Introduction
Le diabète gestationnel (DG) est une condition qui affecte environ 10% des femmes enceintes. Il se caractérise par une hyperglycémie (taux de glucose élevé dans le sang) qui apparaît ou est détectée pour la première fois pendant la grossesse. La prise en charge initiale du DG repose sur des mesures hygiéno-diététiques visant à contrôler la glycémie et à limiter la prise de poids de la mère. Lorsque ces mesures ne suffisent pas, un traitement pharmacologique peut être envisagé. L'insuline est traditionnellement le traitement de référence, mais les antidiabétiques oraux (ADO) comme le glibenclamide sont parfois utilisés comme alternative. Cet article explore les bénéfices, les risques et les alternatives liés à l'utilisation du glibenclamide dans le traitement du diabète gestationnel.
Glibenclamide: Composition et indications
Le glibenclamide est un sulfonylurée, une classe de médicaments antidiabétiques oraux qui stimulent la sécrétion d'insuline par le pancréas. Il est utilisé pour abaisser la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2.
Posologie et administration
La posologie initiale et les doses d’entretien doivent être prudemment adaptées pour diminuer le risque d’hypoglycémie. Les ajustements de posologie se font habituellement par paliers d'un demi-comprimé en fonction de la réponse glycémique, en répartissant les doses avant les 2 ou 3 principaux repas. Comme pour tout sulfonylurée, ce médicament peut prendre le relais d'un traitement antidiabétique sans période de transition.
Risques et précautions d'emploi
Hypoglycémie
Les hypoglycémies sont l'effet indésirable le plus fréquemment associé à l'utilisation du glibenclamide. Le risque d'hypoglycémie est accru dans les situations suivantes :
- Dénutrition, altération de l'état général, prise irrégulière d'hydrates de carbone, régime hypocalorique.
- Insuffisance rénale et hépatique : la pharmacocinétique et/ou pharmacodynamie du glibenclamide peut être modifiée chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique.
- Patients âgés : l’âge ≥ 65 ans a été identifié comme un facteur de risque d’hypoglycémie chez les patients traités par sulfonylurées.
- Associations médicamenteuses susceptibles de majorer l’effet hypoglycémiant du glibenclamide. L'hypoglycémie peut être difficile à reconnaître chez le patient sous traitement par bêtabloquants.
Les symptômes modérés d'hypoglycémie sans perte de connaissance ni signes neurologiques, doivent être corrigés absolument par un apport glucidique, une adaptation de la posologie et/ou une modification du comportement alimentaire. Si un coma hypoglycémique est diagnostiqué ou suspecté, le patient doit recevoir une injection intraveineuse rapide d'une solution glucosée concentrée (50%). Celle-ci doit être suivie d'une perfusion continue de solution glucosée plus diluée (à 10%) à la vitesse nécessaire au maintien d'une glycémie au-dessus de 100 mg/dl. La clairance plasmatique du glibenclamide peut être prolongée chez les patients souffrant d'une pathologie hépatique.
Lire aussi: Prise en charge du diabète gestationnel
Risques spécifiques liés au diabète gestationnel
Le diabète (gestationnel ou permanent), lorsqu'il n'est pas équilibré, est à l'origine d'une augmentation des malformations congénitales et de la mortalité périnatale.
Autres précautions
- Déficit en G6PD: Chez les sujets porteurs d’un déficit enzymatique en G6PD, des cas d’hémolyse aigüe ont été rapportés avec le glibenclamide. Sa prescription n’est donc pas recommandée chez ces patients, et le recours à une alternative, si elle existe, est fortement recommandée.
- Événements intercurrents: L'équilibre glycémique d'un patient bénéficiant d'un traitement antidiabétique peut être menacé en cas de survenue des événements suivants: fièvre, traumatisme, infection ou intervention chirurgicale.
- Efficacité: L'efficacité de tout hypoglycémiant oral, y compris le glibenclamide pour abaisser la glycémie au niveau souhaité, diminue au long cours chez certains patients, ce qui peut être dû à une progression de la sévérité du diabète, ou à une diminution de la réponse au traitement. Ce phénomène est connu sous le nom d'échec secondaire et doit être distingué de l'échec primaire, où le médicament s'avère inefficace lorsqu'il est prescrit en première intention à un patient donné.
Interactions médicamenteuses
Plusieurs médicaments peuvent interagir avec le glibenclamide, augmentant ou diminuant son effet hypoglycémiant. Il est important d'informer le médecin de tous les médicaments pris, y compris les médicaments en vente libre et les produits naturels.
- Associations déconseillées: Pour toutes les formes de phénylbutazone, y compris locales : augmentation de l'effet hypoglycémiant des sulfonylurées par diminution de leur métabolisme hépatique.
- Associations à prendre en compte:
- Tous les bêtabloquants peuvent masquer certains symptômes de l'hypoglycémie: les palpitations et la tachycardie.
- Risque de moindre efficacité du glibenclamide par diminution de ses concentrations plasmatiques, en raison de l’effet inducteur du bosentan.
D'autres interactions médicamenteuses potentielles incluent:
- Glibenclamide + Erythromycine (voie systémique): Risque d'hypoglycémie par augmentation de l'absorption et des concentrations plasmatiques de l'antidiabétique.
