La césarienne est une intervention chirurgicale courante qui permet de donner naissance à un bébé en toute sécurité lorsque l'accouchement par voie basse n'est pas possible ou présente des risques pour la mère ou l'enfant. Environ un enfant sur cinq naît par césarienne en France. Cette intervention consiste à inciser l'abdomen et l'utérus pour extraire le bébé. Bien que la césarienne soit devenue une procédure plus sûre et plus fréquente, il est important de comprendre ses indications, son déroulement, les suites possibles et les implications pour les grossesses futures.
Indications de la Césarienne
La césarienne peut être programmée ou non programmée (décidée en urgence pendant le travail). Un peu moins de la moitié des césariennes réalisées en France sont programmées. Diverses raisons médicales peuvent conduire à la programmation d'une césarienne :
Présentation du bébé : Lorsque le bébé se présente par le siège (fesses en bas) ou dans une position non favorable à l'accouchement par voie basse, une césarienne peut être envisagée. Pour les grossesses de triplés ou plus, la césarienne est souvent programmée. Un antécédent de césarienne, une grossesse gémellaire et une présentation du siège ne sont pas des indications systématiques de césarienne programmée.
Problèmes de placenta : Le placenta praevia, où le placenta est implanté près du col de l'utérus ou sur celui-ci, empêche le bébé de passer par les voies génitales.
Macrosomie fœtale : Si le bébé est de taille importante (macrosomie), en particulier chez les femmes diabétiques, une césarienne peut être indiquée si la pelvimétrie suggère que le bébé ne pourra pas passer. Il n'y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si le diabète est bien équilibré et en l'absence de complications.
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Pré-éclampsie : Cette condition, également appelée toxémie gravidique ou hypertension gravidique, se caractérise par une tension artérielle trop élevée et la présence de protéines dans les urines. Dans les cas graves, une césarienne peut être nécessaire pour faire naître le bébé rapidement.
Antécédents de césarienne : Après une première césarienne, il existe un risque élevé que le second accouchement soit également de cette manière. Tout dépend du motif pour lequel la première césarienne a été réalisée. Toutefois, il est possible qu'une césarienne itérative doive être pratiquée.
Souffrance fœtale pendant le travail : Si des signes de souffrance fœtale apparaissent pendant le travail (baisse du rythme cardiaque du bébé, etc.), une césarienne en urgence peut être décidée.
Autres complications : D'autres complications maternelles ou fœtales peuvent nécessiter une césarienne pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant.
Césarienne sur demande maternelle : Certaines femmes peuvent demander une césarienne sans indication médicale particulière. Il est important d'en discuter avec son médecin afin de déterminer le rapport bénéfice/risque. Demander une césarienne ne constitue pas en soi une indication : le médecin est en droit de la refuser, s’il n’y a pas de raisons médicales associées. Il est important de comprendre pourquoi la future maman souhaite ne pas accoucher par voie basse (peur de l’accouchement par les voies naturelles ? crainte de la douleur ? expérience précédente traumatisante ?).
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Déroulement de la Césarienne
L’accouchement par césarienne est un acte chirurgical, permettant la naissance d’un bébé lorsque l’accouchement par voies naturelles n’est pas possible.
Préparation : Une perfusion est mise en place, et l'anesthésie est réalisée. La peau est badigeonnée avec une solution antiseptique. La pose d’une perfusion au niveau de la main ou du bras, d’un tensiomètre (pour surveiller la tension artérielle) et d’électrodes (pour surveiller le cœur). La mise en place de l’anesthésie.
Anesthésie : Le plus souvent, la césarienne est réalisée sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie). C’est-à-dire que seul le bas du corps est anesthésié, ce qui permet d’être consciente au moment de la naissance. En l’absence de péridurale, l’anesthésiste pratique une rachianesthésie, c’est-à-dire une injection d’anesthésique directement dans le liquide qui baigne la moelle épinière (la péridurale reste à l’extérieur des membranes qui enveloppent ce liquide et la moelle). Pour une césarienne programmée une rachianesthésie est réalisée au bloc opératoire environ 15 minutes avant l’incision. Pour une césarienne pendant le travail si la patiente a déjà une analgésie péridurale, on utilise le cathéter en place. L’anesthésie générale n’est qu’exceptionnellement nécessaire. Toutes les femmes enceintes ont une consultation obligatoire avec l’anesthésiste au 8e mois de grossesse, même si l’accouchement n’est pas prévu avec péridurale ou par césarienne.
Incision : Le gynécologue pratique une incision, le plus souvent horizontale, juste au-dessus du pubis. L’incision cutanée est horizontale, juste au dessus du pubis, d’environ 10 cm de long. Parfois, une incision verticale est préférable du fait des antécédents ou de circonstances particulières. L’ouverture de l’utérus se fait sur sa partie inférieure.
Extraction du bébé : Une pression exercée sur le haut du ventre permet la sortie de l’enfant. Le nouveau-né est ensuite confié à la sage-femme pour les premiers soins.
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Suture : Après extraction du placenta et des membranes, l’utérus est suturé. Les différentes épaisseurs sont suturées une à une, ce qui est assez long (entre 30 et 45 minutes). Le gynécologue-obstétricien incisera votre abdomen et votre utérus pour sortir votre bébé, puis les refermera avec des fils qui se résorberont tout seuls au bout d’une dizaine de jours. Sur la peau, les techniques de fermeture sont variables : agrafes à faire enlever, points à faire retirer ou fils résorbables.
L’intervention dure environ une heure. Durant ces 2 heures, il sera parfois possible, selon la structure et l’équipe médicale, de faire du « peau à peau » avec votre bébé et de réaliser une première mise au sein.
Suites de la Césarienne
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. Un retour à domicile vous sera proposé 4 à 7 jours après la césarienne.
