Une grossesse multiple est une aventure unique, mais elle peut susciter des inquiétudes. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète des risques associés aux grossesses mono-embryonnaires (gémellaires) et du suivi médical nécessaire pour assurer la santé de la mère et des bébés.
Qu'est-ce qu'une Grossesse Mono-Embryonnaire ?
On parle de grossesse multiple dès lors qu’il y a au moins deux fœtus qui se développent dans l’utérus. La grossesse avec deux embryons peut également être appelée grossesse gémellaire. En France métropolitaine, on compte 1.61 % des naissances gémellaires.
Il existe deux types principaux de grossesses gémellaires :
Grossesse dizygote (pluriovulaire): Elle fait suite à la fécondation de deux (ou plusieurs) ovules par des spermatozoïdes différents. Ces jumeaux sont génétiquement différents, ils ne se ressemblent pas et peuvent être de même sexe ou de sexe différent. Chaque embryon se trouve dans sa propre poche amniotique avec son placenta.
Grossesse monozygote (mono-ovulaire): Elle résulte de la fécondation par un spermatozoïde d’un unique ovule qui se divise ensuite. Les enfants ont donc le même sexe.
Lire aussi: Précautions pour un bain chaud enceinte
Grossesse Monozygote : Différents Scénarios
Pour les jumeaux monozygotes, il y a 3 cas de figure possibles, qui dépendent du moment où l’œuf se divise en deux (la date de clivage) :
Grossesse bi-choriale bi-amniotique: si le clivage se produit avant 3 jours > environ 30% des grossesses monozygotes. Si la scission de l’œuf est très précoce, il y aura deux placentas (grossesse bi-choriale) et deux poches des eaux (grossesse bi-amniotique).
Grossesse monochoriale bi-amniotique: si le clivage se produit entre 3 et 7 jours > c’est le cas le plus fréquent, environ 70% des grosszygotes. Si la scission se fait un peu plus tard, il y aura un seul placenta (grossesse mono-choriale) mais deux poches des eaux.
Grossesse monochoriale mono-amniotique: si le clivage a lieu après 13 jours > c’est le cas le plus rare, environ 1% des grossesses monozygotes. Et si la scission se fait encore plus tard, il y aura un seul placenta et une seule poche des eaux pour les deux embryons (grossesse mono-choriale mono-amniotique).
C’est au début de la grossesse que le type de grossesse multiple est posé par l’échographiste. Le seul moyen de diagnostiquer une grossesse gémellaire est l’échographie. Le plus souvent, la femme l’apprend donc au cours de la première échographie, à 12-13 semaines d’aménorrhée. L’échographie permet de préciser si les embryons partagent le même placenta ou si chacun a le sien. S’il y a deux placentas et deux poches des eaux, l’échographie ne permet pas de déterminer s’il s’agit de jumeaux monozygotes ou dizygotes.
Lire aussi: Causes et conseils : 1er mois de grossesse
Risques Associés aux Grossesses Mono-Embryonnaires
Même s’il s’agit d’un événement physiologique, une grossesse multiple nécessite une surveillance rapprochée. Certains risques sont en effet majorés par rapport à une grossesse avec un seul fœtus. Les grossesses multiples sont des grossesses particulières, qui présentent des risques obstétricaux et fœtaux plus élevés et qui demandent un suivi adapté.
Risque d'Accouchement Prématuré
Le risque principal est l'accouchement prématuré. Les femmes enceintes de jumeaux accouchent en moyenne un mois plus tôt. C'est pour cette raison que l'on considère que l'accouchement a lieu "avant terme", s'il se produit avant 35 semaines d'aménorrhée, contre 37 pour un enfant unique. Plus de 60% des jumeaux naissent ainsi! La distension de l’utérus étant très importante et sa croissance très rapide, cela engendre mécaniquement des contractions fréquentes. Petit à petit, celles-ci peuvent entraîner une modification du col de l’utérus, provoquant d’abord son effacement, puis son ouverture. Il y a alors un risque d’accouchement prématuré.
Si cela ne suffit pas à stabiliser la situation, la maman est hospitalisée: pendant 48 heures, elle reçoit par perfusion un médicament qui stoppe les contractions, ainsi que deux injections intramusculaires d’un corticoïde destiné à accélérer la maturation des poumons des bébés. Si les bébés ne sont pas nés spontanément à 8 mois et demi (39 semaine d’aménorrhée), l’accouchement sera déclenché car leurs placentas pourraient ne plus parvenir à les nourrir.
Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU)
Le retard de croissance intra-utérin ou hypotrophie : les jumeaux ont souvent mais pas systématiquement un poids inférieur à celui d'un enfant unique au même terme. On parle de retard de croissance quand le poids est inférieur au poids normal pour le terme. Pour les bébés, les risques principaux sont le retard de croissance et la prématurité. Le poids de naissance des jumeaux est en général plus faible que celui des autres bébés, en moyenne 2,5 kg. L’organisme de la maman a en effet plus de mal à nourrir deux bébés plutôt qu’un seul, surtout en fin de grossesse quand leurs besoins deviennent plus importants. Souvent, l’un des bébés est plus petit que l’autre car son placenta est moins développé que celui de son jumeau. Si l’un des bébés présente un arrêt total de sa croissance, avec un retard de croissance sévère, la question se pose de faire naître les jumeaux de manière anticipée. Le bébé qui s’est mal développé pourra ainsi reprendre sa croissance en couveuse, en étant bien nourri.
Grossesses Monochoriales : Risques Spécifiques
Lorsqu'une grossesse est monochoriale, les jumeaux partagent le même placenta. Les grossesses monochoriales représentent des risques accrus car les fœtus ne disposent que d’un seul placenta. On distingue ainsi 4 risques rares et spécifiques survenant dans 15% des grossesses monochoriales, les plus répandus étant le STT et le RCIU sélectif :
Lire aussi: Taille du Fœtus à 18 Semaines
Syndrome du Transfuseur-Transfusé (STT): Le Syndrome du Transfuseur Transfusé (STT) est une complication qui se caractérise par un transfert de fluides déséquilibré d’un fœtus vers l’autre. Ce transfert entraîne une restriction des apports sur un fœtus appelé « donneur » et une surcharge des apports sur l’autre fœtus appelé « receveur ». Lorsque les bébés partagent le même placenta, il arrive qu’un syndrome transfuseur-transfusé se mette en place. Des échanges sanguins ont lieu d’un jumeau vers l’autre, l’un donnant son sang (le transfuseur) à l’autre (le transfusé). Le transfuseur peut alors manquer de sang, souffrir d’une anémie et présenter un retard de croissance. Le transfusé peut se retrouver avec trop de sang à faire circuler, ce qui peut entraîner une insuffisance cardiaque. On peut remédier à ce syndrome en coupant les voies de circulation sanguine entre les jumeaux par coagulation des vaisseaux, grâce à un laser.
Retard de Croissance In Utéro Sélectif Sévère (RCIUs): Le Retard de Croissance In Utéro Sélectif Sévère (RCIUs) est une complication qui se caractérise par une répartition inégale des deux territoires placentaires. Le fœtus relié au territoire le plus petit est alors en restriction de croissance par rapport à son co-jumeau.
Séquence Anémie et Polyglobulie (TAPS): La Séquence Anémie et Polyglobulie (TAPS) : il existe un transfert unidirectionnel de sang à travers quelques petites anastomoses dans le placenta entre les deux fœtus. Ce transfert entraine une diminution du volume sanguin d’un fœtus (appelé « donneur ») qui devient anémique et une augmentation du volume sanguin de l’autre fœtus (appelé « receveur ») qui devient polyglobulique.
Séquence de Masse Acarde (TRAP): La Séquence de Masse Acarde (TRAP) est une complication rare des grossesses multiples monochoriales qui se caractérise par le développement d’un fœtus normal appelé « pompe »et d’une masse dite « acarde » qui sont reliés entre eux dans le placenta.
Les grossesses monochoriales représentent : 0 à 1 % à 0 à 2 % Les complications des grossesses monochoriales ont été reconnues comme étant des « maladies rares » au sens donné par la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soin) : maladie est dite « rare » lorsqu’elle touche moins de 1 personne sur 2 000.
Autres Complications Possibles
Hypertension artérielle: L’hypertension artérielle liée à la grossesse n’est pas spécifique d’une grossesse gémellaire. Elle est provoquée par une déficience du placenta. Si celui-ci se développe mal en tout début de grossesse, il n’est pas en mesure de fournir au fœtus des apports suffisants en oxygène. Si ces deux symptômes apparaissent pendant la grossesse (hypertension artérielle et protéines dans les urines) la mère est hospitalisée et surveillée de près car des complications graves peuvent survenir pour elle et pour les bébés.
