Une grossesse extra-utérine (GEU), également appelée grossesse ectopique, est une complication potentiellement grave de la grossesse qui survient lorsque l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Bien que les premiers signes puissent ressembler à ceux d'une grossesse normale, une reconnaissance et une prise en charge rapides sont essentielles pour éviter des complications graves pour la mère. Cet article vise à fournir une compréhension complète de la grossesse extra-utérine, en abordant ses causes, ses symptômes, ses options de traitement et ses implications pour la fertilité future.
Qu'est-ce qu'une grossesse extra-utérine ?
Dans une grossesse normale, l'ovule est fécondé dans la trompe de Fallope et se déplace ensuite vers l'utérus, où il s'implante dans la paroi utérine et se développe. Cependant, dans une grossesse extra-utérine, l'œuf fécondé s'implante en dehors de l'utérus, le plus souvent dans une trompe de Fallope (grossesse tubaire). D'autres sites possibles incluent les ovaires, le col de l'utérus ou même la cavité abdominale.
L'utérus est le seul organe du corps humain capable de supporter une grossesse en s'adaptant à celle-ci. Ainsi, lorsque le zygote se niche en dehors de l’endomètre, il ne peut se développer normalement. Il est important de comprendre qu'un fœtus ne peut pas survivre en dehors de la cavité utérine.
Types de grossesses ectopiques
Bien que la grossesse tubaire soit la plus fréquente, il existe d'autres types de grossesses ectopiques, notamment :
- Grossesse tubaire: L'œuf fécondé s'implante dans une trompe de Fallope. C'est le type le plus courant de grossesse extra-utérine, représentant environ 90% des cas. Elles ont lieu suite à une anomalie du transport de l’embryon vers l’utérus. Dans le cas d’une grossesse tubaire où le blastocyste s’implante dans la trompe de Fallope, c’est la taille de l’embryon qui est en cause. Celui-ci, trop gros, n’a pas pu parcourir la trompe. L’état des trompes lui-même peut également gêner le transport de l’embryon jusque dans la cavité utérine.
- Grossesse ovarienne: L'œuf fécondé s'implante dans l'ovaire. Il s'agit de la deuxième localisation la plus fréquente, avec environ 3 % des cas. Dans le cas d’une grossesse extra-utérine non-tubaire, il s’agit généralement d’une anomalie de l’ovulation. L’ovocyte n’est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope.
- Grossesse cervicale: L'œuf fécondé s'implante dans le col de l'utérus. Les causes de ces grossesses sont mal élucidées. L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine seraient en cause.
- Grossesse abdominale: L'œuf fécondé s'implante dans la cavité abdominale, sur des organes tels que le foie ou la rate.
- Grossesse interstitielle ou cornique: L'implantation se produit dans la partie de la trompe de Fallope qui est intégrée dans la paroi utérine.
- Grossesse intramurale: L'implantation se produit dans la paroi musculaire de l'utérus (myomètre). Ces grossesses intra-utérines à implantation pathologique sont associées à la présence de cicatrices du myomètre qui communiquent avec la cavité de l’utérus. Ces cicatrices sont dues à des césariennes ou des curetages antérieurs.
- Grossesse hétérotopique: Il s'agit d'une condition rare où il y a à la fois une grossesse intra-utérine normale et une grossesse extra-utérine simultanément. Ce type de grossesse survient lorsqu’il y a une implantation d’embryon normale dans la cavité endométriale et une autre implantation ectopique.
Causes et facteurs de risque
Dans de nombreux cas, la cause exacte d'une grossesse extra-utérine n'est pas claire. Cependant, plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de cette complication, notamment :
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- Antécédents de grossesse extra-utérine: Les femmes qui ont déjà eu une grossesse extra-utérine sont plus susceptibles d'en avoir une autre.
- Infections sexuellement transmissibles (IST): Les infections telles que la chlamydia et la gonorrhée peuvent endommager les trompes de Fallope, augmentant le risque de grossesse extra-utérine.
- Maladie inflammatoire pelvienne (MIP): La MIP est une infection des organes reproducteurs féminins qui peut également endommager les trompes de Fallope.
- Chirurgie des trompes de Fallope: Une intervention chirurgicale antérieure sur les trompes de Fallope, telle qu'une ligature des trompes ou une chirurgie reconstructive, peut augmenter le risque de grossesse extra-utérine.
- Fécondation in vitro (FIV): Bien que la FIV puisse aider les femmes infertiles à concevoir, elle est également associée à un risque accru de grossesse extra-utérine. Ainsi, les différentes techniques de PMA seraient responsables de 5% des grossesses extra-utérines. Cependant, les femmes prises en charge en PMA présentent de nombreuses prédispositions à cette pathologie (infections ou malformations tubaires, endométriose, malformations utérines, atrophie de l’endomètre…).
