Annoncé le 10 novembre 2004, le plan périnatalité est une initiative du ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille visant à moderniser l’environnement de la grossesse et de la naissance en France. Ce plan ambitieux propose un ensemble de mesures conçues pour améliorer la sécurité et la qualité des soins, tout en mettant l’accent sur une approche plus humaine et personnalisée. Il cherche également à approfondir la connaissance de ce domaine et à mieux reconnaître les professionnels qui y œuvrent.
Amélioration de l'Environnement Psychologique et Social
Un des principaux enjeux du plan est d’améliorer l’environnement psychologique et social des parents et de l’enfant. Cette orientation repose sur la conviction, largement partagée par les professionnels, de l’importance cruciale de la dimension affective dans le processus de la naissance. La prise en compte de cette dimension est essentielle pour le bon déroulement physiologique de la naissance et pour la construction harmonieuse des liens familiaux. Des études ont démontré qu’un soutien précoce et de qualité à la parentalité, dès le pré et le post-partum, constitue un facteur de prévention de la maltraitance et de psychopathologie infantile et adolescente.
La circulaire du plan périnatalité vise à initier une meilleure prise en compte de la dimension psychologique, reconnaissant l'importance de la dimension affective dans le processus de la naissance. La place accordée à cette dimension conditionne, en effet, le bon déroulement du processus physiologique entourant la naissance ainsi que la construction harmonieuse des liens familiaux.
Collaboration Médico-Psychologique en Périnatalité
L’articulation entre la psychiatrie et la périnatalité s’est développée en France sur la base de rares initiatives militantes et individuelles. Cette articulation a effectivement permis de répondre aux difficultés de professionnels de la naissance confrontés à des psychopathologies maternelles avérées ou à des situations à haut risque médical (risque foetal, grande prématurité, malformation…), générant chez les femmes et leurs conjoints des troubles émotionnels, importants à considérer dans la prise en charge.
Le rapport de Mme le Dr Molénat, pédopsychiatre au centre hospitalier universitaire de Montpellier, commandé par le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, a pour but de définir des recommandations sur la collaboration médico-psychologique en périnatalité. Ce rapport est l’aboutissement d’une mission et a été élaboré sur la base d’entretiens individuels avec des professionnels (sages-femmes, obstétriciens, pédiatres, pédopsychiatres,…) concernés dans leurs pratiques quotidiennes et de réflexions issues du groupe de travail mis en place à cette occasion.
Lire aussi: Comment Annoncer Grossesse
Principes Directeurs du Plan
Le plan repose sur plusieurs principes fondamentaux :
- Intégration, Articulation et Relais: La sécurité affective de l’enfant passe par celle de ses parents, qui elle-même dépend de la sécurité des professionnels qui les entourent. Le dispositif de soins doit donc être conçu en termes d’intégration, d’articulation et de relais, permettant une adaptation des soins aux besoins de la personne, quel que soit le lieu, le moment, la durée ou l’intensité de ces besoins.
- Décloisonnement des Pratiques Professionnelles: Ni les acteurs de la psychiatrie, ni ceux des champs somatique, social ou médico-social ne peuvent, à eux seuls, fournir l’ensemble des réponses attendues. L’effet iatrogène du cloisonnement des pratiques a été mis en évidence par la clinique pédopsychiatrique, en particulier dans les situations impliquant les familles les plus vulnérables.
- Reconnaissance des Professionnels Choisis par la Femme Enceinte: Les équipes obstétricales et pédiatriques doivent reconnaître la place des professionnels choisis par la femme enceinte (médecin généraliste, sage-femme, assistante sociale…), même si leur implication évolue selon les étapes. Cela assure une bonne lisibilité des rôles de chacun pour les familles, grâce à une communication entre professionnels et un travail de liaison respectueux de la confidentialité.
