La période du troisième trimestre de la grossesse est cruciale pour le développement du fœtus. Comprendre le rôle du génome des spermatozoïdes, ainsi que les facteurs de risque et les options de dépistage, est essentiel pour assurer une grossesse saine et un accouchement réussi. Cet article aborde différents aspects liés à la génétique des spermatozoïdes, les grossesses à risque, les anomalies chromosomiques, et les techniques de procréation médicalement assistée (PMA).
Détermination du sexe du bébé et rôle du spermatozoïde
Le sexe de votre futur bébé est déterminé génétiquement dès la fécondation. La fille naît de la fusion entre un ovule et un spermatozoïde porteur d’un chromosome X. Le garçon naît de la fusion entre un ovule et un spermatozoïde porteur d’un chromosome Y. On comprend donc bien que c’est le chromosome sexuel du spermatozoïde (X ou Y), donc le père, qui détermine le sexe de l’enfant.
Les spermatozoïdes porteurs de Y sont un peu plus nombreux, plus rapides mais aussi plus fragiles que les X. Il naît donc 105 garçons pour 100 filles. Il est important de noter qu'aucune méthode n'a de justification scientifique pour influencer le sexe de l'enfant.
Grossesses à risque et suivi spécialisé
Les grossesses considérées comme « à risque » nécessitent des soins particuliers et une surveillance plus étroite. Heureusement, ces cas ne concernent que 10 % de toutes les grossesses. De nos jours, la technologie et la science médicale ont mis au point des méthodes efficaces pour prévenir ou contrôler les complications de manière positive. Il est donc essentiel d’identifier rapidement les femmes enceintes présentant des facteurs de risque grâce à une bonne anamnèse et d’évaluer leur importance relative afin de réduire les conséquences négatives et d’obtenir le meilleur résultat à la fin de la grossesse.
Pour ces grossesses, un suivi plus strict et plus spécialisé est nécessaire, toujours avec l’aide d’une équipe multidisciplinaire. Cette équipe comprend des obstétriciens hautement qualifiés ayant une expérience avérée dans la gestion des maladies maternelles et fœtales, ainsi que des professionnels de soutien : biologistes moléculaires, généticiens, endocrinologues, sage-femmes, pédiatres et anesthésistes. L’objectif est d’offrir à la femme enceinte une attention individualisée, car cela implique généralement un certain niveau de préoccupation et d’inquiétude.
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Un nombre croissant de patientes souhaitent tomber enceintes après l’âge de 40 ans, de sorte qu’il n’est pas rare de trouver des femmes enceintes dans la cinquantaine. L’âge croissant des femmes les prédispose à des erreurs dans la génétique des ovocytes (en particulier dans les chromosomes), de sorte qu’à 42 ans, on peut constater que jusqu’à 80 % des ovules restants présentent ces altérations.
Dépistage des anomalies chromosomiques
Afin de savoir le plus tôt possible si notre grossesse présente un risque d’altération chromosomique, il existe la possibilité d’effectuer un test d’ADN fœtal dans le sang maternel, qui permet de détecter des anomalies à un stade précoce. La prise en charge finale de ces patientes au cours des dernières semaines de grossesse fait encore l’objet de nombreux débats. Certains préconisent une surveillance accrue à partir de la 38e semaine avec des enregistrements cardiotocographiques et des échographies, bien qu’aucune amélioration des résultats obstétriques n’ait été démontrée. Ce débat s’étend jusqu’à la fin de la grossesse, car nous savons que l’âge prédispose aux complications au-delà de 40 semaines de grossesse.
La Trisomie 21 est l'anomalie chromosomique la plus fréquente. Son incidence augmente avec l'âge de la patiente. Actuellement, il vous sera proposé un dépistage de cette anomalie. Il faut bien comprendre que le dépistage ne fait pas le diagnostic. C'est à dire que son rôle n'est pas d'affirmer que votre bébé est ou n'est pas atteint mais de vous calculer un risque.
Ce dépistage est basé sur l'âge maternel, la mesure de la clarté nucale et le résultat du dosage des marqueurs sériques.
