Chaque année, environ 2 % des grossesses sont des grossesses extra-utérines (GEU). Ce taux représente 16 000 grossesses, selon la Haute Autorité de Santé. Une grossesse extra-utérine se caractérise par une implantation de l’œuf en dehors de l’utérus, ce qui rend l’évolution de la grossesse impossible. Au-delà de la perte de l’embryon, il s’agit d’une urgence gynécologique pour la santé de la femme enceinte. Il est donc crucial de connaître les signes à surveiller et les traitements possibles.
Qu'est-ce qu'une Grossesse Extra-Utérine?
Une grossesse extra-utérine (également appelée grossesse ectopique) correspond à l’implantation et au développement de l’embryon en dehors de la cavité utérine. L’utérus est le seul organe du corps humain à pouvoir supporter le processus de grossesse en s’y adaptant. Ainsi, lorsque le zygote se niche en dehors de l’endomètre, il ne peut se développer normalement.
En temps normal, la fécondation de l’ovule a lieu dans une trompe de Fallope, avant que l’embryon ne migre vers l’utérus pour s’implanter dans l’endomètre. Une grossesse extra-utérine survient lorsque l’œuf fécondé ne parvient pas à se rendre jusqu’à l’utérus. L’une des principales causes est une obstruction ou une altération des trompes, empêchant l’embryon d’atteindre l’utérus.
Types de Grossesses Ectopiques
Certaines grossesses ectopiques ne sont pas des grossesses extra-utérines au sens strict. Il s’agit de grossesses intra-utérines d’implantation pathologique. Elles sont très rares et représentent moins de 1% des grossesses ectopiques (1 grossesse sur 20 000). Parmi les types de grossesses ectopiques, on distingue :
- Les grossesses tubaires: Elles ont lieu suite à une anomalie du transport de l’embryon vers l’utérus. Dans le cas d’une grossesse tubaire où le blastocyste s’implante dans la trompe de Fallope, c’est la taille de l’embryon qui est en cause. Celui-ci, trop gros, n’a pas pu parcourir la trompe. L’état des trompes lui-même peut également gêner le transport de l’embryon jusque dans la cavité utérine.
- Les grossesses non-tubaires: Dans le cas d’une grossesse extra-utérine non-tubaire, il s’agit généralement d’une anomalie de l’ovulation . L’ovocyte n’est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope.
- Les grossesses cervicales: Les causes de ces grossesses sont mal élucidées. L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine seraient en cause.
- Les grossesses intramurales: Ces grossesses intra-utérines à implantation pathologique sont associées à la présence de cicatrices du myomètre qui communiquent avec la cavité de l’utérus. Ces cicatrices sont dues à des césariennes ou des curetages antérieurs.
Causes et Facteurs de Risque
Lorsque l’ovule est fécondé, il migre ensuite dans l’utérus avant de s’y implanter et de devenir embryon. Dans le cas d’une grossesse ectopique, l’œuf n’a pas pu descendre, souvent parce que la trompe de Fallope est altérée. Bien que l'origine d'une GEU ne soit pas toujours détectée, certains facteurs augmentent les risques. Différents facteurs peuvent favoriser une grossesse ectopique :
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- Une infection (salpingite, chlamydia). Une maladie sexuellement transmissible antérieure, à l'instar de la salpingite, augmente aussi les risques.
- Si vous avez déjà vécu une GEU, le risque de récidive est plus important. Les femmes présentant des antécédents de grossesse extra-utérine ont plus de chances de récidives.
- Si vous souffrez d’endométriose.
- Des antécédents d’interventions chirurgicales des trompes de Fallope ou de la zone abdomino-pelvienne.
- L’âge : une grossesse tardive (après 35 ans) doit être scrupuleusement surveillée.
- Des tentatives de FIV. On observe au cours de ces dernières décennies une augmentation du nombre de grossesse extra-utérine, qui pourraient être associées à la hausse du recours à la PMA. Ainsi, les différentes techniques de PMA seraient responsables de 5% des grossesses extra-utérines. Cependant, les femmes prises en charge en PMA présentent de nombreuses prédispositions à cette pathologie (infections ou malformations tubaires, endométriose, malformations utérines, atrophie de l’endomètre…).
- Le tabagisme. Le tabac représente un facteur de risque. Une grossesse extra-utérine sur cinq serait directement en relation avec le tabagisme.
- Des problèmes d’infertilité.