- Tabagisme: Le tabagisme a été associé à un risque accru de grossesse extra-utérine. Il semble concluant que le fait d’être fumeur augmente le risque de souffrir de cette affection.
- Âge maternel avancé: Les femmes de plus de 35 ans ont un risque légèrement plus élevé de grossesse extra-utérine.
- Antécédents d'infertilité: Les femmes ayant des antécédents d'infertilité sont plus susceptibles de connaître une grossesse extra-utérine.
- Certains antidépresseurs: La prise de certains antidépresseurs (benzodiazépines) avant la grossesse augmente le risque de souffrir de cette affection.
- Anomalies du transport de l'embryon: Dans le cas d'une grossesse tubaire, la taille de l'embryon peut être en cause, car un embryon trop gros peut ne pas parvenir à parcourir la trompe. L'état des trompes peut également gêner le transport de l'embryon.
- Anomalies de l'ovulation: Dans le cas d'une grossesse non tubaire, il peut s'agir d'une anomalie de l'ovulation, où l'ovocyte n'est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope.
- Facteurs anatomiques et embryonnaires: Une implantation anormale et un endomètre inadéquat peuvent également contribuer à une grossesse ectopique.
Symptômes
Les premiers symptômes d'une grossesse extra-utérine peuvent être similaires à ceux d'une grossesse normale, tels que :
- Absence de règles (le premier signe caractéristique d’une grossesse est l’absence de règles à la date prévue)
- Sensibilité des seins
- Fatigue
- Nausées
Cependant, au fur et à mesure que la grossesse extra-utérine progresse, des symptômes plus spécifiques peuvent apparaître, notamment :
- Douleurs abdominales ou pelviennes: La douleur peut être aiguë, lancinante ou sourde, et peut être localisée d'un côté du corps. La découverte d’une grossesse extra-utérine peut se faire à la suite d’une consultation volontaire chez un médecin, par une patiente qui se plaint de douleurs anormales dans le bas-ventre. Quand on pense à une grossesse extra-utérine, on s’imagine directement des douleurs pelviennes insoutenables. Et c’est vrai, dans certains cas.
- Saignements vaginaux anormaux: Les saignements peuvent être légers ou abondants, et peuvent être différents des règles normales. La grossesse extra-utérine peut être asymptomatique, bien qu’elle provoque généralement des saignements vaginaux au cours des premières semaines de grossesse. De telle sorte que cela peut aller de saignements abondants à des saignements très légers.
- Douleur à l'épaule: Cette douleur est causée par une hémorragie interne qui irrite le diaphragme.
- Étourdissements ou évanouissements: Ces symptômes peuvent être causés par une perte de sang due à une rupture de la trompe de Fallope.
- Urgence médicale: Dans les cas les plus graves, la grossesse extra-utérine est malheureusement découverte sur le tard, lorsque la structure qui abrite le fœtus s’est rompue. La rupture d'une trompe de Fallope peut provoquer une hémorragie interne potentiellement mortelle, nécessitant une intervention chirurgicale immédiate.
Il est important de noter que certaines femmes atteintes d'une grossesse extra-utérine peuvent ne présenter aucun symptôme au début.
Diagnostic
Un diagnostic précoce est essentiel pour prévenir les complications d'une grossesse extra-utérine. Les méthodes de diagnostic comprennent généralement :
- Test de grossesse: Un test de grossesse positif confirmera la présence d'une grossesse, mais ne peut pas déterminer si elle est intra-utérine ou extra-utérine. Le premier signe caractéristique d’une grossesse est l’absence de règles à la date prévue. L’hormone de grossesse (bêta HCG) apparaît 10 jours après la fécondation d’un ovule.
- Dosage de l'hormone bêta-hCG (gonadotrophine chorionique humaine): La bêta-hCG est une hormone produite pendant la grossesse. Le contrôle des niveaux sanguins de l’hormone de la grossesse - la βhCG - permet de mettre en évidence un risque de grossesse extra-utérine. Dans une grossesse normale, les taux de bêta-hCG doublent généralement tous les 48 heures au début de la grossesse. Dans une grossesse extra-utérine, les taux de bêta-hCG peuvent être plus lents à augmenter ou peuvent même diminuer.
