L’âge moyen des femmes au moment de la grossesse augmente d’année en année. Les grossesses obtenues à un âge avancé constituent une problématique obstétricale nouvelle et complexe. En effet, les risques de la grossesse obtenue à un âge avancé sont multiples, à la fois maternels et fœtaux. Ces risques propres impliquent un suivi adapté de ces femmes. Les femmes enceintes d’âge avancé représentent une nouvelle catégorie de la population obstétricale aux caractéristiques particulières.
Évolution de l'âge maternel à la conception
Les progrès médicaux en matière d’assistance médicale à la procréation (AMP) et la volonté multifactorielle de certaines femmes de concevoir plus tardivement ne font que retarder l’âge maternel à la conception. De plus, en 2021, la loi de bioéthique a instauré l’ouverture de l’AMP pour les femmes seules et les couples de femmes, et permis l’accès à la conservation de gamètes sans indication médicale. Ces nouvelles dispositions juridiques ont ouvert de nouvelles voies pour des femmes n’ayant parfois pas pu mener à bien leurs projets conceptionnels avant un âge avancé.
Aujourd’hui, l’âge moyen de la maternité avoisine les 28 ans. Mais passé l'âge de 35 ans, les médecins commencent à parler de maternités tardives, jugées à risque. Les maternités tardives, après 35 ans, ne sont plus des exceptions. La part des mères qui accouchent à 35 ans ou plus est passée de 13 % en 1991 à 22 % en 2011. Une tendance qui augmente progressivement : au cours des 10 dernières années, les femmes de 30 ans ou plus ont eu davantage d’enfants que les générations précédentes. Trouver le conjoint idéal pour faire un bébé, mener sa carrière à bien avant d’être enceinte… par choix ou par contrainte, les Françaises reculent de plus en plus l’âge de la maternité.
Définition de l'âge maternel avancé
La première problématique en matière de grossesse d’âge avancé est de définir l’âge limite à partir duquel il convient de considérer qu’une femme a un risque supplémentaire lié à celui-ci. Dans la littérature, la notion d’âge maternel avancé apparaît dès les années 1980, où il est défini comme un âge maternel supérieur à 35 ans. Depuis cette époque, le seuil défini pour l’âge avancé se situe entre 35 et 50 ans, avec une tendance au recul au fil des années.
En France, les données de la dernière Enquête nationale périnatale datant de 2021 mettent en lumière sans équivoque l’élargissement de l’éventail des âges des parturientes françaises. Ainsi, sur les 12 000 femmes enceintes françaises dont les données ont été analysées, 19,1 % étaient âgées de 35 à 39 ans et 5,7 % avaient plus de 40 ans ; pour comparaison, en 2003, 13,2 % étaient âgées de 35 à 39 ans et 2,5 % avaient plus de 40 ans.
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Recours à l'AMP et grossesses tardives
Concernant la part de l’AMP dans l’obtention d’une grossesse à un âge avancé en France, le taux exact reste difficile à estimer. En effet, comme expliqué précédemment, l’accès à ces procédures étant restreint par l’âge, la plupart des femmes de 43 ans et plus y ont recours dans des pays étrangers. Une étude française datant de 2012 relevait que 38 % des femmes menant une grossesse à son terme à un âge de plus de 43 ans avaient recours à l’AMP. Dans une étude britannique datant de 2016, ce taux atteignait 76 % dans une population de femmes âgées de plus de 48 ans. On note ainsi le recours plus important à l’AMP au fur et à mesure que l’âge des femmes concernées augmente. En France, après 45 ans, les femmes n’ont plus accès à la PMA.
Risques génétiques et trisomie 21
Sur le plan génétique, l’âge maternel avancé majore le risque des principales pathologies dépistées. Ce phénomène peut s’expliquer par le vieillissement physiologique du pool ovocytaire. Ce vieillissement occasionne un plus grand risque de dysfonctionnement génétique et donc de non-séparation chromosomique ou d’arrêt spontané de grossesse lors du premier trimestre. La pathologie génétique présentant le sur-risque le plus important est la trisomie 21.
Le risque de trisomie 21 étant directement corrélé à l’âge maternel, ce dernier est de fait l’un des paramètres du score de dépistage de cette pathologie. En France, quel que soit l’âge maternel, le dépistage de la trisomie 21 proposé et pris en charge par l’Assurance maladie repose sur le triple test analysant trois facteurs : la mesure de la clarté nucale lors de l’échographie du premier trimestre, le dosage de marqueurs sériques dans le sang maternel (PAPP-A et βhCG) et l’âge maternel. Un test de dépistage prénatal non invasif (DPNI) sur prélèvement sanguin maternel est proposé et pris en charge pour les femmes dont le score est compris entre 1/1 000 et 1/51 ; son résultat peut donner lieu à des investigations supplémentaires dans un service de diagnostic prénatal.