- Entre 11SA+0j et 13SA+6J, votre médecin ou sage-femme vous proposera le dépistage combiné qui intègre l'âge maternel, la mesure de la clarté nucale et le dosage des marqueurs sériques du premier trimestre.
- Après 14SA et avant 17SA+6J, votre médecin ou sage-femme vous proposera le dépistage séquentiel qui intègre l'âge maternel, la mesure de la clarté nucale et le résultat du dosage des marqueurs sériques du deuxième trimestre.
- Si vous n'avez pas fait la mesure de la clarté nucale, votre médecin ou sage-femme vous proposera le dépistage par les dosage des marqueurs sériques seuls.
Le résultat ne vous sera pas adressé par le laboratoire mais vous sera communiqué par votre médecin ou sage-femme. Si le résultat de ce dépistage est inférieur ou égal à à 1/1001, vous êtes dans un groupe à faible risque. Il ne vous sera pas proposé d'examen complémentaire. Si le résultat de ce dépistage est entre 1/51 et à 1/1000 inclus, vous êtes dans un groupe à risque intermédiaire. Il vous sera alors proposé un examen complémentaire: Le DPNI.
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En effet, récemment, la médecine fœtale s’est enrichie d’un dépistage prénatal non invasif ou DPNI pour rechercher les Trisomies 13, 18 et 21 du fœtus en faisant une simple prise de sang chez la mère. Cela permet de réduire le nombre de pertes fœtales liées aux gestes invasifs comme la biopsie de Trophoblaste ou l’amniocentèse. Le DPNI n'est pas indiqué en cas de clarté nucale supérieur ou égale à 3.5 mm ou signe d’appel échographique évocateur d'anomalie chromosomique. Si le résultat de ce dépistage est à supérieur ou égal à 1/50, vous êtes dans le groupe à risque élevé. En première intention: L' analyse des chromosomes du bébé (=caryotype) par biopsie de Trophoblaste ou l’amniocentèse.
En fonction du niveau de risque ainsi estimé, trois possibilités :
- si le niveau de risque de T21 est inférieur à 1/1000 : le dépistage s’arrête et le suivi habituel de la grossesse continue ;
- s’il est compris entre 1/1000 et 1/51 : la femme enceinte se voit proposer le test ADN libre circulant de la trisomie 21 ;
- s’il est supérieur ou égal à 1/50 : la réalisation d’un caryotype fœtal est proposée d’emblée, tout en laissant la possibilité pour les femmes qui le souhaitent de réaliser d’abord un test ADN.
Dans tous les cas, la place du caryotype fœtal reste inchangée : seul cet examen permet de poser un diagnostic.
Anomalies de développement : le cas de la diprosopie
Un cas rare d'anomalie congénitale, la diprosopie, illustre les défis que peuvent poser les malformations faciales. La diprosopie est une duplication faciale partielle, une anomalie congénitale très rare. Environ 35 cas de diprosopie ont été décrits dans la littérature médicale mondiale. On note un plus grand nombre de cas de diprosopie chez les filles mais on ignore la raison de cette prédominance féminine.
Le diagnostic de duplication faciale partielle, dont il existe des formes simples ou associées à diverses autres malformations, repose principalement sur la réalisation d’un scanner et/ou d’une IRM. La malformation du visage peut être symétrique ou asymétrique et intéresser toutes les parties du visage : nez, bouche, langue, palais, maxillaire supérieur ou inférieur (mandibule). Le traitement est chirurgical. La théorie qui prévaut est celle d’une duplication d’un premier arc branchial, une structure qui apparaît lors du développement embryonnaire de la tête et du cou.
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Grossesses gémellaires hors norme : les jumeaux semi-identiques
Des médecins australiens ont décrit une grossesse gémellaire hors norme dans un article paru dans The New England Journal of Medicine. Cette femme a porté des fœtus dont il s’avère qu’ils ne sont ni de « vrais jumeaux », ni de « faux jumeaux ». La réalité se situe entre les deux. On décrit classiquement deux types de jumeaux : les dizygotes et les monozygotes. Les premiers proviennent de deux ovules fécondés par deux spermatozoïdes différents. Les dizygotes sont donc des « faux jumeaux ». Les monozygotes résultent de la division d’un ovule fécondé par un seul spermatozoïde. Ce processus conduit à deux embryons génétiquement identiques, ce que l’on appelle des « vrais jumeaux ».
