Introduction
La grossesse extra-utérine, également appelée grossesse ectopique, est une complication potentiellement grave de la grossesse qui survient lorsque l'ovule fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Dans des circonstances normales, la fécondation et le développement embryonnaire initial se déroulent dans la trompe de Fallope, et l'embryon migre ensuite vers l'utérus pour s'implanter dans l'endomètre. Cependant, dans une grossesse extra-utérine, ce processus est interrompu, et l'embryon s'implante dans un endroit autre que l'utérus. Cet article explore les causes, les symptômes, les types et les traitements de la grossesse extra-utérine.
Types de Grossesse Extra-Utérine
La localisation la plus fréquente d'une grossesse extra-utérine est la trompe de Fallope, représentant environ 90% des cas. On parle alors de grossesse tubaire. Cependant, une grossesse extra-utérine peut également se produire dans d'autres sites, notamment :
- Grossesse interstitielle ou cornique : L'implantation se produit dans la zone où l'utérus et la trompe de Fallope se rencontrent.
- Grossesse myométriale : L'implantation a lieu dans le myomètre, la couche musculaire de l'utérus.
- Grossesse cervicale : L'implantation se produit dans le canal cervical.
- Grossesse ovarienne : L'implantation a lieu dans l'ovaire. C'est la deuxième localisation la plus fréquente, avec environ 3% des cas.
- Grossesse abdominale : L'implantation se produit dans la cavité abdominale, sur la paroi abdominale, le foie ou la rate.
- Grossesse hétérotopique : Il s'agit d'une situation rare où une grossesse intra-utérine normale coexiste avec une grossesse extra-utérine.
Il est également pertinent de distinguer les grossesses ectopiques tubaires et non tubaires. Les grossesses tubaires se développent dans la trompe de Fallope, tandis que les grossesses non tubaires se développent dans d’autres parties du corps, mais sont moins fréquentes. Parmi les grossesses tubaires, on distingue :
- Grossesse ectopique isthmique : elle est moins fréquente (12 %).
- Grossesse ectopique infundibulaire : dans 5 % des cas, l’ovule fécondé peut s’implanter dans l’infundibulum.
Causes et Facteurs de Risque
Une grossesse extra-utérine survient lorsque l'œuf fécondé ne parvient pas à se rendre jusqu'à l'utérus. En temps normal, la fécondation de l’ovule a lieu dans une trompe de Fallope, avant que l’embryon ne migre vers l’utérus pour s’implanter dans l’endomètre. L’une des principales causes est une obstruction ou une altération des trompes, empêchant l’embryon d’atteindre l’utérus. Si l’origine d’une grossesse extra-utérine n’est parfois pas toujours détectée, certains facteurs augmentent néanmoins les risques.
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de grossesse extra-utérine, notamment :
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- Antécédents de grossesse extra-utérine : Les femmes ayant déjà eu une grossesse extra-utérine sont plus susceptibles d'en avoir une autre.
- Infections sexuellement transmissibles (IST) : Les IST peuvent endommager les trompes de Fallope, augmentant le risque de grossesse extra-utérine.
- Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) : La MIP est une infection des organes reproducteurs féminins qui peut endommager les trompes de Fallope.
- Endométriose : L'endométriose est une affection dans laquelle le tissu endométrial se développe en dehors de l'utérus, ce qui peut affecter les trompes de Fallope.
- Chirurgie des trompes de Fallope : Une chirurgie antérieure des trompes de Fallope peut augmenter le risque de grossesse extra-utérine.
- Fécondation in vitro (FIV) : La FIV a toujours été considérée comme un facteur de risque de grossesse extra-utérine. Afin d’éviter de telles circonstances, il a été observé que réduire le milieu de culture avec lequel le transfert d’embryon est effectué, le réaliser à une distance prudente du fond utérin et du canal cervical, et se concentrer sur une bonne préparation de l’endomètre est efficace. Une préparation d’endomètre adéquate pourrait éviter une telle circonstance.
- Stérilet (DIU) : Le stérilet bien qu’efficace comme contraception multiplie par 3 le risque de grossesse ectopique par rapport à la contraception orale. Le stérilet, en particulier hormonal, baisse également le risque de grossesse en rendant l’utérus moins propice à la nidation.
- Tabagisme : Il semble concluant que le fait d’être fumeur augmente le risque de souffrir de cette affection.
- Âge : Le risque de grossesse extra-utérine augmente avec l'âge.
- Antécédents d'infertilité : Les femmes ayant des antécédents d'infertilité sont plus à risque.
- Prise d'antidépresseurs : Il semble concluant que le fait de prendre un type d’antidépresseur (benzodiazépines) avant la grossesse augmente le risque de souffrir de cette affection.
