L'endométriose est une affection gynécologique chronique qui touche une proportion importante de femmes en âge de procréer. Elle se caractérise par la présence de tissu semblable à l'endomètre en dehors de la cavité utérine, principalement dans le pelvis. Cette condition peut entraîner des douleurs pelviennes chroniques, l'infertilité et d'autres complications qui affectent considérablement la qualité de vie des femmes touchées.
Comprendre l'Endométriose
L'endométriose perturbe profondément la vie d’une proportion élevée de femmes en âge de reproduction. Elle est due au développement, principalement dans le pelvis, d’un tissu ressemblant histologiquement et fonctionnellement à l‘endomètre. On admet que l’endométriose affecte 10 à 20 % des femmes en âge reproductif et 40 à 50 % des femmes infertiles. Elle est responsable de 5 à 20 % des admissions en hôpital pour douleurs pelviennes.
Évolution des Connaissances et des Traitements
La connaissance de l’endométriose a fait depuis cette date d’immenses progrès auxquels auront fortement participé les chirurgiens et gynéco-obstétriciens français : d’abord par l’invention de la cœlioscopie par Raoul Palmer puis par le développement de la coelio-chirurgie par Maurice-Antoine Bruhat et H. Manhes à Clermont-Ferrand.
Un caractère spécifique à l’endométriose est la tendance, durant toute la période d’activité ovarienne, à la récidive après traitement. Elle a trois traductions cliniques : les douleurs pelviennes de multiples natures, l’infertilité et l’existence de tuméfactions. Les lésions endométriosiques sont sensibles aux actions hormonales. Cette maladie est donc aux confins du tumoral et de l’endocrinien.
Théories sur l'Origine de l'Endométriose
I. La théorie de Sampson du reflux puis de la greffe des cellules de l’endomètre dans la cavité péritonéale est la plus volontiers admise aujourd’hui, mais il reste une place pour celle de la métaplasie à partir de restes mullériens . Les études de physiopathologie mettent l’accent sur les analogies et les différences avec le processus néoplasique et font jouer un rôle à différents facteurs : interleukines proinflammatoires, cadhérines, métalloprotéases matricielles et facteurs angiogenètiques. On est aujourd’hui à la croisée des chemins dans le choix des explorations à proposer et dans l’établissement des indications respectives des traitements chirurgicaux, médicaux et mixtes ainsi que de leurs modalités. Depuis l’an 2000 les publications rapportant les résultats de réunions de consensus se succèdent. Ainsi de 2004 à 2006 l’AFSSAPS [4], le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [5], l’American College of Obstetricians and Gynecologists [6], l’American Society for Reproductive Medicine [7], l’ESHRE [8] et le Collège des Gynécologues et Obstétriciens Français [9] ont émis des recommandations et des guides sur l’endométriose, les douleurs pelviennes et les traitements de l’infertilité liée à cette affection, témoignant d’un intérêt renouvelé pour cette maladie. Ceux-ci peuvent méconnaître les lésions profondes sous péritonéales dont il semble qu’elles existent beaucoup plus souvent et principalement chez les femmes jeunes, qu’on ne les décrivait auparavant. La première exploration paraclinique non invasive de l’endométriose a résulté des observations de R. Musset et A. Netter. Enfin le développement de l’IRM a constitué une véritable révolution, prévisible en raison du contenu hématique de lésions, donc de fer.
Options Thérapeutiques
Historiquement, le traitement chirurgical, souvent par laparoscopie, était considéré comme le principal moyen de traiter l'endométriose, avec un traitement hormonal utilisé comme adjuvant. Cependant, les progrès dans l'exploration par échographie et IRM, ainsi que la reconnaissance du rôle des facteurs psychologiques, ont conduit à une plus grande place pour le traitement médical.
Traitement Médical
Le traitement médical de l'endométriose vise à soulager les symptômes et à ralentir la progression de la maladie. Il repose principalement sur l'utilisation de médicaments hormonaux qui agissent en supprimant l'activité ovarienne et en réduisant la production d'œstrogènes, l'hormone qui stimule la croissance des lésions endométriosiques.
Les progestatifs purs: En France, certains progestatifs sont utilisés pour leur faible impact sur le métabolisme, bien qu'ils puissent potentiellement augmenter le risque de cancer du sein.
Associations progestatif-antiaromatase: Des essais prometteurs ont été menés avec des associations de progestatifs et d'antiaromatases, induisant une hypo-œstrogénie significative.