- Sulfamides hypoglycémiants + Analogues de la somatostatine: Risque d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie.
- Sulfamides hypoglycémiants + Bêta-2 mimétiques (voie systémique): Elévation de la glycémie par le bêta-2 mimétique.
- Sulfamides hypoglycémiants + Chlorpromazine: A fortes posologies, élévation de la glycémie.
- Sulfamides hypoglycémiants + Clarithromycine: Risque d'hypoglycémie par augmentation des concentrations plasmatiques de l'antidiabétique.
- Sulfamides hypoglycémiants + Fluconazole: Augmentation du temps de demi-vie du sulfamide avec survenue possible de manifestations d'hypoglycémie.
- Sulfamides hypoglycémiants + Gliflozines: Risque de majoration de l'hypoglycémie en cas d'association.
- Sulfamides hypoglycémiants + Inhibiteurs de l'enzyme de conversion: Majoration de l'effet hypoglycémiant.
Effets indésirables
Outre l'hypoglycémie, le glibenclamide peut entraîner d'autres effets indésirables, notamment :
- Atteintes hépatiques : une augmentation des enzymes hépatiques a été notée avec la possibilité de survenue d'hépatites cytolytique ou cholestatique nécessitant l'arrêt du traitement.
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.
Lire aussi: Causes et symptômes du diabète insipide chez l'enfant
Glibenclamide et grossesse : données cliniques et controverses
Traditionnellement, les sulfonylurées sont contre-indiquées pour le contrôle du diabète gestationnel en raison du risque tératogène et d'une éventuelle hypoglycémie néonatale. Cependant, le glibenclamide, qui n’a pas d’effet tératogène, a été proposé dans certaines études du fait de son efficacité et de sa facilité d’utilisation en comparaison des injections sous cutanées d’insuline, en particulier chez certaines patientes difficiles à suivre ou à éduquer.
Études comparatives glibenclamide vs. insuline
Un essai randomisé et contrôlé a montré qu'un sulfamide dérivé de l'urée, le glibenclamide (glyburide), pourrait être une alternative efficace à l'utilisation de l'insuline dans le diabète gestationnel. Les deux traitements ont permis un contrôle efficace de la glycémie. Seulement 4 % des patientes du groupe glibenclamide ont dû recevoir de l'insuline. De plus, aucune différence n'a été notée dans la fréquence des complications fœtales ou néonatales (macrosomie, complications pulmonaires, hypoglycémie, anomalies fœtales, admissions en soins intensifs).
Une étude de non infériorité, a été conduite entre mai 2012 et novembre 2016 dans 13 centres hospitaliers universitaires français et a porté sur 914 femmes ayant un diabète gestationnel diagnostiqué entre 24 et 34 semaines. Les femmes qui nécessitaient un traitement pharmacologique après 10 jours de régime étaient assignées de manière randomisée soit à recevoir du glibenclamide (n = 460), soit à recevoir de l’insuline (n = 454). La fréquence du critère composite principal (macrosomie, les hypoglycémies néonatales et l’hyperbilirubinémie) était de 27.6 % dans le groupe « glibenclamide » et de 23.4 % dans le groupe « insuline » avec une différence de 4.2 %. Cependant, ces données ne permettent pas de conclure que le glibenclamide n’est pas inférieur à l’insuline dans la prévention de complications périnatales. Pourtant ces résultats suggèrent que l’augmentation des complications ne dépasse pas 10.5 % en comparaison avec l’insuline. Ce résultat doit être contre-balancé par la facilité d’utilisation et la meilleure satisfaction des patientes sous glibenclamide.
Recommandations actuelles
Malgré certaines études encourageantes, l'utilisation du glibenclamide dans le traitement du diabète gestationnel reste controversée. La plupart des sociétés savantes d’Obstétriques dans le monde approuvent l’utilisation des ADOs dans le traitement du DG au même titre que l’insuline. Cependant, cette utilisation n’est pas recommandée par le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) et par la Société Francophone du Diabète (SFD). En France, les ADOs n’ont pas l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour leur utilisation chez la femme enceinte.
Alternatives au glibenclamide
L'insuline reste le traitement de référence du diabète gestationnel lorsque les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas. Un des avantages de l’insuline est, qu’en raison de son haut poids moléculaire, elle ne traverse pas la barrière placentaire, et il n’existe donc potentiellement pas d’effets secondaires fœtaux et néonataux. Cependant, bien que son efficacité soit démontrée, le traitement par insuline est contraignant, requérant le plus souvent 4 injections/jour, avec la nécessité de l’intervention d’un spécialiste endocrino-diabétologue pour l’adaptation des doses et, parfois, une courte hospitalisation.
Lire aussi: Diabète Gestationnel : Que Manger ?
La metformine, un biguanide, est un autre antidiabétique oral parfois utilisé dans le traitement du DG.
Surveillance et suivi
Quelle que soit l'option thérapeutique choisie, une surveillance étroite de la glycémie est essentielle pendant la grossesse. La glycémie et la glycosurie doivent être surveillées périodiquement. Les risques d'hypoglycémie, ses symptômes et son traitement, ainsi que les conditions qui y prédisposent, doivent être expliqués au patient et à sa famille. Le patient doit être informé des risques potentiels et des avantages de ce traitement et des autres types de traitement.
tags: #glibenclamide #diabète #gestationnel #risques