Difficultés pour la mère: La grossesse est également plus éprouvante. La femme est plus rapidement gênée par le volume de son ventre, ce qui peut occasionner un reflux gastro-œsophagien, un essoufflement (le diaphragme est comprimé), des difficultés pour dormir, un retour veineux moins efficace (jambes lourdes, œdèmes).
Suivi Médical Renforcé
Le risque d’accouchement prématuré est plus élevé pour une grossesse multiple. C’est pourquoi la prise en charge de ce type de grossesse est plus précoce et la surveillance plus accrue et régulière. Grâce à cela, les risques de complications sont considérablement réduits, et une grossesse multiple peut tout à fait se dérouler sans encombre. Le gynécologue ou la sage-femme qui vous suit va donc vous proposer des examens plus fréquents - échographie, prise de sang, etc. Pour une grossesse gémellaire, on ne se contente pas de trois échographies, mais on en réalise une chaque mois pour surveiller la croissance des bébés. S’il s’agit d’une grossesse mono-choriale (globalement plus à risque qu’une grossesse bi-choriale), le rythme des échographies est encore plus rapproché: tous les quinze jours. Pour une grossesse gémellaire, on ne réalise pas le dosage des marqueurs sériques pour le dépistage de la trisomie 21: il manquerait de précision.
Déroulement de l'Accouchement
La naissance du premier bébé ressemble à un accouchement classique: la maman pousse et le bébé sort. Pour le deuxième bébé en revanche, il est fréquent que l’obstétricien(ne) soit amené(e) à effectuer des manœuvres afin "d’aller le chercher" s’il peine à descendre dans le bassin. Une césarienne peut aussi être préférée si le premier bébé est beaucoup plus petit que le deuxième: le premier sortant "tout seul" du fait de son petit gabarit, il n’ouvrira pas la voie.
Conseils et Recommandations
Repos et Délégation: Dans la mesure du possible, reposez-vous un maximum et faites appel à votre entourage pour gérer des tâches qui vous fatiguent, notamment vers la fin de la grossesse (courses, ménage, gestion d’un autre enfant, etc.). N’hésitez pas à déléguer ce que vous pouvez et à vous accorder des moments de repos, et ce, sans culpabiliser !
Bien-être Personnel: Prenez du temps pour vous, en prévoyant des activités qui vous font du bien, telles que la marche, la lecture ou encore un bon bain chaud.
Communication: Parlez de vos craintes à vos proches, aux professionnels de santé ou à des personnes qui ont déjà vécu cette expérience d’une grossesse multiple. Il est normal qu’une grossesse multiple éveille plus de questions et de peurs, mais essayez de ne pas garder ces angoisses pour vous.
Soins du Corps: Pensez à la crème anti-vergeture dès le début de votre grossesse. Massez-vous le ventre tous les jours, délicatement.
Préparation: Organisez l’après-accouchement au fur et à mesure, notamment en vous équipant en matériel de puériculture.
Ressources Utiles: Découvrez la fédération Jumeaux et Plus, reconnue d’utilité publique, pour bénéficier de conseils d’experts et de retours d’expérience sur les grossesses multiples.
Congé Maternité
La congé maternité est allongé pour une grossesse multiple. Il comprend 34 semaines pour des jumeaux - 12 semaines avant la naissance puis 22 semaines après l’accouchement - et 56 semaines pour des triplés ou plus, réparties en 24 semaines de congé prénatal et 22 semaines de congé postnatal.