- Enfin, dans de très rares cas, la présence d’un dispositif intra-utérin (stérilet). Le stérilet, en particulier hormonal, baisse également le risque de grossesse en rendant l’utérus moins propice à la nidation.
- Le port d'un stérilet augmente aussi les risques.
Même si la survenue de cette grossesse extra-utérine est difficile à accepter, sachez que vous n’avez pas à culpabiliser. Toutes les femmes sont susceptibles de vivre une GEU au cours de leur vie, quels que soient leurs antécédents médicaux.
Symptômes d'une Grossesse Extra-Utérine
La difficulté avec une grossesse extra-utérine est que ses signes peuvent être confondus avec des symptômes courants du cycle menstruel. Cela complique souvent le diagnostic précoce et peut retarder la prise en charge médicale. Chaque femme étant différente, les symptômes varient.
Les premiers symptômes d’une grossesse extra-utérine ne diffèrent pas de ceux d’une grossesse normale :
- Absence de règles (retard de règles). Comme pour toute grossesse (hors cas de déni de grossesse), une nidation entraîne un retard de règles, même si l’implantation ne se fait pas dans l’endomètre. Ce symptôme peut être caractéristique d’une grossesse extra-utérine. C'est le premier signe de grossesse. Dans ces cas il faut faire un test de grossesse, pour confirmer ce diagnostic, puis consulter votre gynécologue.
- Faibles douleurs abdominales. Les douleurs du bas ventre en début de grossesse normale sont fréquentes. Ces douleurs peuvent êtres en rapport avec des contractions utérines, des douleurs musculaire ou ligamentaires. La douleur est généralement unilatérale et localisée dans le bas-ventre, d’abord sourde puis plus intense.
- Fatigue.
- Nausées. On peut ainsi souffrir de nausées, de vomissements, de grande fatigue, de douleurs dans les seins, etc.
Il est important de noter qu'une grossesse extra-utérine peut évoluer sans saignement vaginal, notamment aux stades très précoces. De plus, dans de rares cas, un test urinaire peut être négatif si le taux de β-hCG est encore très bas, notamment en début de grossesse extra-utérine.
Signes d'Urgence
En l’absence de prise en charge rapide, l’une des trompes de Fallope où l’implantation a eu lieu peut se rompre. Cette complication peut survenir entre 6 et 16 semaines après la fécondation et s’accompagne de :
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- Une douleur intense dans le bas de l’abdomen. Généralement localisées d’un seul côté, elles sont causées par l’implantation anormale de l’embryon dans une trompe de Fallope.
- Des saignements dans la cavité abdominale : on parle d’hémopéritoine. Cette lésion entraîne alors des saignements dans la cavité abdominale.
- Dans les cas les plus graves, la grossesse extra-utérine est malheureusement découverte sur le tard, lorsque la structure qui abrite le fœtus s’est rompue. Le risque est la rupture de la trompe (car la grossesse grossit) qui crée une hémorragie interne.
Ces ruptures provoquent une hémorragie interne qui doit être prise en charge le plus tôt possible par l’équipe médicale.
Diagnostic d'une Grossesse Extra-Utérine
Il est essentiel de diagnostiquer une grossesse extra-utérine (GEU) rapidement afin de préserver la santé et la fertilité de la femme.
- Mesure du taux HCG dans le sang: Le contrôle des niveaux sanguins de l’hormone de la grossesse - la βhCG - permet de mettre en évidence un risque de grossesse extra-utérine. La mesure du taux HCG dans le sang est une étape essentielle pour diagnostiquer une grossesse extra-utérine (GEU). En cas de GEU, l’évolution du taux HCG peut être inhabituelle : son augmentation est plus lente qu’en cas de grossesse intra-utérine normale. Lors d'une grossesse évoluant normalement, le taux de β-HCG double toutes les 48 heures. Il s’agira ensuite de surveiller de façon rapprochée le taux de β-HCG, l’hormone caractéristique de la grossesse. En cas de GEU, celui-ci ne varie pas de la même façon qu’en cas de grossesse normale.
- Échographie: Cet examen permet de localiser l’implantation de l’embryon. L’examen échographique réalisé au niveau vaginal est le premier outil de détection. Enfin, une échographie par voie vaginale, et aussi, si nécessaire, abdominale, permettra de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de grossesse extra-utérine, en visualisant l’intérieur de la cavité utérine. En revanche, si le taux HCG est positif, mais qu’aucun sac gestationnel n’est visible dans l’utérus, le médecin suspectera une GEU.
