L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour les femmes, mais il est essentiel de comprendre les risques et les complications potentielles, en particulier dans le contexte d'une grossesse gémellaire. Cet article explore en profondeur les aspects médicaux, psychologiques et juridiques liés à la grossesse gémellaire après une IVG, en mettant l'accent sur la réduction embryonnaire et le fœticide sélectif.
Introduction
Les grossesses multiples, qu'elles soient spontanées ou résultant d'une procréation médicalement assistée (PMA), comportent des risques accrus tant pour la mère que pour les fœtus. Face à ces défis, la réduction embryonnaire peut être envisagée. Cette pratique, encadrée par la loi de bioéthique du 2 août 2021, soulève des questions complexes sur les droits des femmes, les considérations éthiques et les implications psychologiques.
Risques et Complications des Grossesses Multiples
Les grossesses triples, quadruples ou plus sont associées à des complications fréquentes, tant au niveau materno-fœtal que néonatal. Ces complications peuvent inclure :
- Prématurité : Les bébés issus de grossesses multiples ont un risque plus élevé de naître prématurément, ce qui peut entraîner des problèmes de santé à court et à long terme.
- Retard de croissance intra-utérin : Les fœtus peuvent ne pas atteindre leur plein potentiel de croissance en raison de la compétition pour les nutriments et l'espace dans l'utérus.
- Hypertension gestationnelle et prééclampsie : La mère a un risque accru de développer une hypertension artérielle pendant la grossesse, ce qui peut entraîner des complications graves pour elle et les fœtus.
- Diabète gestationnel : Le risque de développer un diabète pendant la grossesse est plus élevé chez les femmes enceintes de plusieurs fœtus.
- Hémorragie post-partum : Après l'accouchement, la mère peut présenter un risque accru de saignement excessif.
Outre les risques médicaux, les grossesses multiples peuvent également entraîner des perturbations au sein de la famille, qui n'est pas forcément préparée psychologiquement, socialement et financièrement à accueillir simultanément plusieurs bébés.
Réduction Embryonnaire : Définition et Procédure
La réduction embryonnaire est une pratique qui consiste à provoquer la mort d’un ou de plusieurs embryons ou fœtus lors d'une grossesse multiple, tout en préservant la gestation des autres. Elle vise notamment à éviter les grossesses multiples lorsque celles-ci présentent un danger pour la santé de la femme enceinte ou le développement des fœtus. Elle peut également permettre de supprimer un embryon atteint d’une grave pathologie tout en laissant se poursuivre la grossesse du ou des autres (on parle alors parfois d’interruption sélective de grossesse - ISG - par opposition à une réduction embryonnaire dans laquelle on ne « choisit » pas l’embryon éliminé, l’objectif poursuivi étant simplement de réduire le nombre de fœtus porté). Elle est enfin susceptible, comme pour n’importe quelle interruption de grossesse, de répondre à la simple demande d’une femme enceinte de ne pas poursuivre une grossesse multiple pour des raisons qui lui sont propres (motifs psycho-sociaux notamment).
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Techniques de Réduction Embryonnaire
L’attitude la plus répandue consiste alors à ramener le nombre d’embryons à deux et le geste s'effectue entre la 8ème et la 14ème semaine d’aménorrhée. La plus fréquente consiste à passer par voie abdominale maternelle (de façon similaire à une amniocentèse), souvent vers 11 semaines d’aménorrhée (SA). Une aiguille est introduite jusqu’au thorax d’un (ou des) embryon(s), via l'abdomen de la mère, puis des produits létaux sont injectés pour d'abord endormir l’embryon, puis pour stopper l’activité cardiaque. Rassurez-vous, les embryons ne souffrent pas, car le cœur cesse de battre en quelques secondes.
Les embryons ne sont pas choisis au hasard mais sur différents critères. Les plus rares, comme l’existence d’une malformation ou la suspicion d’une anomalie chromosomique permettent une première sélection. Votre médecin regarde ensuite attentivement le nombre de placentas et de poches des eaux. La seconde technique, moins utilisée, passe par voie transvaginale et se déroule aux environs des 7ème ou 8ème SA. Une aiguille est alors introduite par le vagin en étant reliée à une sonde échographique endovaginale.