Symptômes
Les symptômes d'une grossesse extra-utérine peuvent varier considérablement d'une femme à l'autre. Certaines femmes peuvent ne présenter aucun symptôme au début, tandis que d'autres peuvent ressentir des symptômes similaires à ceux d'une grossesse normale. Il est difficile de savoir quand apparaissent les symptômes d’une grossesse ectopique, car cela varie d’une femme à l’autre. Les périodes menstruelles apparaissent plus tard ou pas ou bien disparaissent. Certaines femmes ne soupçonnent même pas qu’elles sont enceintes.
Les symptômes les plus courants d'une grossesse extra-utérine comprennent :
- Retard de règles : Comme pour toute grossesse, une nidation entraîne un retard de règles, même si l’implantation ne se fait pas dans l’endomètre. Ce symptôme peut être caractéristique d’une grossesse extra-utérine.
- Saignements vaginaux : La grossesse extra-utérine provoque généralement des saignements vaginaux au cours des premières semaines de grossesse. De telle sorte que cela peut aller de saignements abondants à des saignements très légers.
- Douleurs abdominales : La douleur abdominale qui l’accompagne n’est pas très pertinente et ne diffère généralement pas de la douleur qui peut être ressentie au cours du premier trimestre d’une grossesse normale. Généralement localisées d’un seul côté, elles sont causées par l’implantation anormale de l’embryon dans une trompe de Fallope. La douleur est généralement unilatérale et localisée dans le bas-ventre, d’abord sourde puis plus intense.
- Douleurs pelviennes : La découverte d’une grossesse extra-utérine peut se faire à la suite d’une consultation volontaire chez un médecin, par une patiente qui se plaint de douleurs anormales dans le bas-ventre. Quand on pense à une grossesse extra-utérine, on s’imagine directement des douleurs pelviennes insoutenables.
- Étourdissements ou faiblesse : Si la femme a une perte de sang significative, il est possible qu’elle perde connaissance, transpire ou se sente étourdie.
- Douleur à l'épaule : Dans certains cas, la douleur peut irradier vers l'épaule.
En cas de rupture de la structure hébergeant l’ovule fécondé, des douleurs intenses et soudaines dans le bas ventre avec d’importantes pertes de sang sont ressenties par la patiente. Cette complication peut survenir entre 6 et 16 semaines après la fécondation et s’accompagne d’une douleur intense dans le bas de l’abdomen. Cette lésion entraîne alors des saignements dans la cavité abdominale : on parle d’hémopéritoine. Si la femme a une perte de sang significative, il est possible qu’elle perde connaissance, transpire ou se sente étourdie. Ces symptômes peuvent indiquer qu’elle a perdu tellement de sang qu’elle a la tension artérielle dangereusement basse.
Une grossesse ectopique est évoquée lorsqu’une femme en âge de procréer présente une douleur dans le bas-ventre ou un saignement vaginal, associé à des évanouissements ou un état de choc.
Diagnostic
Le diagnostic précoce d'une grossesse extra-utérine est essentiel pour prévenir les complications graves. Les méthodes de diagnostic comprennent :
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- Test de grossesse : Le premier signe caractéristique d’une grossesse est l’absence de règles à la date prévue. L’hormone de grossesse (bêta HCG) apparaît 10 jours après la fécondation d’un ovule. Dans ces situations, le premier pas consiste à réaliser un test de grossesse pour mesurer les taux de l’hormone gonadotrophine chorionique humaine (hCG), qui est détectée dans l’urine et le sang d’une femme enceinte. Lorsque le test est positif, la confirmation du diagnostic d’une grossesse extra-utérine nécessite deux examens, souvent associés : une échographie et le dosage de la hCG (l’hormone chorionique gonadotrophique qui est spécifique de la grossesse). La mesure du taux HCG dans le sang est une étape essentielle pour diagnostiquer une grossesse extra-utérine (GEU). En cas de GEU, l’évolution du taux HCG peut être inhabituelle : son augmentation est plus lente qu’en cas de grossesse intra-utérine normale. En revanche, si le taux HCG est positif, mais qu’aucun sac gestationnel n’est visible dans l’utérus, le médecin suspectera une GEU.
- Échographie : L’examen échographique réalisé au niveau vaginal est le premier outil de détection. Si le test de grossesse est positif, on réalise une échographie endovaginale afin de détecter si le fœtus est situé ailleurs que dans l’utérus. Cet examen permet de localiser l’implantation de l’embryon.
