Cet article explore en détail l'anatomie de la gouttière pariéto-colique, un espace crucial dans la cavité abdominale, particulièrement pertinent dans le contexte de la recherche d'un épanchement intra-péritonéal par la méthode FAST écho. Nous aborderons les techniques d'examen échographique, les repères anatomiques clés et les considérations importantes pour une interprétation précise.
Introduction
Dans la recherche d'un épanchement intra-péritonéal par la méthode FAST écho, limitée à l’abdomen et au pelvis, la compréhension de l'anatomie est primordiale. Cet article se concentre sur l'anatomie utile pour explorer les gouttières pariéto-coliques droite et gauche, en tant qu'espaces de passage entre les interfaces hépato-rénales, spléno-rénales et les espaces pelviens. Nous ne traiterons pas de la recherche de l’épanchement péricardique, ni du pneumothorax.
Anatomie des Gouttières Pariéto-Coliques
Les gouttières pariéto-coliques sont des espaces situés entre la paroi abdominale et le côlon, de chaque côté de l'abdomen. Elles constituent des voies de communication importantes pour la propagation de fluides intra-péritonéaux. La gouttière pariéto-colique droite est plus basse que la gauche, abaissée par la présence du foie.
Gouttière Pariéto-Colique Droite
La gouttière pariéto-colique droite s'étend de l'espace hépato-rénal (espace de Morisson) jusqu'au pelvis. Elle est bordée latéralement par la paroi abdominale et médialement par le côlon ascendant et le caecum.
Gouttière Pariéto-Colique Gauche
La gouttière pariéto-colique gauche s'étend de l'espace spléno-rénal (espace de Kohler) jusqu'au pelvis. Elle est bordée latéralement par la paroi abdominale et médialement par le côlon descendant et le côlon sigmoïde.
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Technique d'Examen Échographique des Gouttières Pariéto-Coliques
L'examen échographique des gouttières pariéto-coliques nécessite une technique rigoureuse pour visualiser correctement les structures anatomiques et détecter la présence de liquide anormal.
Préparation du Patient
Le patient est placé en décubitus dorsal strict. Il est important de sensibiliser les examens pour rechercher un épanchement qui a comme caractéristiques d’être mobile et déclive, donc attention au positionnement des patients pour faire abonder les liquides face à votre sonde. Faire participer le patient, en lui faisant adopter ou un décubitus dorsal, ou latéral, par sa respiration plus ou moins bloquée, par l’ascension de son bras.
Positionnement de la Sonde
Pour la gouttière pariéto-colique droite, la sonde est placée dans un plan transversal à l’extrémité latérale de l’hypochondre droit juste sous la côte. Le marqueur de la sonde est dirigé vers la droite du patient. On s’astreint dans cette coupe à avoir une sonde très verticale, le fil de la sonde vers le ciel. On comprime les structures qui sont sous la sonde du côté droit du patient, les muscles de la paroi, et du côté gauche l’angle colique droit et le caecum.
Pour la gouttière pariéto-colique gauche, la sonde est toujours verticale, en coupe transversale. Le marqueur est toujours vers la droite du patient. La sonde est placée au plus haut de l’extrémité latérale de l’hypochondre gauche, juste sous la côte, et se déplace par translation à plat vers les pieds jusqu’à la crête iliaque.
Interprétation de l'Image
On regarde l’image obtenue comme si on était situé aux pieds du patient. La droite du patient est à gauche sur l’image obtenue et la gauche du patient à droite de l’image.
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On retrouve donc logiquement sur la coupe de référence échographique les muscles obliques internes, obliques externes et transverses du côté du marqueur de la sonde. Du côté droit de l’image, le contenu colique en profondeur et médialement, avec les artéfacts aériques caractéristiques en profondeur.
La gouttière pariéto-colique est cet arc typique qui épouse la paroi abdominale et qui épouse aussi la paroi colique et qui dessine cette forme habituelle de boomerang. La gouttière est encore examinée par translation à plat du haut vers le bas.