Le ou les embryons qui ont été endormis restent dans l'utérus jusqu'à l'accouchement. Si la réduction a eu lieu rapidement, au début de la grossesse, les tissus seront quasiment résorbés au moment de l'accouchement. Aucune longue hospitalisation n'est requise, puisque la réduction a lieu en hôpital de jour. Vous n’avez pas besoin non plus d’être à jeun, aucune anesthésie n’étant nécessaire. L’aiguille utilisée, quant à elle, est très fine et vous ne devez sentir qu’une toute petite piqûre. Le geste est toujours précédé d’une échographie approfondie qui permet le repérage des embryons. Ensuite, afin d'éviter une infection, un traitement antibiotique est indispensable. L’utérus, quant à lui, est mis au repos grâce à des antispasmodiques. Une fois le geste réalisé, la patiente reste sous surveillance une heure avant de pouvoir rentrer chez elle.
Cadre Légal de la Réduction Embryonnaire
Avant le 2 août 2021, aucune loi n’encadrait la réduction embryonnaire. Désormais, les contours de ce geste médical sont définis par la loi de bioéthique de 2021. Ses motifs sont différents de ceux d’une interruption volontaire de grossesse « classique », même si elle intervient dans les mêmes délais que ceux autorisés par la loi sur l’IVG. Comme avant tout acte médical, le couple reçoit une information détaillée sur cette technique et bénéficie d’un délai de réflexion, avant de donner son consentement écrit.
Depuis août 2021, la réduction embryonnaire ne peut être effectuée qu'au cours du premier trimestre de la grossesse, ce qui n'est pas le cas du fœticide sélectif. Lisa Carayon, Maîtresse de conférences à l'Université Sorbonne Paris Nord, spécialiste des droits de la santé et de la famille, et membre élue du Conseil de laboratoire de l'Iris (Institut de relations internationales et stratégiques), considère que la loi du 2 août 2021 réduit à ce sujet les droits des femmes. Elle explique dans un article, publié sur le site de Dalloz, que, désormais « si le développement des fœtus est mis en danger par la grossesse multiple mais qu’aucun n’est, à proprement parler, atteint d’une pathologie et que la santé de la femme enceinte n’est pas en danger, la réduction ne peut théoriquement avoir lieu après douze semaines […] alors qu'auparavant, une femme enceinte de moins de douze semaines qui ne souhaitait pas avoir de jumeaux pour des raisons sociales pouvait demander une réduction embryonnaire, sans devoir justifier de motifs en lien avec sa santé ou celle des embryons. En effet, s'il n'y a pas de risques de graves problèmes médicaux chez la maman ou les bébés, les grossesses gémellaires ne sont pas concernées par la réduction embryonnaire.
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Le mécanisme envisagé par l’article 28 de la loi examinée soumet la réduction embryonnaire, d’une part, à des conditions médicales particulières et, d’autre part, à une procédure proche de celle de l’interruption médicale de grossesse. Ainsi, avant douze semaines de grossesse, c’est-à-dire dans la période où le recours à l’avortement se pratique, et dans les autres hypothèses, à la seule demande de la femme enceinte, le législateur soumet désormais l’accès à la réduction embryonnaire à des conditions d’ordre médical. Le texte prévoit en effet que celle-ci ne peut être pratiquée que lorsque la poursuite de la grossesse multiple « met en péril la santé de la femme, des embryons ou des fœtus ». Ces notions, dont on peut penser que, comme pour l’IMG, elles seront interprétées largement par les équipes soignantes, notamment au regard de la santé psychique des femmes, sont cependant plus strictes que pour l’IVG, accessible à la simple demande de la femme enceinte, sans qu’elle n’ait à s’en justifier.
La procédure nouvelle soumet en outre la réduction embryonnaire à l’autorisation de deux médecins, après avis consultatif d’une équipe pluridisciplinaire issue d’un CPDPN, comme pour l’interruption de grossesse pratiquée en raison d’une pathologie fœtale. La composition de cette équipe est adaptée à la procédure de réduction embryonnaire puisqu’il est prévu que le groupe puisse requérir « si besoin, l’avis d’un médecin qualifié en psychiatrie ou, à défaut, d’un psychologue ». Par ailleurs, le texte prévoit que les caractéristiques des embryons ne peuvent pas être prises en compte pour la détermination de celui ou ceux qui seront éliminés, en particulier relativement à leur sexe. Au-delà de douze semaines de grossesse, en revanche, il a été précisé à de multiples reprises durant les travaux parlementaires que le Gouvernement et le Parlement comprenaient le nouveau dispositif comme autorisant la réduction embryonnaire dès lors qu’elle serait motivée par un péril pour la santé de la femme ou par un risque de pathologie grave affectant un ou plusieurs fœtus.