Grossesse Intra-Utérine
C’est un terme généralement employé par le corps médical en tout début de grossesse. Il s’oppose à celui de grossesse extra-utérine. C’est un terme qu’il est bon de connaître, sans quoi il peut surprendre ou inquiéter inutilement au détour d’un compte rendu échographique ou d’un rendez-vous médical. Dans le jargon gynécologique et obstétrical, on appelle grossesse intra-utérine une grossesse qui est située dans l’utérus. Il s’agit donc d’une grossesse « normale », du moins en termes de localisation. Le sac gestationnel, aussi appelé sac embryonnaire ou ovulaire, contenant l’embryon est visible dans l’utérus dès 3 à 4 semaines d’aménorrhées, soit 3 à 4 semaines après le début des dernières règles. « La grossesse intra-utérine, c’est ce qu’on cherche », nous explique le Dr Ohayon, gynécologue-obstétricien à Paris. « La petite subtilité, c’est qu’une grossesse peut être intra-utérine sans pour autant être viable : elle peut être dans l’utérus, mais par exemple dans l’isthme utérin (rétrécissement de la partie inférieure de l’utérus, entre le corps utérin et le col, ou sur une cicatrice de césarienne… », détaille le Dr Ohayon. « Ce sont des endroits piège, puisque localisés dans l’utérus, mais pas dans le corps utérin, donc pas propices au bon déroulement d’une grossesse. Retenons donc que le terme de grossesse intra-utérine, lorsque localisée dans le corps utérin, est rassurant, même si, on va le voir, il ne présume en rien de la bonne évolution de la grossesse. Un test de grossesse urinaire positif, démontrant la présence de l’hormone de grossesse bêta-HCG, ou même une prise de sang donnant le taux d’HCG, n’indique pas si la grossesse est intra-utérine. Cela indique simplement qu’une grossesse est en cours, puisque l’hormone de grossesse (hors exceptions) est produite d’abord par l’embryon, puis par le placenta. C’est lors de l’échographie de datation ou même lors de l’échographie obligatoire du premier trimestre (en l’absence de symptômes inquiétants) que le lieu d’implantation de la grossesse est découvert. Le gynécologue obstétricien ou la sage-femme s’assure alors que la grossesse est bien intra-utérine, autrement dit que le sac gestationnel (et l’embryon, selon l’avancée de la grossesse) est bien dans l’utérus. L’autre information majeure à chercher pour s’assurer que la grossesse est bien évolutive est l’activité cardiaque de l’embryon, laquelle est enregistrable autour de 6 semaines d’aménorrhée, soit 4 semaines de grossesse.
Grossesse Extra-Utérine (GEU)
On parle de grossesse extra-utérine lorsque, comme son nom le laisse entendre, la grossesse n’est pas localisée dans l’utérus. Les termes de grossesse ectopique ou hétérotopique en sont des synonymes : ils désignent également une grossesse dans un endroit inadéquat, hors de la cavité utérine. En clair, un ovule fécondé (futur embryon) s’est implanté à un endroit où il n’aurait pas dû s’implanter : dans une trompe de Fallope (reliant utérus et ovaire, on parle alors de grossesse tubaire), dans un ovaire, ou même dans la cavité abdominale. L’embryon ne pourra pas s’y développer correctement, la grossesse n’évoluera pas favorablement. Des dosages de l’hormone HCG à plusieurs jours d’intervalle permettent en partie de juger de l’évolution de la grossesse, le taux étant censé au moins doubler tous les 48 heures en début de grossesse (jusqu’à la 10e semaine d’aménorrhée). Il est difficile de dire précisément à partir de quand une grossesse extra-utérine, localisée en dehors de la cavité utérine, occasionne des douleurs pelviennes. Parfois, la GEU est même asymptomatique pendant des jours sinon des semaines. Parfois encore, la grossesse extra-utérine occasionne des saignements, mais pas de douleurs vives. On retiendra que la GEU occasionne souvent des douleurs unilatérales, autrement dit d’un seul côté, mais que leur présence n’est pas systématique. Non diagnostiquée et non prise en charge rapidement, une grossesse extra-utérine localisée dans une trompe de Fallope (trompe utérine) peut provoquer sa rupture, et des hémorragies intra-abdominales, qui mettent en danger la vie de la personne touchée. C’est pourquoi une prise en charge en urgence est nécessaire.