Actions Concrètes et Mesures Phares
Le plan périnatalité 2005 se traduit par des actions concrètes visant à améliorer la qualité des soins et le soutien aux familles :
- Mise en Place de Formations Interdisciplinaires: Des formations spécifiques et adaptées sont mises en place pour améliorer la qualité des collaborations entre les professionnels. Ces formations sont centrées sur la clinique et permettent de comprendre les rôles, les spécificités et les articulations des différents professionnels. L’objectif est de favoriser la cohérence et la continuité des soins. Il importe également de créer des espaces de rencontre, qui permettent une communication plus subjective des difficultés rencontrées par l’ensemble des professionnels concernés. Il ne s’agit donc ni d’une synthèse, ni d’une évaluation, ni d’un groupe Balint, mais d’une occasion de repérer les modalités de travail et la cohérence de l’ensemble des professionnels concernés autour d’une famille vulnérable.
- Soutien aux Professionnels de la Naissance: Outre l’intervention clinique directe auprès des femmes et de leur famille, ces professionnels ont une mission de soutien des prises en charge effectuées par les professionnels de la naissance, au sein des maternités comme en pré et postnatal. En effet, lorsque ces professionnels n’y sont pas préparés, il existe une tendance forte à orienter rapidement la prise en charge de toute manifestation émotionnelle vers un « spécialiste de l’écoute ». L’objectif est donc d’accroître la sécurité des intervenants de première ligne, acteurs essentiels de la mise en confiance de la femme enceinte et du futur père dans le système de soins. Il est enfin fondamental de veiller à ce que ces professionnels ne soient pas isolés au sein des maternités.
- Développement des Réseaux de Périnatalité: Le plan encourage le développement des réseaux de périnatalité associant la ville, la PMI, l’hôpital et l’ensemble des acteurs concernés relevant des champs médico-social et social. Conformément à ce qui a été annoncé dans le cadre du plan périnatalité, ils seront financés sur la dotation nationale de développement des réseaux. Ces réseaux constituent un outil, un support juridique pour mettre en oeuvre ces collaborations et organiser les formations pluridisciplinaires, nécessaires à ce fonctionnement, conformément aux orientations décrites au II de la présente circulaire.
- Rôle des Commissions Régionales de la Naissance (CRN): Les commissions régionales de la naissance (CRN) doivent initier et analyser un état des lieux à la fois quantitatif et qualitatif.
Evolution des Mentalités et Nouvelles Perspectives
Le rapprochement des divers acteurs concernés par le développement global de l’enfant est une donnée récente au sein de la médecine. A partir d’une meilleure maîtrise de la mortalité périnatale les médecins ont pu regarder en face les limites de leur technologie, qu’ils avaient pu vivre comme leurs « échecs », sentiment qui freinait alors la possibilité de travailler sous le regard des autres. En pédopsychiatrie, une fois dépassée l’impuissance devant des enfants amenés trop tard en consultation, les années 1980-90 ont vu se développer de puissants axes de recherche. Ils ont produit une masse considérable de connaissances, encore kaléidoscopiques et s’opposant parfois les unes aux autres.
L’accès à la contraception a amené des changements très profonds dans le statut de l’enfant, de la mère, du père. En même temps les techniques de reproduction humaine ont absorbé une bonne part de la réflexion éthique sur des questions qui ne touchent en fait qu’un nombre très limité de familles. Par contre la fragilité des liens parents/enfant, la complexité de la construction psycho-affective de l’être humain, relancent - souvent trop tard - l’inquiétude du monde professionnel, quand ce n’est pas celle de la société dans son ensemble, face à certains tableaux psychopathologiques (problèmes de l’adolescence, violences familiales, toxicomanie, etc.).
Le souci d’avancer dans ce sens a amené la DHOS à créer une mission centrée sur les modalités de collaboration entre les acteurs du champ psychique et les acteurs en périnatalité, au moment où l’enfant construit sa sécurité de base, et où un homme et une femme construisent leur identité parentale.