Risques et Complications de la Réduction Embryonnaire
La principale complication d’une réduction embryonnaire est la fausse couche spontanée, qu'on estime à environ 4 % des cas avec la technique la plus utilisée. Généralement, la fausse couche survient après une infection au niveau du placenta (une chorioamniotite), quelques temps après le geste. Autres risques de complication, celui de rupture prématurée des membranes à cause de l'aiguille que l'on passe à travers la poche des eaux ce qui peut entraîner des complications sur le fœtus qui est sain et déclencher l'accouchement de manière prématurée. "La fréquence de ces complications varie selon le type de grossesse multiple.
Impact Psychologique de la Réduction Embryonnaire
L’impact psychologique d’un tel geste est important. La réduction est souvent vécue comme une expérience traumatisante par le couple, qui a besoin du soutien de toute l’équipe médicale et de son entourage pour y faire face. Les parents éprouvent des sentiments contradictoires, notamment liés au fait que la réduction survient le plus souvent après un traitement d’infertilité. Le soulagement de ne pas affronter une grossesse à risque cède souvent la place à la culpabilité d’avoir dû se séparer d’embryons non malades. Un encadrement psychologique pour le couple doit être mis en place parce qu'il persiste toujours un sentiment de culpabilité car il ne s'agit pas d'un fœtus qui a une pathologie, juste un problème de nombre. On insiste sur le fait que c'est pour préserver la vie des fœtus restants et avoir plus de chances de mettre au monde des enfants viables et en bonne santé.
Fœticide Sélectif
Le foeticide sélectif, ou interruption médicale de grossesse sélective consiste à arrêter l'évolution d'un fœtus au sein d'une grossesse multiple. "Cette intervention ne peut avoir lieu qu'à deux conditions : si l'un des deux fœtus est atteint d'une maladie incurable ou d'une malformation sévère, d'une anomalie chromosomique grave. On va interrompre la grossesse sur un des deux jumeaux. La réduction embryonnaire s'effectue par une injection intra-thoracique du fœtus de chlorure de potassium en passant par l'abdomen (voie transabdominale), ce qui arrête le cœur du fœtus. La technique concernant le foeticide sélectif va dépendre de la chorionicité, c'est-à-dire de s'il y a un ou deux placentas. "S'il n'y a qu'un seul placenta, on ne peut pas injecter un produit à l'un car cela passerait à l'autre. Lorsqu'il y a deux placentas (grossesse bichoriale), le médecin fait une injection intracardiaque de lidocaïne, le but étant d'arrêter le cœur. Quand il s'agit d'une grossesse monochoriale, le médecin va coaguler le cordon ombilical. C'est surtout dans ce cas de figure que le risque de perte fœtale, c'est-à-dire de perdre la totalité de la grossesse, est le plus important.
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Suites d'une IVG
Il est normal de subir les désagréments suivants pendant les premiers jours ou les premières semaines qui suivent une IVG médicamenteuse, chirurgicale ou instrumentale.
- Saignements, contractions, douleurs abdominales ou lombaires
- Désagréments hormonaux
- Diarrhées ou nausées causées par les antibiotiques (uniquement en cas d’IVG chirurgicale par aspiration ou d’avortement instrumental)
- Tension mammaire et/ou engorgement (lait)
Si vous souffrez d’un ou de plusieurs effets secondaires énumérés ci-dessous, il faut toujours nous en informer ou consulter votre médecin traitant.