Cependant, il est crucial de comprendre que les traitements hormonaux ont un effet suspensif. Ils interrompent la prolifération des lésions et les saignements dans les tissus pathologiques, mais dès leur arrêt et la reprise des ovulations, le potentiel évolutif reparaît. Il n’y a donc aucun rationnel à proposer un traitement court à une patiente endométriosique. Or dans toutes les publications, qui rapportent des taux de récidives très élevés, les durées des traitements médicaux sont de trois mois à deux ans.
Traitement Chirurgical
La remarquable efficacité à très long terme de l’ablation chirurgicale des lésions d’endométriose péritonéales et profondes, lorsque le chirurgien est expérimenté, est démontrée par d’innombrables publications et ne fait l’objet d’aucune discussion. Il n’y en a désormais pas pour la voie choisie : laparoscopique, sauf dans certaines occasions précises. Les questions se limitent donc aux indications (qui doivent être pesées longuement) et à l’utilité des traitements médicaux complémentaires qu’il est impossible d’aborder brièvement. Jusqu’ici lorsqu’un volumineux endométriome était découvert, il était conseillé d’en faire l’exérèse car cette lésion était considérée comme tumorale et par crainte de méconnaître un cancer. Le traitement médical ou l’abstention était toujours déconseillés ou réservés à des cas bien délimités [15]. La disparition des douleurs était habituelle à court terme. En réalité l’endométriome n’est pas, stricto sensu , tumoral ni lié à une prolifération de tissu pathologique. Il résulte de l’augmentation de volume progressive d’une petite cavité apparue dans le cortex ovarien. Les saignements du tissu endométriosique qui tapisse les parois de cette cavité s’y accumulent à chaque menstruation.
Endométriomes
Les endométriomes sont des kystes ovariens qui se forment à partir de tissu endométriosique. Auparavant, l'exérèse chirurgicale était systématiquement recommandée en raison du risque perçu de cancer. Cependant, une approche plus nuancée est désormais privilégiée.
- d’autre part ces kystectomies, bien que cet effet néfaste ait été nié par deux laparoscopistes exceptionnellement expérimentés [18, 19] créent un risque de déplétion marquée des follicules ovariens avec ses graves conséquences sur la fertilité, car même la FIV ne peut alors guérir la patiente - sans oublier le risque d’adhérences rendant dangereux tout geste ultérieur (80 % de récidives et 20 % de nouvelles adhérences [20] surtout lorsque l’intervention a été itérative . Ces kystes sont relativement fréquents puisque retrouvés chez 15 à 30 % des femmes souffrant de douleurs pelviennes et 20 à 50 % en cas d’infertilité [23]. On peut le penser puisqu’un cas de cancer ovarien indéniablement lié à un endomé- triome chez une femme de vingt-sept ans a été publié ; mais le taux de CA 125 très élevé (734,6 U/mL) était un signe d’alerte. En outre l’âge moyen de ces cancers est de 46 ans [24] âge auquel il n’est plus légal de mettre en œuvre une AMP. Dernière notion à prendre en considération : il est régulièrement rapporté que les traitements médicaux ne peuvent guérir les endométriomes quoiqu’ils aient pu en réduire le volume [26 ]. Or seul un freinage très prolongé de l’activité ovarienne pourrait aboutir à la disparition de ces kystes. La surveillance échographique en étant aisée, un traitement médical pourrait être tenté et si le freinage ovarien s’avérait inefficace, l’intervention décidée secondairement. Ici encore le choix du couple est l’élément déterminant.
Rôle des Facteurs Psychologiques
Une dimension souvent négligée dans la prise en charge de l'endométriose est l'impact des facteurs psychologiques. Des études ont mis en évidence une association entre l'endométriose et des antécédents de traumatismes psychiques, d'agressions (en particulier sexuelles) et d'événements de vie stressants.