Lire aussi: Comment annoncer la naissance
Prévention et Coordination : Les Maîtres Mots
L’intérêt d’accélérer la prévention des troubles du développement psycho-affectif des enfants, en améliorant dès la grossesse la sécurité émotionnelle des parents et en mobilisant leurs ressources, est largement admis. L’énormité de la tâche, lorsqu’il s’agit de parents bousculés par la vie, la complexité des registres dans une telle prévention, est aussi au premier plan. Bien souvent, les désordres familiaux n’ont eu d’égal que le désordre des actions menées dans le champ médical, social et/ou psychologique/psychiatrique. Il existe donc un énorme potentiel d’étayage vis-à-vis des familles vulnérables, au travers déjà d’une meilleure coordination des interventions.
La conscience est largement répandue que persistent des effets pathogènes liées à certaines pratiques professionnelles, malgré les progrès de ces vingt dernières années. Le cloisonnement des services et des institutions, la mise à l’écart durant plusieurs décennies de la dimension affective au cours du processus de naissance, le non-respect de la physiologie et des émotions de la femme et de l’enfant, le manque d’attention à la place du père, ont été repérés comme entravant la construction des liens familiaux et favorisant la maltraitance, ce qui a été confirmé par des publications déjà anciennes.
Un tournant s’amorce dans les modes de pensée : la sécurité médicale, sociale et émotionnelle des parents doit trouver ses bases en amont, et pas seulement en aval. Il s’agirait de déplacer une part de l’énergie sur une meilleure écoute dès le début de la grossesse, écoute nécessaire si l’on veut anticiper un accompagnement ajusté à chaque étape du processus de naissance puis au domicile. En effet, une fois l’enfant né et rentré à la maison, l’expérience montre que les parents risquent de se replier sur leurs difficultés, du fait de leur culpabilité ou de leur peur d’être jugés. L’exemple le plus frappant est la méconnaissance de la dépression du post-partum qui échappe à la consultation post-natale classique et à l’ensemble des intervenants.
L'Importance d'une Rencontre Authentique
Un accord général se dessine quant au peu d’intérêt des « grilles de facteurs de risque » concernant la sécurité affective des futures mères, c’est-à-dire leur intimité. Leur maniement peut aboutir à stigmatiser les personnes par le négatif et augmenter leur sentiment de dévalorisation. Par ailleurs les indicateurs les plus pertinents de malaise possible dans la construction des liens familiaux échappent aux grilles de risque classiques. Ils ne peuvent se dégager qu’au travers d’une authentique rencontre, qui permet à la femme et/ou son conjoint de confier les angoisses, les traumatismes actuels ou anciens qui pourraient faire le lit de difficultés ultérieures.
Il n’est plus à démontrer que la grossesse est le moment idéal pour ouvrir le dialogue avec les futurs parents, avant qu’ils ne se sentent en échec, mais au contraire dans une dynamique axée sur l’espoir de donner la vie - et une vie qu’ils voudraient souvent meilleure. Ils rencontrent là des professionnels qui se sensibilisent peu à peu aux enjeux affectifs de la naissance, concernant le devenir de l’enfant et des parents eux-mêmes. La reconnaissance, la valorisation, le soutien de ce rôle premier des professionnels médicaux (gynécologue-obstétricien, sage-femme, médecin généraliste), hors duquel il est inutile de penser une véritable prévention, pose déjà de nombreuses questions.
Lire aussi: Les Grands Enfants : Analyse
Au-Delà des Mots : L'Importance du Non-Verbal
Il existe une tendance forte à réduire la prise en charge des émotions à une consultation vers un « spécialiste de l’écoute ». Or la communication humaine, surtout dans ce domaine de la périnatalité, passe aussi par du « non verbal » : bienveillance dans le premier accueil, qualité de présence et de regard, respect dans la manière de toucher le corps, continuité et cohérence des professionnels entre eux…, transparence des transmissions…. Ces éléments, qui résistent aux techniques d’évaluation classique, constituent pourtant le moteur essentiel de la mise en confiance de la femme enceinte et de son conjoint dans le système de soins - première étape d’un processus de changement chez les personnes particulièrement bousculées par la vie. Il n’est pas de dialogue sans cet état d’esprit qui rend le professionnel disponible, et qui imprègne les manières de faire et d’être. Pour cela le professionnel - et l’ensemble des intervenants - ont besoin de se sentir eux-mêmes en sécurité.