Anatomie Échographique Normale des Gouttières Pariéto-Coliques
À l’état normal, il n’existe aucun liquide donc aucune échostructure anéchogène en profondeur des muscles abdominaux et en superficie du côlon. Et cette lame noire qu’on voit entre les flèches est très régulière et lisse : elle correspond à une normalité.
Anatomie Échographique Pathologique des Gouttières Pariéto-Coliques
La présence de liquide dans les gouttières pariéto-coliques est un signe d'épanchement intra-péritonéal. Le liquide apparaît comme une zone anéchogène (noire) entre la paroi abdominale et le côlon. Il faut sensibiliser les examens pour rechercher un épanchement qui a comme caractéristiques d’être mobile et déclive, donc attention au positionnement des patients pour faire abonder les liquides face à votre sonde.
Le Péritoine Intestinal
Le péritoine est une membrane séreuse qui recouvre les organes abdominaux. Il est composé de deux couches: le péritoine pariétal, qui tapisse la paroi abdominale, et le péritoine viscéral, qui recouvre les organes. Le péritoine intestinal entoure la partie antérieure de l'intestin. Le péritoine à la partie postérieure de l’intestin n’est pas visible à l’état normal car cachée par les cônes d’ombre aériques du tube digestif.
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Examen Échographique du Péritoine Intestinal
Le patient est en décubitus dorsal strict. La sonde est placée en coupes transversales multiples. L’examen consiste en un balayage systématique de toute la partie antérieure du tube digestif. En coupe transversale le marqueur de la sonde est situé vers la droite du patient. Puis la sonde est placée en coupes longitudinales multiples. Encore une fois on balaye systématiquement toute la partie antérieure du tube digestif. En coupes longitudinales, le marqueur est situé vers la tête du patient. La sonde réalise ces mouvements de balayage systématique à la manière d’une tondeuse à gazon. Le péritoine antérieur péri-intestinal est cette bande courbe virtuelle qui moule à la fois les structures digestives et la paroi intestinale.
Autres Interfaces Anatomiques Utiles dans la Recherche d'Épanchement Intra-Péritonéal
Outre les gouttières pariéto-coliques, d'autres interfaces anatomiques sont importantes à explorer lors de la recherche d'un épanchement intra-péritonéal par FAST écho.
Espace Hépato-Rénal (Espace de Morisson)
L'espace hépato-rénal est situé entre le foie et le rein droit. Il est étudié par voie antérieure à travers la large fenêtre acoustique hépatique, à condition d’abaisser suffisamment le foie par une inspiration profonde bloquée, ou par la voie de prédilection : latéralement. Le positionnement du patient en décubitus latéral gauche a l’avantage d’abaisser cette interface sous l’auvent costal, mais a l’inconvénient de diminuer la taille de l’épanchement mobile et déclive de cet espace, ou par voie postérieure, quand elle s’y prête surtout chez les sujets minces, parce qu’il peut y avoir pas mal de muscles et de graisse qui peuvent s’interposer. À l’état normal il n’existe aucun liquide donc aucune échostructure anéchogène entre le foie et le rein droit.
Espace Spléno-Rénal (Espace de Kohler)
L'espace spléno-rénal est situé entre la rate et le rein gauche. L’accès antérieur étant le plus souvent rendu impossible sauf à jeun chez le sujet très mince, l’examen est le plus souvent réalisé par voie latérale, c’est la voie de prédilection. Elle s’opère à travers la rate qui est une fenêtre acoustique plus étroite, plus postérieure et plus céphalique que le foie. Il ne faut pas hésiter à placer sa sonde de façon plus céphalique, de façon à ce que la sonde regarde vers les pieds du patient, pour attraper l’espace de Kohler par l’intermédiaire du rein gauche. À l’état normal il n’existe aucun liquide donc aucune échostructure anéchogène entre la rate et le rein gauche.
