L'attente de jumeaux est une expérience unique, souvent empreinte d'une joie immense, mais aussi d'une appréhension légitime. L'accouchement de jumeaux suscite de nombreuses questions chez les futurs parents, notamment en ce qui concerne le déroulement de l'accouchement, la nécessité d'une césarienne et les particularités liées à la rupture de la poche des eaux. Cet article vise à éclairer ces aspects, en s'appuyant sur les informations disponibles et les pratiques médicales actuelles.
Grossesse Gémellaire : Une Aventure Unique
Quand une femme attend des jumeaux, on parle de grossesse gémellaire. Chaque année, plus de 1,6 million de paires de jumeaux naissent dans le monde. En France, le taux de naissances gémellaires a considérablement augmenté ces dernières années. Cette augmentation soulève des interrogations légitimes chez les futurs parents.
Une grossesse gémellaire est plus courte qu'une grossesse unique. De plus, au 6ème mois, l’utérus a la même taille que celui d’une femme à terme qui va accoucher d’un seul bébé ! Les contractions utérines peuvent donc survenir plus tôt et entrainer la naissance prématurée des jumeaux. Dans certaines situations, c’est l’équipe médicale qui peut décider de faire naitre les bébés prématurément, par exemple si l’un des jumeaux ne grossit plus.
Jumeaux monozygotes ou dizygotes : comprendre les différences
Les jumeaux peuvent être issus de deux processus distincts. Dans le cas de jumeaux dizygotes, deux ovules sont fécondés simultanément par deux spermatozoïdes. Chaque embryon possède alors son propre placenta, sa propre poche des eaux et son propre patrimoine génétique. À l'inverse, les jumeaux monozygotes, ou "vrais jumeaux", résultent de la division d'un seul ovule fécondé par un spermatozoïde. Ces jumeaux partagent le même patrimoine génétique.
La division de l'œuf fécondé peut survenir à différents moments, influençant la configuration placentaire et amniotique. Une division précoce peut entraîner une grossesse bi-choriale (deux placentas) et bi-amniotique (deux poches des eaux). Si la division est plus tardive, les jumeaux peuvent partager un seul placenta (grossesse mono-choriale) tout en ayant chacun leur propre poche des eaux. Dans les cas les plus rares, la division survient encore plus tardivement, résultant en une grossesse mono-choriale mono-amniotique, où les deux embryons partagent à la fois le placenta et la poche des eaux.
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Le diagnostic de la grossesse gémellaire
Le seul moyen de diagnostiquer une grossesse gémellaire est l’échographie. Le plus souvent, la femme l’apprend donc au cours de la première échographie, à 12-13 semaines d’aménorrhée. L’échographie permet de préciser si les embryons partagent le même placenta ou si chacun a le sien. S’il y a deux placentas et deux poches des eaux, l’échographie ne permet pas de déterminer s’il s’agit de jumeaux monozygotes ou dizygotes. Avoir de fortes nausées ou une fatigue importante en début de grossesse peut accompagner une grossesse gémellaire… mais pas forcément.
Terme et Déclenchement de l'Accouchement
Le terme d'une grossesse gémellaire varie selon sa nature. Pour les grossesses bichoriales biamniotiques (deux placentas et deux poches des eaux), il est fréquent de programmer l’accouchement entre 37 et 39 semaines d’aménorrhées. Pour les grossesses monochoriales biamniotiques (un seul placenta et deux poches des eaux), l’accouchement est envisagé à partir de 36 SA. Enfin, pour les grossesses monochoriales monoamniotiques (un placenta, une poche des eaux), la naissance est souvent programmée vers 34 SA.
S'il s'agit d'une grossesse monochoriale (les jumeaux partagent un seul placenta), l'accouchement survient entre 34 et 37 semaines d'aménorrhée. Lorsque ce n'est pas le cas, un déclenchement est préconisé à 36 ou 37 semaines d'aménorrhée compte tenu du risque de syndrome transfuseur-transfusé : les deux cordons ombilicaux étant reliés au même placenta, il arrive qu'un déséquilibré se crée au niveau des échanges sanguins, entraînant un risque de mort fœtale in utero.
Enfin, si vous n’avez pas accouché au-delà d’un certain terme, l’équipe médicale décidera certainement de déclencher l’accouchement pour limiter le risque de complications néonatales. Pour autant, ne vous inquiétez pas, ces termes ne feront pas de vos bébés de grands prématurés.