Les parents dénoncent aussi l’incohérence, le manque de continuité, les attentes non justifiées, les désaccords perçus entre professionnels. A l’inverse, la perception d’un environnement cohérent a des effets psycho-dynamiques remarquables. Ainsi le concept de « réanimation psychique », en cas de naissance à haut risque émotionnel, s’est imposé au vu des effets immédiats d’une très précise coordination interprofessionnelle de l’ante au post-natal, effets que des consultations psychologiques classiques n’obtiendraient pas. Peu à peu s’est clarifiée la nécessité d’officialiser ce rôle de coordination, qui doit être personnalisé dans les cas les plus délicats, mais qui doit être intériorisé par l’ensemble des acteurs, faute de quoi la notion de « travail en réseau » se viderait d’une grande part de son efficacité sur la famille elle-même.
Défis et Obstacles
Les professionnels soulignent que l’argument premier de la plupart des acteurs se résume au départ à : « pas de temps, manque de moyens ». Certes cette question est cruciale en cette période et en certains lieux, mais l’argument « manque de temps » a toujours été invoqué, même dans un passé moins difficile, masquant d’autres difficultés. Or, des améliorations considérables ont pu se constater sans moyens supplémentaires significatifs (volonté d’un obstétricien, d’un pédiatre ou d’une sage…).
Périnatalité développementale et sociale
La fracture du lien social émane de critères économiques, mais aussi de la façon dont notre société entoure, soutient et « enveloppe » avant, pendant et après la naissance. Ainsi, dans ce temps majeur de l’attente et des tous premiers jours de l’accueil de l’enfant, temps où se construit un lien important entre le nourrisson et ses partenaires, il convient d’aider les parents à devenir et à être parents, et de mieux anticiper les situations à risques. Si la France dispose d’une politique de périnatalité, celle-ci demeure perfectible et implique par conséquent la mise en place d’une politique de périnatalité développementale et sociale pour favoriser le lien familial, mais encore construire du lien social.
Accueillir l’enfant dans toutes ses dimensions nous oblige puisqu’à lui seul celui-ci n’a pas d’exigence, et à plus forte raison le bébé. Il est donc du devoir des adultes de susciter son épanouissement et ce, dès les premiers pas de son histoire. En effet, les spécialistes de la petite enfance attirent notre attention sur l’empreinte fondamentale des premières années en nous indiquant que si, dès la petite enfance, la figure des adultes représente insécurité, incertitude, inquiétude ou manque d’amour et de tendresse, naîtront alors chez l’enfant non seulement des sentiments de violence psychologique mais aussi des difficultés dans ses capacités d’apprentissage et de concentration.
C’est dire que lorsque l’enfant a intériorisé une image maternelle et parentale sécurisante, il développe un sentiment de confiance en lui et dans les autres qui lui permet de se construire en s’éloignant ultérieurement de ses parents pour mieux explorer le monde. Dans le cas contraire, le bébé va développer un attachement « insécure, désorganisé, désorienté », incapable d’utiliser un mode de contact cohérent. C’est dans ce contexte, qu’il convient par une volonté politique de prêter une attention toute particulière à des situations de vulnérabilité qui peuvent advenir dès la naissance et fragiliser enfants et parents. Chaque enfant né dans un cadre parental spécifique qui n’est superposable à aucun autre. Aussi, si tout doit être convoqué sur le plan technique et médical pour cette naissance, tout doit l’être pour ce projet parental avant comme après la naissance.
Si depuis trente-cinq ans la France a élaboré plusieurs plans de périnatalité, il n’en reste pas moins vrai que l’objectif de la sécurité de la mère et de l’enfant à l’accouchement, comme la mise en place d’un suivi postnatal adapté à la mère et à l’enfant, nécessitent cependant une vigilance constante dans la recherche de l’amélioration de la qualité du suivi de la grossesse. Les indicateurs de mortalité périnatale montrent que si la France a réalisé de réels progrès depuis ces dernières décennies, il n’en demeure pas moins que les résultats obtenus ne la situent pas encore au rang des meilleurs. Autre constat : la mortalité maternelle reste peu évoquée, alors que le taux de décès ne place pas la France à un taux d’excellence (9 pour 100 000 naissances).