- Laparoscopie: En plus des examens “classiques”, une laparoscopie permet d’observer directement une GEU et d’évaluer l’état des structures concernées, notamment les trompes de Fallope.
Traitements d'une Grossesse Extra-Utérine
Une grossesse extra-utérine doit être rapidement diagnostiquée et interrompue. Il est malheureusement impossible de garder le futur bébé en cas de grossesse extra-utérine. Le seul et unique traitement d’une grossesse extra-utérine consiste à extraire l’œuf implanté au mauvais endroit.
Lorsque la grossesse ectopique est prise en charge assez tôt, un traitement peut être mis en œuvre pour sauver la trompe concernée et ainsi maximiser les chances de vivre une nouvelle grossesse par la suite. Dans la majorité des cas de grossesses extra-utérines, l’embryon cesse son développement spontanément. Il en résulte un avortement spontané : c’est ce qu’on appelle une fausse couche. Dans quelques cas cependant, la grossesse se poursuit.
Si dans 20 % des GEU, l’œuf finit par s’éliminer naturellement, un traitement est généralement nécessaire :
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- Traitement médicamenteux: L’objectif est alors d’interrompre la grossesse en stoppant le développement de l’embryon grâce à une injection de méthotrexate. Il s’agit de la méthode la plus courante si la grossesse n’est pas trop évoluée. Le ou la médecin injecte directement dans la trompe de Fallope (à l’aide d’une aiguille), ou par voie intramusculaire, un médicament qui va détruire l’œuf. Comme nous l’avons déjà décrit précédemment, la très grande majorité des grossesses extra-utérines prennent fin spontanément : c’est la fausse couche. Lorsque le diagnostic est très précoce, il s’agira d’une IVG médicamenteuse utilisant des agents pharmacologiques comme le méthotrexate : un inhibiteur de l’acide folique. Le méthotrexate bloque la réplication des cellules placentaires, entraînant l’arrêt de la grossesse. À noter que le méthotrexate n’a aucun impact sur la fertilité de la femme.
- Traitement chirurgical: Une intervention chirurgicale est programmée afin de retirer l’embryon, à l’aide d’une cœlioscopie. Si la grossesse est trop développée ou que des douleurs importantes sont présentes, un traitement chirurgical est nécessaire. À l’aide d’un tube muni d’une micro-caméra, le chirurgien ou la chirurgienne peut libérer la trompe où l’œuf s’est accroché et stopper une éventuelle hémorragie. Pour l’option chirurgicale, il s’agit, quand cela est possible, d’inciser la trompe utérine (salpingotomie) et d’aspirer l’œuf. Dans la mesure du possible, la chirurgie sera conservatrice de la trompe utérine. En cas de rupture de la trompe ou de grossesses extra-utérines à répétition, le chirurgien ou la chirurgienne procède à une ablation de la trompe abîmée (salpingectomie). Cette opération se fait généralement aussi par cœlioscopie. Si une stagnation des taux de βhCG est observée ou pour les diagnostics plus tardifs, l’IVG sera chirurgicale. Il est alors pratiqué une cœlioscopie. Pour les cas les plus graves, notamment dans le cas de rupture hémorragique, une laparotomie est réalisée. L’abdomen est incisé et l’ensemble de l’organe endommagé peut être retiré : la trompe dans le cas d’une grossesse tubaire, par exemple.
Conséquences d'une Grossesse Extra-Utérine
Après une grossesse extra-utérine, il est essentiel de surveiller de près une éventuelle nouvelle grossesse. Les grossesses extra-utérines n’affectent en aucune manière la fertilité de la patiente. Cependant, une femme qui a déjà fait une grossesse extra-utérine présente plus de risques d’en faire à nouveau. Grâce aux avancées médicales, une grossesse extra-utérine (GEU) ne signifie pas nécessairement une infertilité. Si une trompe de Fallope a été retirée (salpingectomie) ou endommagée, la fertilité peut être réduite, mais l’autre trompe peut permettre une conception naturelle. Le fonctionnement des ovaires reste généralement intact, mais des troubles hormonaux ou des infections associées peuvent perturber l’ovulation.
Prévention
Il n’est pas possible d’éliminer totalement le risque de grossesse extra-utérine (GEU), mais certains moyens de contraception peuvent le réduire. Le stérilet, en particulier hormonal, baisse également le risque de grossesse en rendant l’utérus moins propice à la nidation.
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