Les recommandations américaines proposent de soumettre d’emblée au choix de la femme l’ensemble de ces tests (calcul du score de risque, dépistage non invasif, dépistage invasif). Il semble également pertinent de rappeler que si l’âge maternel est un facteur déterminant du risque génétique, l’âge paternel (du procréateur ou des gamètes utilisées) est également à prendre en compte.
Autres risques et complications
Une étude française sur le don d’ovocytes chez des femmes de plus de 43 ans montre une corrélation entre la procréation médicalement assistée par fécondation in vitro avec don d’ovocyte après 43 ans et le risque de prééclampsie ainsi que celui de grossesse gémellaire. Ce constat peut aisément être généralisé à la majeure partie des grossesses obtenues à un âge avancé, majoritairement par AMP. L’autre principale pathologie gravidique à risque majoré par l’âge maternel avancé est le diabète gestationnel.
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Concernant le risque de prématurité, au regard des éléments de pathologie décrits ci-dessus, il semble pertinent d’estimer que les femmes d’âge avancé présentent un surrisque de prématurité induite, particulièrement en cas de complication vasculaire de la grossesse. Concernant les issues obstétricales, la prise en charge proposée aux femmes d’âge avancé diffère de celle de la population générale. Les femmes d’âge avancé présentent également un sur-risque d’accouchement par césarienne.
Il est également pertinent de noter que l’âge maternel avancé expose les patientes (particulièrement en cas de primiparité) à un sur-risque d’hémorragie du post-partum. Cette complication implique à nouveau un sur-risque de médicalisation de la période du post-partum.
Les femmes enceintes âgées de plus de 40 ans sont plus à risque de développer des maladies telles que le diabète gestationnel et l’hypertension artérielle gravidique. En l’absence de traitement, ces maladies mettent en péril la vie de la future mère et du fœtus. Elles demandent une prise en charge médicale particulièrement rigoureuse, et nécessitent plus souvent un alitement prolongé, voire une hospitalisation. Après 40 ans, l’accouchement par césarienne est plus fréquent. À cet âge, outre les éventuels antécédents médicaux de la mère (comme l’hypertension artérielle, le diabète, l’asthme, l’obésité, les fibromes utérins), les bébés se présentent plus souvent par le siège (les fesses en avant) et sont souvent trop volumineux pour un accouchement par les voies naturelles (en cas de diabète gestationnel notamment).
Impact psychologique et social
Dans le contexte des grossesses d’âge avancé, les résultats des études ayant pour sujet l’impact de la grossesse sur l’état psychologique des femmes sont inconsistants. De manière plus consensuelle, certaines études soulignent que la « maturité » des femmes d’âge avancé pourrait être un déterminant mélioratif dans l’approche de la grossesse et dans la construction d’un lien avec le nouveau-né. Un autre facteur à prendre en compte dans l’évaluation du risque de détresse psychologique d’une femme enceinte est la présence et la disponibilité de son entourage. Or, selon une étude suédoise, les femmes enceintes d’âge avancé présentent un taux plus important de célibat en comparaison avec le groupe de référence.
Du taux plus important de césariennes découle une prolongation de la durée d’hospitalisation et une majoration de la douleur post-partum, dont la gestion est plus complexe que celle de l’accouchement par voie basse.
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Recommandations et suivi
Aux États-Unis, un consensus d’experts reconnu comme recommandations nationales publié par l’American College of Obstetricians and Gynecologists s’est intéressé à la problématique des grossesses d’âge avancé. Ces recommandations ont pour objet le dépistage et la prévention des principaux risques détaillés précédemment, induits par l’âge avancé des parturientes. L’âge avancé y est fixé entre 35 et 40 ans, selon les recommandations concernées.
Il semble important de veiller au bon déroulement du suivi échographique recommandé en population générale chez les parturientes d’âge avancé. Ce suivi comprend notamment une échographie de datation à réaliser dès que possible afin de s’assurer du caractère unique ou multiple de la grossesse concernée. Le calcul du risque de trisomie 21 doit être proposé à toutes les femmes enceintes. Bien que non évoqué dans les recommandations américaines, le dépistage du diabète gestationnel doit être proposé de manière systématique aux femmes dont l’âge dépasse 35 ans. Le sur-risque de pathologie vasculaire chez les femmes d’âge avancé ne justifie pas d’introduction systématique d’une thérapie préventive. Les antécédents de chaque femme et les particularités inhérentes au mode d’obtention de la grossesse doivent guider l’introduction ou non d’une antiagrégation plaquettaire, parfois associée à une anticoagulation.