Espaces Pelviens (Espace de Douglas)
Les espaces pelviens, notamment l'espace de Douglas, sont des sites fréquents d'accumulation de liquide. Attention : tous ces espaces et notamment pelviens sont tridimensionnels et une coupe échographique à chaque interface ne suffit pas. Par exemple, un épanchement pelvien n’est pas nécessairement sur la ligne médiane, il peut être latéralisé.
Chez la femme, le liquide anormal va apparaître au plus bas en altitude, c’est à dire dans l’espace recto-utérin très en profondeur dans l’image obtenue. Si le liquide continue d’abonder, il pourra mouler l’utérus voire la vessie. À l’état normal il n’existe normalement aucun liquide donc aucune échostructure anéchogène en profondeur de la vessie de la prostate chez l’homme par exemple.
Coupe Longitudinale de l'Espace de Douglas chez la Femme
La sonde est placée juste au-dessus de la symphyse pubienne en coupe longitudinale. Le marqueur de la sonde est situé vers la tête de la patiente. La sonde est balancée vers la partie du pelvis située en arrière de la symphyse pubienne et la sonde vise entre guillemets l’anus. Ce qui est céphalique à la patiente est à gauche sur l’image obtenue et ce qui est caudal à droite. Sur cette coupe de référence, on repère les structures de la profondeur à la superficie : d’abord le rectum, puis l’espace de Douglas dans sa portion recto-utérine située entre le rectum et le vagin et le col de l’utérus, parfois le corps utérin quand il est visible. Encore plus superficiellement la vessie caudalement et l’iléon céphaliquement avec la portion supra voire pré-vésicale de l’espace de Douglas.
Coupe Transversale de l'Espace de Douglas chez la Femme
Par une rotation anti-horaire de la sonde dont le marqueur vise maintenant le côté droit de la patiente. La sonde est ici angulée et vise toujours les structures pelviennes en profondeur derrière le pubis. La droite de la patiente est donc à gauche sur l’image obtenue et la gauche de la patiente à droite. La portion recto-utérine de l’espace de Douglas est donc sur cette coupe de référence cette ligne courbe située entre le rectum en profondeur et en superficie, le vagin, quand l’angulation de la sonde est maximale et vise les structures les plus caudales, ou le col de l’utérus quand l’angulation est moindre, ou le corps utérin quand l’angulation est encore moindre.
Coupe Longitudinale de l'Espace de Douglas chez l'Homme
La sonde est placée initialement sur l’hypogastre, juste au-dessus de la symphyse pubienne, dans l’axe longitudinal du corps. Le marqueur de la sonde est situé vers la tête du patient. La sonde est balancée vers la partie du pelvis située en arrière de la symphyse pubienne et la sonde vise entre guillemets l’anus. Ce qui est céphalique au patient est à gauche sur l’image obtenue et ce qui est caudal à droite. Sur cette coupe de référence, on repère encore ici les structures de la profondeur à la superficie : d’abord le rectum, puis l’espace de Douglas dans sa portion vésico-rectale située entre le rectum et les vésicules séminales céphaliquement et la prostate caudalement.
Coupe Transversale de l'Espace de Douglas chez l'Homme
Par une rotation anti-horaire de la sonde dont le marqueur vise maintenant le côté droit du patient. La sonde est ici angulée et vise toujours les structures pelviennes en profondeur derrière le pubis. La droite du patient est donc à gauche sur l’image obtenue et la gauche du patient à droite. Quand la sonde est très angulée vers les structures les plus caudales, l’espace de Douglas vésico-rectal chez l’homme est cette ligne courbe située entre le rectum en profondeur et en superficie la vessie. Quand l’angulation diminue, on voit la prostate. Quand l’angulation diminue encore, on voit les vésicules séminales. En superficie, la vessie dont on peut voir le fond, le corps et le dôme au fur et à mesure de cette diminution de l’angulation de la sonde. Les vaisseaux iliaques sont visibles latéralement à la vessie en superficie dans l’image.
Points Importants Concernant l'Examen Échographique
- Il faut sensibiliser les examens pour rechercher un épanchement qui a comme caractéristiques d’être mobile et déclive, donc attention au positionnement des patients pour faire abonder les liquides face à votre sonde.