- Échographie transvaginale: Une échographie transvaginale peut aider à visualiser l'emplacement de la grossesse. Dans une grossesse normale, un sac gestationnel sera visible dans l'utérus. Si aucun sac gestationnel n'est visible dans l'utérus et que les taux de bêta-hCG sont élevés, une grossesse extra-utérine est probable. Les échographies transvaginaux sont importants pour le diagnostic précoce. Idéalement, un sac gestationnel intra-utérin doit être visualisé.
- Cœlioscopie: Dans certains cas, une cœlioscopie (une intervention chirurgicale mini-invasive) peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic et traiter la grossesse extra-utérine.
Si les mesures d’hCG accompagnées d’une échographie ne sont pas concluantes, on parle de concept de gestation de localisation inconnue ou PUL (pregnancy unknown location).
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Traitement
Le traitement d'une grossesse extra-utérine vise à mettre fin à la grossesse et à prévenir les complications. Les options de traitement dépendent de plusieurs facteurs, notamment la taille et l'emplacement de la grossesse extra-utérine, les taux de bêta-hCG de la femme et son état de santé général. Le seul et unique traitement d’une grossesse extra-utérine consiste à extraire l’œuf implanté au mauvais endroit.
Les options de traitement comprennent :
- Attente vigilante: Dans certains cas, si la grossesse extra-utérine est détectée très tôt et que la femme ne présente aucun symptôme, le médecin peut recommander une attitude expectative. Cela implique une surveillance étroite des taux de bêta-hCG et des échographies pour s'assurer que la grossesse se résorbe d'elle-même. La prise en charge de la grossesse extra-utérine dépendra à la fois de sa localisation et de son évolution. S'il n'y a aucun symptôme, il faut être très prudent et expliquer les risques à la patiente.
- Médicaments: Le méthotrexate est un médicament qui peut être utilisé pour mettre fin à une grossesse extra-utérine précoce. Il agit en bloquant la croissance des cellules de la grossesse. Le méthotrexate bloque la réplication des cellules placentaires, entraînant l’arrêt de la grossesse. Lorsque le diagnostic est très précoce, il s’agira d’une IVG médicamenteuse utilisant des agents pharmacologiques comme le méthotrexate : un inhibiteur de l’acide folique. Cependant, il n’est pas sans défauts.
- Chirurgie: Si la grossesse extra-utérine est trop avancée pour être traitée avec des médicaments ou si la femme présente des symptômes graves, une intervention chirurgicale peut être nécessaire. L'intervention chirurgicale peut être réalisée par cœlioscopie ou par laparotomie (une incision abdominale plus importante). Pour l’option chirurgicale, il s’agit, quand cela est possible, d’inciser la trompe utérine (salpingotomie) et d’aspirer l’œuf. Dans les cas où la grossesse extra-utérine se trouve à un stade trop avancé ou si la trompe est très abîmée, on enlève la trompe (salpingectomie). Si une stagnation des taux de βhCG est observée ou pour les diagnostics plus tardifs, l’IVG sera chirurgicale. Il est alors pratiqué une cœlioscopie. Pour les cas les plus graves, notamment dans le cas de rupture hémorragique, une laparotomie est réalisée. L’abdomen est incisé et l’ensemble de l’organe endommagé peut être retiré : la trompe dans le cas d’une grossesse tubaire, par exemple.
Fertilité après une grossesse extra-utérine
Une grossesse extra-utérine peut être une expérience émotionnellement difficile pour les femmes. Il est important de se rappeler que la plupart des femmes qui ont eu une grossesse extra-utérine peuvent encore avoir des grossesses saines à l'avenir. Dans les autres cas, il est tout à fait possible de tomber enceinte. Les grossesses extra-utérines n’affectent en aucune manière la fertilité de la patiente. Cependant, il est à noter que les femmes présentant des antécédents de grossesse extra-utérine ont plus de chances de récidives.
Si une trompe de Fallope a été enlevée, la fertilité peut être réduite, mais de nombreuses femmes peuvent encore concevoir naturellement avec la trompe restante. Si la conception naturelle n'est pas possible, des traitements de fertilité tels que la FIV peuvent être envisagés.
Il est essentiel de discuter des options de fertilité avec un médecin après une grossesse extra-utérine.
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Prévention
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir une grossesse extra-utérine, certaines mesures peuvent être prises pour réduire le risque, notamment :
- Pratiquer des relations sexuelles protégées: Cela peut aider à prévenir les IST, qui peuvent endommager les trompes de Fallope.
- Arrêter de fumer: Le tabagisme a été associé à un risque accru de grossesse extra-utérine.
- Consulter rapidement un médecin en cas de symptômes: Si vous présentez des symptômes de grossesse extra-utérine, tels que des douleurs abdominales ou des saignements vaginaux anormaux, consultez rapidement un médecin.
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