Surveillance rapprochée et risques spécifiques
Même s’il s’agit d’un événement physiologique, une grossesse multiple nécessite une surveillance rapprochée. Certains risques sont en effet majorés par rapport à une grossesse avec un seul fœtus. Pour les bébés, les risques principaux sont le retard de croissance et la prématurité. La grossesse est également plus éprouvante. La femme est plus rapidement gênée par le volume de son ventre, ce qui peut occasionner un reflux gastro-œsophagien, un essoufflement (le diaphragme est comprimé), des difficultés pour dormir, un retour veineux moins efficace (jambes lourdes, œdèmes).
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Pour une grossesse gémellaire, on ne se contente pas de trois échographies, mais on en réalise une chaque mois pour surveiller la croissance des bébés.S’il s’agit d’une grossesse mono-choriale (globalement plus à risque qu’une grossesse bi-choriale), le rythme des échographies est encore plus rapproché: tous les quinze jours. Pour une grossesse gémellaire, on ne réalise pas le dosage des marqueurs sériques pour le dépistage de la trisomie 21: il manquerait de précision.
Le poids de naissance des jumeaux est en général plus faible que celui des autres bébés, en moyenne 2,5 kg. L’organisme de la maman a en effet plus de mal à nourrir deux bébés plutôt qu’un seul, surtout en fin de grossesse quand leurs besoins deviennent plus importants. Souvent, l’un des bébés est plus petit que l’autre car son placenta est moins développé que celui de son jumeau. Lorsque les bébés partagent le même placenta, il arrive qu’un syndrome transfuseur-transfusé se mette en place. Des échanges sanguins ont lieu d’un jumeau vers l’autre, l’un donnant son sang (le transfuseur) à l’autre (le transfusé). Le transfuseur peut alors manquer de sang, souffrir d’une anémie et présenter un retard de croissance. Le transfusé peut se retrouver avec trop de sang à faire circuler, ce qui peut entraîner une insuffisance cardiaque. On peut remédier à ce syndrome en coupant les voies de circulation sanguine entre les jumeaux par coagulation des vaisseaux, grâce à un laser. Si l’un des bébés présente un arrêt total de sa croissance, avec un retard de croissance sévère, la question se pose de faire naître les jumeaux de manière anticipée. Le bébé qui s’est mal développé pourra ainsi reprendre sa croissance en couveuse, en étant bien nourri.
De toute façon, et même si tout se passe bien, la grossesse ne durera pas neuf mois. La distension de l’utérus étant très importante et sa croissance très rapide, cela engendre mécaniquement des contractions fréquentes. Petit à petit, celles-ci peuvent entraîner une modification du col de l’utérus, provoquant d’abord son effacement, puis son ouverture. Il y a alors un risque d’accouchement prématuré. Si cela ne suffit pas à stabiliser la situation, la maman est hospitalisée: pendant 48 heures, elle reçoit par perfusion un médicament qui stoppe les contractions. Ainsi que deux injections intramusculaires d’un corticoïde destiné à accélérer la maturation des poumons des bébés. Si les bébés ne sont pas nés spontanément à 8 mois et demi (39 semaine d’aménorrhée), l’accouchement sera déclenchécar leurs placentas pourraient ne plus parvenir à les nourrir.
L’hypertension artérielle liée à la grossesse n’est pas spécifique d’une grossesse gémellaire. Elle est provoquée par une déficience du placenta. Si celui-ci se développe mal en tout début de grossesse, il n’est pas en mesure de fournir au fœtus des apports suffisants en oxygène. Si ces deux symptômes apparaissent pendant la grossesse (hypertension artérielle et protéines dans les urines) la mère est hospitalisée et surveillée de près car des complications graves peuvent survenir pour elle et pour les bébés.
Accouchement par Voie Basse ou Césarienne : Le Choix
Tout d’abord, ne vous inquiétez pas : être enceinte de jumeaux ne rime pas forcément avec césarienne, même si ce mode d’accouchement reste plus fréquent. Le choix de la voie d’accouchement sera donc discuté en amont avec votre gynécologue. Votre gynécologue prendra le temps de bien vous expliquer, tout au long de la grossesse, ces deux modes d’accouchement et décidera avec vous de celui qui est le plus adapté à votre situation.