- Il faut faire participer le patient, en lui faisant adopter ou un décubitus dorsal, ou latéral, par sa respiration plus ou moins bloquée, par l’ascension de son bras.
- Pour les fenêtres hépato et spléno-rénales, retenez qu’il existe des multiples fenêtres de visualisation et qu’avant de s’acharner à vouloir faire l’examen à travers une fenêtre, un rapide coup d’œil de chacune des fenêtres donne d’emblée les possibilités d’accès aux organes cibles par chacune des fenêtres.
- Le péritoine n’est pas explorable en totalité : ce qui est postérieur aux structures digestives aériques n’est pas visible.
Coloscanner à l'Eau: Informations Complémentaires
L’interprétation d’un coloscanner à l’eau, c’est la lecture et le traitement de 400 images x 2 acquisitions. Il est important de préciser les conditions d’interprétation de l’examen, dire s’il est de qualité optimale ou non.
Préparation
Indiquer si les résidus stercoraux sont abondants.
Expansion
Collapsus de segments coliques sur une seule ou sur les deux acquisitions. Ces segments spasmés présentent un épaississement modéré, uniforme de leur paroi avec passage progressif à une distension correcte.
Interprétation
Confronter les coupes axiales aux reformations multiplanaires réalisées dans les 3 plans de l’espace et dans toutes les obliquités possibles. Parois coliques = lignes nettes, denses, d’épaisseur régulière (< 3 mm). Ils apparaissent comme des haustrations perpendiculaires aux parois. Ses parois sont partiellement masquées par le ballonnet de la sonde rectale.
Anatomie du Côlon
- Sigmoïde : tortueux, sinueux.
- Côlon descendant : forme droite, tubulaire.
- Angle colique gauche (splénique) : est souvent plus tortueux que le droit. Est à regarder sur les reconstructions MPR coronales et sagittales.
- Côlon transverse : peut parfois descendre dans le pelvis.
- Valve iléo-caecale = valvule de Bauhin : constituée par l’adossement de la paroi colique à la paroi iléale qui s’invagine dans le côlon. Peut donc être le siège de polypes ou cancers. Toujours la localiser (sur la paroi médiale du caecum, en continuité de l’iléon terminal). Elle peut être de densité hétérogène ou graisseuse.
Anomalies Coliques
- Bourgeonnante : épaississement pariétal localisé d’épaisseur variable à contours irréguliers.
- Sténosante : épaississement circonférentiel des parois associé à des marges abruptes, une déformation des haustrations, des spicules, une irrégularité des marges extraluminales de la masse, à l’origine d’une lumière digestive non distendue sur les 2 acquisitions. Densité tumorale variable, généralement rehaussée par l’injection de produit de contraste ; parfois, au contraire, hypodense. La paroi colique prend un aspect "raide" quand la musculeuse est atteinte.
- L'infiltration seule de la graisse péricolique peut être d'origine infiltrative ou simplement réactionnelle. La distinction entre ces stades n'est pas toujours facile. Diagnostic différentiel : tissu de granulation cicatriciel.
- Polypes : petite masse tissulaire localisée, arrondie ou ovalaire développée aux dépens de la paroi, faisant saillie dans la lumière digestive distendue par le lavement à l’eau. résidu stercoral.
- Disparition du liseré graisseux entre l’utérus et le rectum.
- Lipome : masse homogène de densité graisseuse (-50 à -100 UH), peut être de morphologie sessile ou pédiculée.
- Métastase : exceptionnelle, l'atteinte se faisant alors volontiers de dehors en dedans (cancer du sein). Large lésion circonférentielle, infiltrant la sous muqueuse, plus longue que l’adénocarcinome.
Incidentalomes
Moyenne importance, nécessitant une vérification clinique ou radiologique (exemple : stéatose, hernie hiatale ou inguinale, kyste rénal hétérogène…). Est à l’origine d’un surcoût et parfois d’une anxiété inutile pour le patient. Métalliques (exemple : prothèse de hanche).
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