Pour finir, si les Américains préconisent l’induction du travail entre 39 et 40 semaines d’aménorrhée chez les femmes de plus de 40 ans, ces recommandations ne font pas l’objet d’un consensus français. Le terme de naissance doit faire l’objet d’une discussion dédiée avec la parturiente et prendre en compte toutes ses caractéristiques gravidiques. Pour ce qui est de la voie d’accouchement, s’il existe une majoration importante du risque d’accouchement par césarienne avec l’âge, l’âge de la femme ne doit en aucun cas motiver à lui seul sa programmation.
Une surveillance attentive et un suivi régulier de la grossesse sont impératifs à partir de 40 ans. Rappelons que le dépistage comporte une échographie précoce à la 12 e SA suivie à 22 SA, d’une échographie à la recherche d’anomalies morphologiques, de la recherche des marqueurs sanguins de la trisomie entre 15 et 17 SA et d’une amniocentèse selon les cas. Le dépistage du diabète et de l’hypertension artérielle est indispensable. Comme pour toute grossesse, il faut également surveiller son poids, éviter les aliments salés et savoir se ménager (arrêt précoce de l’activité professionnelle si besoin est). En cas de grossesse tardive, il est recommandé d’être suivie dans un centre spécialisé pour les grossesses pathologiques, même quand tout se passe bien.
Fertilité et Désir d'Enfant Tardif
Après 35 ans, on parle déjà en gynécologie de « grossesse à risque ». Envisager une grossesse après 40 ans, est-ce un projet que les femmes doivent encore défendre et assumer ? Il est nécessaire de défendre les droits des femmes pour qu’elles puissent justement assumer, quand elles le souhaitent, d’avoir un enfant avant 40 ans. Notre société aujourd’hui continue de pénaliser les femmes qui conçoivent, c’est surtout là qu’il faut agir. Cela donnera aussi plus de chances aux femmes d’atteindre la taille de la famille désirée, ce qui est moins souvent le cas quand le projet débute après 40 ans.
Il n’y a aucune raison de culpabiliser de vivre une grossesse après 40 ans, qu’elle soit le fruit d’une rencontre tardive, d’un long parcours de PMA ou d’un désir de le faire en solo. Ce n’est pas parce que la norme est encore de faire des enfants entre 25 et 35 ans, qu’on n’a pas le droit de concevoir plus tard. Les grossesses après 40 ans ont nettement augmenté ces dernières décennies. En France, elles représentaient environ 1 % des naissances au début des années 1990. Aujourd’hui, on est autour de 6 %. Mais les mamans quadras restent une minorité, même si cette minorité est de plus en plus visible.
Il est important de creuser et d’interroger son désir d’enfant pour réussir à concrétiser ou non un projet de grossesse. Interroger son désir d’enfant, ce n’est pas juste répondre par oui ou non. C’est plonger dans ses ambivalences, ses peurs, ses élans profonds, pour faire le tri entre ce qui vient de soi et ce qui vient de l’extérieur.
Il n’existe pas de bonnes ou de mauvaises raisons de vouloir un enfant. Il existe des raisons qu’on n’a pas toujours pris le temps d’interroger. Le désir d’enfant peut être viscéral, émotionnel, parfois très rationnel… Et c’est ok. Il peut être nourri d’amour, de peurs, de désir de transmission, de besoin de réparation, d’envie de vivre une certaine expérience… Ce qui compte, c’est de mettre de la lumière sur ce qui nous pousse (ou nous repousse). Parce qu’un désir qu’on comprend mieux, c’est un désir qu’on peut choisir de suivre - ou pas - en conscience.
La grossesse tardive (après 40 ans) est une grossesse plus à risque et le premier risque est celui d’arrêt de grossesse précoce (fausse couche). Une grossesse sur 3 s’arrêtera précocement à 40 ans et plus d’une grossesse sur 2 à 45 ans, alors que le risque est de 15% avant 35 ans. Le risque génétique, comme par exemple la Trisomie 21 augmente également avec l’âge. Pour la santé de la mère, il y a une augmentation significative du risque de pré éclampsie, de diabète gestationnel et de césarienne.
Si ce n’est avant, il est recommandé de faire un bilan dès le début des essais de conception pour s’assurer que tout est en place pour une conception naturelle et éviter de perdre un temps précieux en essais qui ne pourraient pas aboutir.
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