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Un accouchement de jumeaux par voie basse est parfaitement envisageable si le bassin de la maman le permet. Sa faisabilité dépend essentiellement de la position et de la taille des bébés, en particulier celle du premier à sortir. C'est plus facile si le premier se présente en tête, mais pas strictement contre-indiqué s'il est en siège. La césarienne, qu'elle soit programmée ou en urgence, n'est pas systématique pour les accouchements de jumeaux. La mise au monde de jumeaux en tant que telle ne comporte pas nécessairement plus de risques qu'un accouchement unique.
Le bébé est dans son liquide amniotique, sans avoir ressenti aucune contraction ou stimulation, et il passe de son état fœtal à l’état néonatal, à l’air et à la lumière. Ce changement peut s’avérer violent pour un nouveau-né. Le travail est aussi une manière de se préparer à la naissance. Comme le souligne le praticien, l’accouchement de jumeaux n’est pas obligatoirement associé à une césarienne.
Pendant longtemps, les césariennes ont été plus recommandées que les accouchements par voie basse pour les grossesses gémellaires. Selon de nombreuses études anglo-saxonnes prospectives, la naissance par voie naturelle présentait plus de risques pour le deuxième bébé. En 2017, une étude de l’Inserm a cependant inversé la tendance. « Les chercheurs ont observé que la césarienne ne se justifiait pas obligatoirement. Pour une naissance par voie basse, plusieurs facteurs sont pris en compte tels que la taille des fœtus par rapport à la maman, la position du premier bébé, la quantité de liquide amniotique et la maturité du placenta.
La péridurale : un allié précieux
Vous devez savoir que la péridurale est fortement recommandée lors d’un accouchement de jumeaux. Il est tout à fait concevable d'accoucher de jumeaux sans péridurale. Toutefois, l'anesthésie est vivement recommandée car il est difficile de prévoir la manière dont le deuxième jumeau va se présenter. La péridurale est recommandée, en raison du risque plus élevé de césarienne et de « manœuvres » obstétricales.
Même si les parents refusent la péridurale, l’équipe médicale préconise cette technique d’anesthésie pour une naissance multiple. En cause ? Le deuxième jumeau peut être plus difficile que le premier à extraire.
Déroulement de l'accouchement par voie basse
La naissance du premier bébé ressemble à un accouchement classique: la maman pousse et le bébé sort. Pour le deuxième bébé en revanche, il est fréquent que l’obstétricien(ne) soit amené(e) à effectuer des manœuvres afin "d’aller le chercher" s’il peine à descendre dans le bassin. Une césarienne peut aussi être préférée si le premier bébé est beaucoup plus petit que le deuxième: le premier sortant "tout seul" du fait de son petit gabarit, il n’ouvrira pas la voie.
L’accouchement du premier jumeau, J1, reste identique à celui d’une grossesse unique, même en cas d’accouchement par le siège. Après sa naissance, le cordon ombilical est clampé et coupé et le médecin vérifie la présentation du deuxième jumeau par un toucher vaginal et par une échographie. Le délai entre la naissance du premier et du deuxième jumeau doit être court (de l’ordre de quelques minutes) pour éviter au maximum la survenue de complications comme un décollement du placenta. C’est pourquoi, il est fréquent que le médecin intervienne et réalise des manœuvres obstétricales pour faire naitre le deuxième jumeau. C’est le cas par exemple lorsque celui-ci est en siège : l’obstétricien réalise une manœuvre appelée grande extraction qui consiste à aller chercher le pied du fœtus pour le faire naitre. Vient ensuite le temps de la délivrance, qui correspond à la sortie du ou des placenta(s). Ce moment est particulièrement surveillé par l’équipe médicale car le risque d’hémorragie est plus important lors d’une grossesse gémellaire. Si le placenta tarde à se décoller, l’obstétricien peut être amené à aller le chercher manuellement. Soyez rassurée, ces gestes ne sont pas douloureux dans la mesure où vous bénéficiez d’une bonne anesthésie. Et puis il y a fort à parier que vous serez tellement occupée à faire connaissance avec vos bébés que vous n’y prêterez même pas attention.