Une formule de Renaer [27] témoigne du scepticisme régnant concernant cette relation. Cet auteur a été surpris de constater des analogies dans les scores de « dépression, d’anxiété et de psychasthénie » entre patientes endométriosiques et celles souffrant de douleurs anorganiques ces deux groupes se différenciant significativement des femmes non algiques. Et ils concluaient « étant donné que l’endomé- triose a peu de raison de survenir chez des femmes névrotiques, il est probable que c’est la douleur elle-même qui conduit à la névrose ». Or nous avions été frappés par les récits de traumatismes psychiques et d’agressions, souvent sexuelles spécialement durant l’adolescence, que nous avaient fait spontanément certaines de nos patientes endométriosiques. Cela nous avait poussés avec J.P. Allart à orienter, en évitant toute insistance lors de l’interrogatoire, nos patientes vers les chocs émotionnels prolongés qu’elles avaient pu subir. Et nous avions trouvé en 1999 que 95 sur 200 [28] puis en 2005, 153 sur 300 avaient en effet souffert d’ abus sexuel ou de punitions physiques imméritées et d’abandon . Parfois les deux causes étaient réunies : l’abandon plaçant la jeune fille dans une situation qui favorise les abus physiques [29]. En outre chez de nombreuses patientes les perturbations psychologiques avaient sérieusement affecté le choix du conjoint. L’hypothèse d’une intervention du psychisme dans la symptomatologie endomé- triosique, sinon dans sa genèse, avait semblé plausible à Low et coll. [30]. Ces auteurs étudiant 95 patientes souffrant de douleurs pelviennes, d’infertilité ou de l’association des deux avaient conclu qu’il n’était pas exclu que le trait d’anxiété qu’ils avaient mis en évidence chez leurs patientes puisse constituer un facteur de vulnérabilité à l’endométriose par un mécanisme encore à découvrir . ‘‘ Furthermore organic and functional causes are multiple, and contributing factors are complex. L’équipe de Harrison est venue apporter une preuve plus objective de l’instabilité émotionnelle de la femme endométriosique.
Le Système Immunitaire et l'Endométriose
Il est absolument impossible de prouver objectivement qu’une instabilité psychique provoquée par un traumatisme prolongé puisse altérer les défenses immunitaires, ni - malgré un flux permanent de publications - qu’une perturbation immunitaire soit à l’origine du développement de l’endométriose. Nous retiendrons cependant deux travaux. Celui d’Ader qui a écrit : considérant la brièveté de la période d’existence de la psychoneuroimmunologie, un grand nombre de données ont été réunies qui étayent la proposition d’un rôle critique du système immunitaire dans les mécanismes homéostasiques… et que ce dernier est influencé par la libération de substances neuro-endocrines et par l’activité du système neuro-végétatif [33]. La méta-analyse de Segerstrom et Miller vient confirmer la relative solidité de ces travaux [34]. Quant aux relations entre perturbations immunitaires et endométriose elles sont abordées à l’aide d’un tel nombre de méthodes d’investigations qu’il est impossible d’en faire la synthèse. Elles impliquent les cytokines inflammatoires, les facteurs de croissance et d’adhésion, ainsi que les phénomènes d’angiogenèse [35, 36].
Vers une Approche Holistique
Aujourd’hui la question semble avoir avancé puisque R. Maheux, décédé pendant qu’il présidait la World Endometriosis Society, avait écrit : le chirurgien « qui ne pensera, par exemple qu’à éradiquer les lésions d’endométriose en oubliant tout le vécu de sa patiente n’aura souvent que peu de succès et beaucoup de récidives. Cependant les patientes persuadées de l’organicité de leurs troubles n’apprécient pas toujours d’être confiées à un psychothérapeute. Une conduite optimale reste donc à découvrir, commune d’ailleurs à bien des situations pathologiques aux confins de ces deux domaines de la médecine. Les traitements des endométrioses ne sont pas aujourd’hui satisfaisants comme en témoigne l’étude effectuée chez 5 478 femmes rapportée au congrès mondial de l’endométriose de Maastricht en 2005 par Lone Hummelshoj [38]. En effet, si la très grande proportion de 80 % des femmes traitées par des chirurgiens spécialisés guérissent ou sont améliorées, celles traitées par les non spécialistes ont témoigné de leur déception. Il paraît donc que l’on doive revoir les règles actuelles de traitement de l’endomé- triose. Mais cette modification pose des problèmes très délicats. Les chirurgiens qui ont plus que quiconque contribué à l’amélioration du pronostic de cette affection peinent à revoir leurs indications et ne sont pas à l’aise avec la prescription des médicaments d’action hormonale. Les endocrinologues, dans leur ensemble, connaissent souvent insuffisamment la maladie endométriosique et ne rencontrent pas en premier les malades. L’Académie nationale de médecine paraît être un lieu de prédilection pour faire cette recommandation.
Importance d'une Prise en Charge Individualisée
La prise en charge de l'endométriose doit être individualisée et adaptée à chaque patiente, en tenant compte de la sévérité de ses symptômes, de son désir de grossesse et de ses antécédents médicaux et psychologiques. Une approche multidisciplinaire, impliquant des gynécologues, des chirurgiens, des psychologues et d'autres professionnels de la santé, est souvent nécessaire pour optimiser les résultats du traitement.
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