- Fièvre (plus de 38,5°C pendant plus d’une journée)
- Saignements abondants et douleurs
- Saignements et douleurs
Saignements et Douleurs
Pendant les jours qui suivent l’intervention, vous pouvez souffrir de maux de dos, de contractions et de saignements, comparables à ceux d’une menstruation normale. Souvent, les saignements les plus importants n’apparaissent que 4 à 7 jours après l’intervention et peuvent durer plus longtemps qu’une menstruation. Les saignements se terminent souvent par un écoulement brunâtre. Ils peuvent également être constitués de caillots. Les saignements peuvent disparaître un certain temps, puis reprendre, cela varie d’une femme à l’autre. Contre la douleur, vous pouvez prendre de l’ibuprofène, ou Aleve, éventuellement en association avec du paracétamol. Ne prenez pas d’aspirine. Lisez toujours attentivement les notices des antalgiques et respectez les quantités prescrites.
Désagréments Hormonaux
Les symptômes de la grossesse disparaissent généralement en l’espace de quelques jours à deux semaines. Les hormones de la grossesse sont présentes dans votre organisme pour un certain temps encore, si bien que les tests de grossesse peuvent rester positifs jusqu’à trois ou quatre semaines après l’avortement.
Tension Mammaire et/ou Engorgement
Si vous étiez enceinte depuis un certain nombre de semaines déjà, vos seins peuvent rester tendus et douloureux pendant quelque temps encore après l’intervention. Vous pouvez même souffrir d’un engorgement ou avoir des écoulements de lait. Le port d’un soutien-gorge serré (sans armatures) permet de réduire ces symptômes. Il ne faut surtout pas masser les seins. Les poches de glace peuvent aussi vous soulager. Vous pouvez éventuellement prendre un antalgique.
Reprise des Menstruations
En général, les menstruations reprennent 4 à 6 semaines après l’intervention. Au début, elles peuvent être moins régulières qu’en temps normal. Sous pilule contraceptive, les règles reviennent généralement dès la fin de la première plaquette. Les premières règles sont souvent très différentes des menstruations habituelles. Elles sont soit beaucoup plus abondantes ou plus longues, soit beaucoup moins importantes et plus courtes.
Examens Médicaux Après une IVG
Après l’IVG les examens médicaux ont pour objectif de vérifier que la grossesse est bien interrompue. En plus de l’examen clinique qui peut être réalisé, si la consultation est en présentiel, le médecin ou la sage-femme pourra vous proposer de réaliser une prise de sang pour doser les β-hCG ou une échographie. Tous ces examens et consultations sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie sans aucune avance de frais que vous soyez majeure ou mineure.
Conséquences Psychologiques Après une IVG
Parmi les idées reçues qui circulent autour de l’IVG, on retrouve fréquemment l’existence d’un syndrome post avortement. Pourtant, de nombreuses études scientifiques fiables ont montré que l’IVG n’est pas à l’origine de troubles psychologiques spécifiques. Le vécu d’une IVG est personnel et varie d’une femme à l’autre. C’est souvent le contexte de sa réalisation et l’accompagnement autour de l’IVG qui peuvent avoir un impact psychologique. Par ailleurs, les discours moralisateurs ou culpabilisants peuvent contribuer au mauvais vécu d’une IVG. Vous pouvez également vous tourner vers un psychologue ou encore vers des associations, comme le Planning familial, qui peuvent vous apporter un soutien important. A plus long terme, un accompagnement psychologique par un professionnel peut également être mis en place si vous en ressentez le besoin.
Fertilité Après une IVG
Le risque d’infertilité est souvent pointé comme une complication à long terme de l’interruption volontaire de grossesse. Ce risque n’est pas lié à la réalisation de l’IVG en tant que telle mais peut être une conséquence des éventuelles complications qui y sont associées (infection, lésions au niveau de l’utérus lors de l’aspiration, etc). Toutefois, ces complications sont rares quand l’IVG est réalisée dans des conditions sécurisées (personnel formé, matériel stérile, établissement équipé, etc.) comme c’est le cas en France. Le risque de survenue de complications lors de la réalisation d’une IVG n’est pas supérieur à celui d’un avortement spontané ou d’une grossesse menée à terme. D’après les études qui ont évalué le risque d'infertilité après une IVG, il n'y a pas d'augmentation du risque dans les pays où la pratique de l’IVG est légale. Ce risque n’est pas plus important chez les patientes ayant eu deux IVG ou plus.
Saignements Après un Avortement
Les saignements après une IVG peuvent être un peu plus abondants que les règles habituelles dans les premiers jours. Ils durent de quelques jours à 3 semaines.