Dans la majorité des cas, l’équipe médicale attend une à deux minutes, afin de déterminer si le deuxième bébé à la tête en bas et s’il s’engage de lui-même dans le bassin après la rupture de la poche des eaux. « Il s’agit alors d’une naissance normale, mais si le nourrisson est en position transverse ou en siège, on procède à une version grande extraction, c’est-à-dire qu’on effectue un geste intra-utérin avec la main pour attraper ses pieds et le sortir en le tractant. La fin de l’accouchement se déroule comme en siège. Plusieurs risques peuvent survenir si l’équipe médicale attend trop longtemps entre la naissance de chaque jumeau. Il existe également un risque de rétraction utérine et de fermeture du col de l’utérus. « Avec la dilatation complète, le premier bébé sort, mais l’utérus réagit comme s’il devait se refermer alors que le deuxième enfant n’est pas encore arrivé », décrit le praticien.
La césarienne : une option fréquente
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à faire naitre le ou les fœtus après incision de l’abdomen et de l’utérus. Ce mode d’accouchement reste très fréquent pour les jumeaux (58,2% versus 20,1 % pour les enfants uniques).
Dans ce cas, vous serez généralement admise à l’hôpital la veille de l’intervention ou le matin même. Une équipe complète vous attendra au bloc opératoire, identique à celle présente lors de l’accouchement par voie basse. L’anesthésiste pratiquera une anesthésie locorégionale, le plus souvent une rachianesthésie, de façon à ce que vous n’ayez pas de douleurs pendant l’intervention et que vous puissiez pleinement accueillir vos jumeaux. Une perfusion, une sonde urinaire et un scope vous seront également posés afin d’assurer votre suivi. Une fois tout installé (ce qui est d’ailleurs souvent le plus long !), l’obstétricien procèdera à l’intervention.
En cas de césarienne programmée, sachez que la présence du deuxième parent est le plus souvent possible. Dans certains cas, il arrive que la césarienne soit réalisée en urgence, pendant ou avant le travail : en cas d’anomalies du rythme cardiaque d’un des fœtus, de saignements anormaux ou d’échec de manœuvres sur le deuxième jumeau lors de l’accouchement par exemple. Selon le degré d’urgence, une anesthésie générale peut alors être réalisée pour faire naitre rapidement les jumeaux. Dans ce cas, malheureusement, le papa ne peut généralement pas assister à la césarienne.
L'équipe médicale : un soutien indispensable
Lors d’un accouchement de jumeaux, l’équipe médicale est au complet. En maternité, elle est composée de deux sages-femmes, qui prennent chacune en charge un bébé, d’un gynécologue-obstétricien, d’un pédiatre et d’un anesthésiste. Le bloc césarienne est préparé pour prendre en charge la femme enceinte en cas de complication.
Lors de votre accouchement, l’équipe sur place sera beaucoup plus nombreuse que lors d’un accouchement unique : obstétricien, interne, anesthésiste, infirmier anesthésiste, 2 sage-femmes, 2 pédiatres, une aide-soignante. Oui, cela représente beaucoup de monde et chaque intervenant a un rôle précis à jouer. Mais cela dans le but d’assurer votre sécurité ainsi que celle de vos bébés. C’est donc une chance d’avoir tous ces soignants à vos côtés. Et rassurez-vous, tout ce monde n’est présent que pendant l’accouchement ! Même s’il est vrai qu’un accouchement intimiste reste plus difficile à réaliser que lors d’une grossesse unique, certaines adaptations peuvent être envisageables (mobilité pendant le travail, lumière tamisée, musique douce). N’hésitez pas à exprimer vos souhaits à l’équipe médicale qui vous suit.
La Rupture de la Poche des Eaux et la Perte du Bouchon Muqueux
La rupture de la poche des eaux : elle se caractérise par la perte d'un liquide clair, abondant et chaud. Ce phénomène marque le début du processus d'accouchement et nécessite de se rendre aux urgences de la maternité.
La perte du bouchon muqueux : véritable barrière contre les microbes, le bouchon muqueux protège le fœtus des infections pendant la grossesse. Composé de sécrétions blanches, épaisses et glaireuses, le bouchon muqueux peut être expulsé quelques jours ou quelques heures avant l'accouchement. Toutefois, la perte du bouchon muqueux n'est pas forcément prédictive d'un accouchement.
Préparation et communication
N’hésitez pas pendant la grossesse à mettre par écrit ce que vous souhaiteriez pour la naissance de vos bébés, et à partager ce projet de naissance avec l’équipe médicale qui vous suit.
La mise au monde de jumeaux peut parfois inquiéter les futurs parents et soulever de nombreuses interrogations. Vêtements, matériel de puériculture, choix des prénoms, inscriptions à la crèche… L’arrivée de jumeaux demande deux fois plus de préparation qu’une grossesse monofœtale.
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