Surveillance post-opératoire : Après l’opération, vous serez surveillée quelques heures en salle de réveil ou en salle d’accouchement avant de regagner votre chambre. Les pertes de sang sont surveillées et quantifiées pendant et après l’intervention.
Soins de la cicatrice : Durant votre séjour à la maternité, une infirmière nettoiera chaque jour la cicatrice pour surveiller la bonne cicatrisation. Après 48 heures, le pansement pourra être retiré afin que la peau cicatrise à l’air libre. Vous pourrez observer un changement de sensibilité autour de la cicatrice. Toutefois, il est possible de masser la cicatrice pour la rendre plus souple. N’hésitez pas à en parler à votre sage-femme ou gynécologue.
Gestion de la douleur : Un traitement pour soulager la douleur est systématique. Un traitement antalgique est systématiquement donné à nos patientes, les doses et les molécules sont adaptées au cas par cas. Les premières 24 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des médicaments antalgiques car les douleurs peuvent être soulagées.
Reprise de l'alimentation et de la mobilité : La sonde urinaire est retirée après avis médical le lendemain de l’intervention et la perfusion après la reprise du transit intestinal. Premier lever proposé le jour même ou le lendemain. Mais le personnel saura vous indiquer les bons gestes pour ne pas solliciter les muscles abdominaux.
Allaitement : Oui, l’allaitement est possible après une césarienne même si sa mise en place peut nécessiter une adaptation et de l’aide. La montée de lait peut être retardée mais ce n’est pas systématique. Un contact peau à peau précoce peut la favoriser.
Soutien émotionnel : Certaines femmes peuvent avoir un mauvais vécu de leur césarienne, notamment si elle n’était pas programmée. De retour à la maison, le soutien de votre partenaire et de votre entourage (famille, amis…etc.) est primordial.
Risques et Complications Possibles
La césarienne est une intervention courante qui est de plus en plus sûre. Cependant, comme toute intervention chirurgicale, elle comporte des risques :
Hémorragie : C’est la complication la plus redoutée lors d’un accouchement. Dans le cas exceptionnel d’hémorragie provenant de l’utérus pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire. Dans le cas exceptionnel d’hémorragie grave provenant de l’utérus et pouvant menacer votre vie, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être nécessaire.
Infection : Que ce soit une infection urinaire, suite à la pose de la sonde, ou de la cicatrice qui pourrait entraîner un abcès de celle-ci, la prévention est de rigueur et la surveillance durant le post-partum est là pour les dépister et les traiter si nécessaire. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux.
Thrombose veineuse et embolie pulmonaire : Comme après toute intervention chirurgicale, un faible risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire peut exister dans les jours suivants.
Complications pour les grossesses ultérieures : Le fait d’avoir eu une césarienne peut entraîner des complications pour les grossesses ultérieures telles qu’une rupture utérine (déchirure de la cicatrice sur l’utérus) ou une anomalie d’insertion du placenta. Celui-ci pourra s’insérer sur ou à proximité du col (placenta prævia) ou s’attacher de façon anormale au muscle de l’utérus (placenta accreta). Après une césarienne, la cicatrice de l’utérus le rend plus fragile.
Complications pour le bébé : Une détresse respiratoire légère (et souvent passagère),Une température corporelle basse, les salles d’opération étant fraîches,Un risque de dysbiose, c’est-à-dire un déséquilibre du microbiote intestinal.
Autres : Des nausées et/ou vomissements, qui peuvent survenir dans les 24 heures suivant l’opération[7],Des douleurs au niveau de la cicatrice,Des contractions utérines[2], qui sont également présentes lors d’un accouchement par voie basse, mais qui peuvent être plus sensibles après une césarienne.
Grossesses Ultérieures Après une Césarienne
La césarienne n’empêche pas d’avoir d’autres grossesses ultérieurement. Après une césarienne, la cicatrice de l’utérus le rend plus fragile. Il est donc important de savoir combien de temps faut-il attendre entre césarienne pour se lancer à la recherche d’une nouvelle grossesse.
Délai recommandé : En règle générale, nous conseillons de ne pas rechercher de grossesse avant un an à compter de la césarienne. Bien qu’il soit recommandé d’attendre une certaine période avant toute nouvelle grossesse, il ne faut pas s’alarmer si la grossesse arrive avant un an, y compris dans la quarantaine.
Risque de rupture utérine : Les risques obstétriciens liés à une césarienne antérieure sont la rupture utérine (car, comme indiqué précédemment, l’utérus qui a subi une césarienne possède une zone plus fragile). Pendant la croissance qui suit une césarienne, l’obstétricien devra contrôler la paroi de l’utérus en effectuant une échographie et un suivi de la grosseur de la cicatrice tout au long de la grossesse.
Nombre de césariennes : Il est déconseillé de réaliser plus de trois césariennes, car le risque de complications s’accroît avec chaque nouvelle grossesse. Chaque nouvelle césarienne fragilise davantage l’utérus, car la cicatrice est toujours au même endroit. Une fois de plus, il est important de souligner que chaque femme est différente et que cette recommandation générale peut donc varier selon chaque patiente. Il n’existe pas de nombre précis maximum de césarienne, mais 3 césariennes sont déjà beaucoup.
Accouchement par voie basse après césarienne (AVAC) : Après une première césarienne, il existe un risque élevé que le second accouchement soit également de cette manière. Tout dépend du motif pour lequel la première césarienne a été réalisée (par exemple, si la première césarienne s’est effectuée en raison de la position fesses en bas du fœtus et si la deuxième grossesse a lieu avec un fœtus tête en bas, un accouchement vaginal est possible). Après 2 césariennes, le mode d’accouchement sera discuté selon les équipes et la situation médicale.
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