Témoignage
J’ai 44 ans, je suis mariée et la maman de Alix et Victoire, mes jumelles de 4 ans, nées suite à une grossesse mono mono. Quel a été votre parcours vers la parentalité ? Long et complexe… j’ai été diagnostiquée d’une endométriose de stade 4 en 2009, opérée en 2010. J’ai démarré un parcours de PMA en 2011, puis j’ai divorcé. Je me suis remise en couple, j’ai été réopérée en 2017 d’atteintes digestives cette fois-ci, et nous avons tout de suite remis en route la PMA. Après d’interminables traitements et quelques fausses couches, je suis finalement tombée enceinte en 2020 après 4 FIV et grâce à mon tout dernier embryon. Le bon ! Car j’ai découvert rapidement que je n’attendais pas 1 mais 2 bébés ! Sacrée nouvelle, surtout quand on m’a expliqué les spécificités de cette grossesse monochoriale monoamiotique, à très haut risque, et le faible taux de chance que nous avions de tenir nos bébés un jour dans les bras. J’ai été prise en charge à Necker assez rapidement, et nous avons tenu bon pour un accouchement par césarienne programmée à 33 SA + 6 jours à Colombes (Louis Mourier). S’en sont suivies de longues semaines en néonatologie pour nos guerrières, avant leur arrivée chez nous à la date qui aurait dû être leur terme. Je mesure chaque jour la chance incroyable que nous avons eu, cependant c’est un parcours de grossesse que je ne souhaite à personne, tant l’angoisse et la mort sont deux données omniprésentes chaque jour. Malgré une incroyable prise en charge et un suivi très rapproché, je me suis sentie souvent très seule et incomprise, si inquiète. Suite à leur naissance, j’étais épuisée. J’ai tenu grâce à mon conjoint, ma famille, les aides à domicile et mon travail. Mais nous avons déménagé de région quand elles n’avaient que 10 mois, et je me suis retrouvée de nouveau très seule. Quelques temps après je me suis pris une énorme claque : grosse dépression du post partum « tardive ». J’ai eu besoin de temps pour me remettre physiquement et psychologiquement de mon parcours, et aussi pour accepter que mes filles étaient bien là, en vie, et en pleine santé près de moi.
Le conseil qui vous a été le plus utile ? Accepter toute l’aide qu’on me proposerait quand les jumelles seraient nées. Et ne pas hésiter à faire appel à des aides à domicile telles que les TISF, aide-ménagère, nounou de nuit. C’est ce que nous avons fait, surtout que mon conjoint n’a pas eu d’autre choix que de reprendre son travail tout de suite après les jours de naissance (vive les conventions collectives !). Je me sentais surmenée seule tous les jours, incapable, et cela m’a grandement aidé. Sans compter sur le soutien de mes parents et mes proches au cours des premiers mois où nous vivions près d’eux.
Votre jolie anecdocte avec le corps médical ? J’ai rencontré le Dr Colmant à Necker à 3 mois de grossesse. A l’époque on portait des masques tout le temps pour la Covid. Mais je l’entendais arriver dans le couloir avant de la voir car ses bottes claquaient sur le sol, on sentait sa détermination. Et quand elle entrait dans la pièce d’examen, je la voyais comme Wonder Woman avec sa cape ! Si un interne semblait perdu devant l’écho et luttait à distinguer nos deux filles, elle non. Elle savait exactement quoi regarder, quoi dire, comment placer la sonde. Je lui ai accordé une confiance aveugle. Et même si elle n’a pas pu m’accoucher car j’ai dû être prise en charge dans un autre hôpital, elle a fait partie de cette équipe incroyable qui nous a aidé à avoir nos filles, ce qui restera gravé dans mon cœur. Quand Necker m’a contacté pour faire partie d’un programme d’ETP sur le sujet des grossesses monochoriales avec elle, cela été très fort en émotions pour moi. Depuis, nous travaillons main dans la main, et elle fait partie du comité scientifique de notre association. Je ne pouvais pas espérer plus belle histoire de vie et de rencontre, et plus belle continuité.
Ce que vous auriez aimé savoir et qu'on ne vous avait pas dit ? Pas mal de choses ! Mais mon gros sujet reste celui de la prise en charge post césarienne. On n’explique pas assez aux femmes comment se remettre d’une telle intervention. Il existe des sous-vêtements dédiés, des prises en charge par LPG ou Indiba pour les cicatrices, des soins spécifiques pour remettre son corps sur pieds en douceur (encore plus après une grossesse multiple). On m’a simplement dit que dans mon cas, je n’avais pas besoin de rééducation du périnée … j’ai dû insister et j’ai bien fait.
Votre produit fétiche, pour vous ou bébé ? Pour moi cela a été l’huile sensorielle anti-vergetures de chez Daylily : un moment pour moi pendant, pour me réapproprier mon corps ensuite, et quelques minutes d’évasion bien utiles en plein boucan intérieur. Pour les jumelles, les maxi langes !
tags: #grossesse #mono #embryonnaire #risques #et #suivi