Disparition des Symptômes de Grossesse
Les symptômes de grossesse (nausées ou sensibilité des seins) disparaissent généralement quelques jours après l’IVG médicamenteuse ou instrumentale. Bon à savoir : Un test de grossesse peut rester positif jusqu’à trois semaines après une IVG. C’est la visite de contrôle qui permettra de confirmer que l’IVG a fonctionné.
Retour des Règles Après une IVG
Après une IVG les règles reviennent généralement dans les 4 à 6 semaines. Cela peut varier en fonction du type de contraception que vous avez choisi d’utiliser et du moment où vous l’avez débutée. Avec une pilule oestro-progestative par exemple, les règles surviendront à la fin de la première plaquette. Avec un DIU hormonal les règles peuvent êtres irrégulières ou absentes.
Reprise des Rapports Sexuels Après une IVG
Il est conseillé d’attendre une dizaine de jours avant la reprise des rapports sexuels avec pénétration après une IVG. En effet, si le col de l’utérus n’est pas refermé il existe un risque que des germes puissent remonter du vagin vers l’utérus et soient à l’origine d’une infection. Pour les mêmes raisons il est également recommandé de ne pas utiliser de tampons durant cette période. Si vous ne souhaitez pas de grossesse il est nécessaire d’utiliser une contraception dès la reprise des rapports sexuels après une IVG (une grossesse est possible même avant la reprise de vos règles).
Contraception Après une IVG
Au cours des différentes consultations effectuées pour réaliser l’IVG, vous recevez une information détaillée sur les méthodes contraceptives disponibles et pouvez échanger avec le médecin ou la sage-femme afin de choisir la contraception qui vous convient le mieux. Aucune méthode n’est contre-indiquée après une IVG, sauf cas particulier. Seuls les moyens de contraception nécessitant des manipulations vaginales (anneau vaginal, cape cervicale, etc.) ne sont pas recommandés immédiatement après l’intervention, pendant le premier cycle suivant l’IVG.
La contraception que vous avez choisie peut être mise en place dès la réalisation de l’IVG. Un dispositif intra-utérin (au cuivre ou à la progestérone) peut être posé immédiatement après la réalisation de l’IVG instrumentale (sauf en cas d’épisode infectieux) ou lors de la visite de suivi pour une IVG médicamenteuse. Une contraception hormonale, œstroprogestative (pilule, patch transdermique) ou progestative (pilule, implant, injection intra musculaire) peut être débutée:
- le jour même ou le lendemain d’une IVG instrumentale ;
- le jour de la prise de misoprostol - prise du 2e médicament - pour une IVG médicamenteuse.
Les préservatifs externes (dits masculins) ou internes (dits féminins) peuvent être utilisés dès la reprise des rapports sexuels. Ce sont les seuls contraceptifs qui protègent des infections sexuellement transmissibles, dont le VIH-Sida. Seuls les moyens de contraception nécessitant des manipulations vaginales (anneau vaginal, cape cervicale, etc.) ne sont pas recommandés immédiatement après l’intervention, pendant le premier cycle suivant l’IVG.
Remboursement de la Contraception
Sont remboursables par l'Assurance maladie :
- certaines pilules contraceptives ;
- les implants contraceptifs hormonaux ;
- les progestatifs injectables ;
- les dispositifs intra-utérins (DIU) ou stérilets ;
- les diaphragmes ;
- certaines marques de préservatifs externes (masculins).
Pour les femmes de moins de 26 ans avec une couverture sociale, ces contraceptifs sont délivrés en pharmacie sur prescription médicale avec une prise en charge à 100% et sans avance de frais. Concernant les préservatifs externes, ils sont pris en charge à 100% pour tous et toutes jusqu'à 26 ans, sans ordonnance. Le parcours de contraception pour toutes les personnes mineures est protégé par le secret. Pour les femmes de plus de 26 ans, ces contraceptifs sont remboursés à 65 % par l'Assurance maladie dans les conditions habituelles. Les centres de santé sexuelle (anciens centres de planification et d’éducation familiale) délivrent à titre gratuit des médicaments ou dispositifs contraceptifs aux mineures désirant garder le secret et aux personnes ne bénéficiant pas d’une couverture sociale. Outil interactif, anonyme et gratuit, le tchat vous met en contact direct avec une personne compétente qui pourra répondre à vos questions, vous informer et vous orienter.
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