- Dosage de l'hCG : Les mesures d’hCG avec une échographie non concluante mènent au concept de gestation de localisation inconnue ou PUL (pregnancy unknown location). En l'absence de sac gestationnel à l’échographie, il faut suspecter une grossesse extra-utérine, et c’est la première chose à exclure. Il est important de noter que les taux d'hCG devraient doubler toutes les 48 heures au début d'une grossesse normale. Si les mesures d’hCG accompagnées d’une échographie ne sont pas concluantes, il faut répéter les mesures d’hCG accompagnées d’une échographie. Si les taux de hCG ne doublent pas comme ils le devraient, mais continuent d’augmenter, et que l’endomètre est mince, ou s’il y a du liquide libre autour de l’une des annexes, une grossesse extra-utérine est diagnostique.
- Laparoscopie : Parfois, les médecins peuvent utiliser un laparoscope pour confirmer le diagnostic. En plus des examens “classiques”, une laparoscopie permet d’observer directement une GEU et d’évaluer l’état des structures concernées, notamment les trompes de Fallope.
Traitement
Une grossesse extra-utérine ne peut être menée à terme. Le seul et unique traitement d’une grossesse extra-utérine consiste à extraire l’œuf implanté au mauvais endroit. La prise en charge de la grossesse extra-utérine dépendra à la fois de sa localisation et de son évolution. Une grossesse ectopique doit être interrompue au plus vite. Les options de traitement comprennent :
- Traitement médical : Pour les grossesses ectopiques qui sont détectées tôt, et dont la structure ne s’est pas rompue, on peut avoir recours à une dose de méthotrexate, administrée par voie intramusculaire. Pour savoir si ce traitement initial a fonctionné, on contrôle les taux de l’hormone hCG afin d’observer sa diminution. Cette opération d’une grossesse extra-utérine est indiquée lorsque le traitement médicamenteux au méthotrexate est contre-indiqué ou inefficace.
- Chirurgie : Si la femme ne remplit pas les critères pour le traitement médical de la grossesse ectopique, celle-ci peut alors être traitée par la laparoscopie. Pour l’option chirurgicale, il s’agit, quand cela est possible, d’inciser la trompe utérine (salpingotomie) et d’aspirer l’œuf. Dans les cas où la grossesse extra-utérine se trouve à un stade trop avancé ou si la trompe est très abîmée, on enlève la trompe (salpingectomie). En cas de grossesse extra-utérine avancée ou de rupture de la trompe de Fallope, une salpingectomie (ablation complète de la trompe) peut être nécessaire. Dans la majorité des cas, une intervention chirurgicale (par laparoscopie ou laparotomie) est nécessaire pour retirer le fœtus, le placenta et la partie de la trompe utérine endommagée. Après réparation du reste de la trompe, cette prise en charge permet d’augmenter les chances de grossesse ultérieure. Parfois, la trompe n’est, en revanche, pas réparable.
La principale complication d’une grossesse extra-utérine est la rupture d’une trompe qui peut entraîner une hémorragie interne importante. Cette lésion entraîne alors des saignements dans la cavité abdominale : on parle d’hémopéritoine.
Pronostic et Fertilité Future
Après un traitement pour une grossesse extra-utérine, la plupart des femmes peuvent avoir des grossesses ultérieures. La réponse dépendra du degré d’intervention nécessaire pour traiter la grossesse ectopique. Même si l’on vous a enlevé une trompe, il existe encore la possibilité qu’un spermatozoïde féconde un ovule dans l’autre trompe, et que l’ovule fécondé atteigne l’utérus. Si une trompe de Fallope a été retirée (salpingectomie) ou endommagée, la fertilité peut être réduite, mais l’autre trompe peut permettre une conception naturelle. Le fonctionnement des ovaires reste généralement intact, mais des troubles hormonaux ou des infections associées peuvent perturber l’ovulation. Les femmes qui ont eu une grossesse extra-utérine sont plus susceptibles d’avoir une seconde grossesse extra-utérine.
Afin d’éviter de telles circonstances, il a été observé que réduire le milieu de culture avec lequel le transfert d’embryon est effectué, le réaliser à une distance prudente du fond utérin et du canal cervical, et se concentrer sur une bonne préparation de l’endomètre est efficace.
Prévention
Il n’est pas possible d’éliminer totalement le risque de grossesse extra-utérine (GEU), mais certains moyens de contraception peuvent le réduire. La prévention de la grossesse extra-utérine se concentre sur la réduction des facteurs de risque, tels que :
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- Traitement des IST : Un traitement rapide des infections sexuellement transmissibles peut prévenir les dommages aux trompes de Fallope.
- Arrêt du tabac : Arrêter de fumer peut réduire le risque de grossesse extra-utérine.
- Planification familiale : Une planification familiale appropriée peut aider à éviter les grossesses non désirées et à réduire le risque de grossesse extra-utérine.
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