Les femmes les plus démunies ont une grossesse moins bien suivie et les indicateurs de santé leur sont plus défavorables : 15 % ont eu moins de sept visites périnatales, contre 8 % pour les autres femmes. Si pendant le temps de la grossesse, mère et enfant sont scrutés par la sonde de l’échographe, une fois accomplis les actes strictement médicaux, les accouchées sortent généralement de l’hôpital en pleine montée de lait et de baby blues lequel peut se transformer en dépression post-partum, soit environ 10 à 15 % des 750 000 jeunes accouchées. Le tabac et consommation d’alcool peuvent provoquer accouchements prématurés, retards de croissance du fœtus et troubles psychiques et comportementaux chez l’enfant. Quant aux drogues, la consommation de cannabis au cours de la grossesse a été associée, dans des études longitudinales, à des perturbations comportementales chez l’enfant, impulsivité accrue et à une diminution des capacités d’attention. Dans tous les cas, il convient de prévenir les difficultés relationnelles pour éviter les drames ultérieurs.
Interactions et Parentalité
Les interactions définies comme l’ensemble des phénomènes dynamiques qui se déroulent dans le temps entre le nourrisson et ses différents partenaires sont de deux ordres, notamment au regard de la mère : d’une part, elles sont comportementales, suivant la qualité des ajustements entre la mère et son bébé on parlera d’interaction harmonieuse ou dysharmonieuse ; d’autre part, elles sont fantasmagoriques. C’est là que prendront valeur les projections et les anticipations parentales à dominantes positives, mais aussi qui peuvent hélas être négatives. Ainsi, à chaque étape du développement du nourrisson correspond un nouveau stade de la parentalité. Les parents doivent faire un effort conséquent d’adaptation. Mais le premier développement est rapide. C’est dans ce contexte qu’une mère ou un père vulnérable, peut se désorganiser à certaines étapes de ce processus. Et quand la relation père-mère-bébé est désorganisée, les trois partenaires peuvent s’enfermer dans une spirale néfaste, laquelle réclame très tôt un accompagnement dans une optique de prévention.
La naissance d’un enfant implique des remaniements psychologiques qui vont bouleverser le fonctionnement des parents. Ce processus de maturation de la personnalité est désormais désigné par le terme de parentalité, qui peut se définir comme l’ensemble des réaménagements psychiques et affectifs permettant à des adultes de devenir parents, c’est-à-dire de répondre aux besoins de leur(s) enfant(s) sur le plan corporel (soins nourriciers), affectif et psychique. C’est ce bain d’humain qui va faire du bébé un petit homme, avec une vie psychique et affective riche et complexe. C’est dire que quel que soit son environnement, le bébé a besoin d’un lien qui l’humanise, d’une qualité et d’une continuité d’attention.
Référence d’amour et de protection, la famille peut devenir l’univers clos et aliénant des tyrannies de l’intimité. Se manifestent alors des négligences et carences graves et souvent chroniques. Les familles carencées se définissent par : l’importance des carences sanitaires, éducatives et sociales au sein desquelles les enfants se développent ; l’absence d’organisation de la vie quotidienne et la fréquence des situations de cris et la discontinuité des soins parentaux pouvant conduire à la privation des soins corporels, à une perturbation des rythmes temporels, à des troubles de croissance, mais aussi à des hospitalisations répétées ou à des placements au sein de l’ASE.
Vers une Politique de Prévenance Précoce
C’est dire que cette logique institutionnelle conduit bien souvent à une prise en charge trop tardive, au point que la notion de prévention au sens de devancer est prise en considération qu’une fois que le danger, la maltraitance ont eu lieu. C’est ce qu’il convient de modifier par une politique de prévenance précoce. En matière de périnatalité, nous la nommerons politique de périnatalité développementale et sociale. Pendant ces neufs mois, à travers l’itinéraire de la maternité, le lieu de la maternité qui est celui vers lequel père et mère vont tourner leur regard, doit être pris en considération dans sa dimension organique et développementale.
- de systématiser l’entretien du quatrième mois : dans le cadre du plan périnatalité 2005-2007, cet examen permet d’appréhender tout problème psycho-social et, le cas échéant, d’envisager l’orientation vers un psychothérapeute afin de trouver soutien et écoute. Or aujourd’hui il n’est pas automatiquement réalisé.
- de développer des staffs de parentalité au sein des maternités : à l’instar des staffs médicaux, il est proposé d’instituer dans chaque maternité un staff de parentalité réunissant autour de l’obstétricien tous les acteurs de l’hôpital et hors hôpital.
- de développer les consultations de tabacologie, d’addictologie et d’alcoologie dans les maternités : les campagnes de prévention nationales doivent s’accompagner de consultations spécifiques au sein des maternités.
- d’enrichir et développer le concept des hôpitaux amis des bébés : s’il convient de noter que la politique des maisons de naissance a été expérimentée déjà chez nos voisins européens, c’est en Suède que toutes les maternités sont certifiées « Hôpitaux amis des bébés ». Ce label international créé en 1992 est attribué aux hôpitaux (19 000 dans le monde) qui favorisent le respect des besoins et des rythmes du nouveau-né dans des conditions douces et l’allaitement. C’est dans cet objectif que les CHU de Strasbourg et de Nantes travaillent à la création de tels espaces. Mais une telle politique ne doit pas occulter les graves problèmes médicaux auxquels peuvent être confrontés mère et enfant pendant le temps de la grossesse. Aussi conviendrait-il d’enrichir le concept des hôpitaux amis des bébés avec sa double dimension d’accueil et de progrès médical.
Amélioration des conditions de prise en charge des familles
L’amélioration des conditions de prise en charge des familles dans le contexte de la périnatalité est une priorité en France depuis la mise en œuvre du « Plan périnatalité 2005/2007 ». Le rapport Molénat souligne par ailleurs, l’importance de la sécurité émotionnelle des parents durant la grossesse et en post-partum, conditionnant grandement l’état de santé de l’enfant et de la mère. Ce mémoire professionnel propose l’étude du service de PMI intersectoriel novateur d’une métropole. Ce service reçoit une très grande mixité de population demandant une adaptation de l’offre de santé à diverses problématiques. Pour répondre aux besoins et aux demandes d’une population éclectique, une étude du terrain a été effectuée. Cette étude débouche sur des propositions de pistes pour l’action permettant d’adapter l’offre de santé du service à des familles dans une problématique d’errance mais également à d’autres, sédentarisées et insérées socialement.
L’enquête nationale périnatale réalisée en mars 2010 intervient peu de temps après la mise en œuvre du plan périnatalité 2005-2007. Elle permet de ce fait d’identifier les progrès réalisés par les maternités pour répondre à ses orientations en termes de sécurité, de qualité des soins et d’humanité de la prise en charge. Le mouvement de concentration au profit de maternités de plus grande taille s’est accompagné d’un renforcement des structures, tant pour la sécurité de l’accouchement que pour la prise en charge néonatale.
Les régions disposent dans leur quasi-totalité d’au moins une maternité de chacun des types d’équipement autorisés. Le temps d’accès à l’établissement s’est peu modifié et reste inchangé pour les patientes les plus à risque. Par rapport à l’enquête de 2003, les réponses des établissements témoignent d’une meilleure organisation, avec davantage de personnel et une présence renforcée des médecins spécialistes. Les sages-femmes prennent désormais en charge 80 % des accouchements par voie basse, plus souvent dans le secteur public que privé. Toutes les maternités appartiennent à un réseau de santé périnatal, mais 62 % organisent le suivi prénatal de façon autonome. Les établissements différencient également davantage le suivi des femmes en consultation prénatale. La possibilité de consulter un psychologue a en outre nettement progressé depuis 2003 et une femme sur cinq a bénéficié d’un entretien prénatal précoce du 4e mois.
tags: #plan #périnatalité #2005 #résumé