Les résultats des analyses génétiques ont révélé que les jumeaux sont en fait semi-identiques. Les généticiens australiens ont reconstitué la séquence des événements improbables ayant pu aboutir à cette curiosité médicale. Au terme d’une batterie d’examens génétiques portant sur les cellules des jumeaux recueillies dans les sacs amniotiques et les cellules sanguines des deux parents, ils concluent que l’ovule a été fécondé par deux spermatozoïdes différents. Après la double fécondation, l’œuf s’est retrouvé, outre son jeu de 23 chromosomes, avec deux autres jeux de 23 chromosomes provenant des deux gamètes mâles.
Selon les auteurs, seules les cellules qui se sont développées à partir du matériel génétique des deux parents (cellules biparentales) ont été intégrées dans le processus ayant conduit à la gémellité. Les cellules uniparentales, contenant le matériel génétique des deux spermatozoïdes mais aucune contribution maternelle, se sont probablement arrêtées de se diviser.
Les chercheurs indiquent que ces embryons gémellaires partagent 100 % des gènes maternels mais n’ont en commun que 77,7 % d’ADN paternel. Les deux jumeaux sont donc génétiquement identiques pour leur mère mais diffèrent pour ce qui concerne la composition en ADN hérité de leur père. Les jumeaux ont pour formule génétique 46, XX/46, XY.
Procréation Médicalement Assistée (PMA)
Avant de débuter votre prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA), gardez à l’esprit qu’il n’existe pas de parcours type. Inutile de comparer votre projet grossesse avec celui d’un autre couple. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’infertilité se traduit chez un couple par « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il s’avère donc nécessaire de consulter un gynécologue au-delà de ce délai.
Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation. Au cours de celle-ci, le gynécologue réalise un entretien avec le couple concernant le désir d’enfant. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l’homme.
Examens et tests de fertilité
Cet examen sanguin a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme : des anomalies de la sécrétion hormonale pouvant altérer la fonction de reproduction féminine. Elle permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation. Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste.
Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine. Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes. Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.
Parcours de PMA
Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité.
A ce stade, l’infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues. Vous serez donc dirigés vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA). Cette réunion a lieu en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi. Dans certains centres, il est possible que cette réunion soit suivie d’un entretien au cours duquel l’équipe médicale vous présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé au cours de votre parcours d’infertilité.
Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif de cette consultation est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones.
Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue.
Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
En France, l’insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Il s’agit donc de la technique la plus utilisée en procréation médicalement assistée (PMA), avec 43% des tentatives en 2017. Dans le cadre d’un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. L’insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde.
Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle. L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter). Technique la plus utilisée en France, l’insémination intra-utérine est pourtant loin d’être la plus efficace ! Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations artificielles réalisées en 2017. Ce type de procréation médicalement assistée présente donc un taux de réussite avoisinant les 12%.
Fécondation In Vitro (FIV) et FIV-ICSI
Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro. Contrairement à l’insémination intra-utérine, la rencontre aura ici lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d’un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l’efficacité de la stimulation ovarienne.
Dans le cadre d’une FIV ou d’une FIV-ICSI, l’ovulation n’est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. Elle a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l’analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d’ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l’échographie.
Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. C’est le seul point qui diffère entre la FIV et la FIV-ICSI. Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée. Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie.
Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance ! Ces deux protocoles permettent également d’avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d’ovocyte en cas d’une infertilité sévère de l’un des deux partenaires.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n’est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d’implantation. L’un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d’embryon frais. Les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C).
Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l’eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope. Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre.
Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais. Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Au moment de l’implantation, l’embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d’un millimètre. Les secousses n’ont donc aucun impact sur lui.
Suivi post-traitement et test de grossesse
Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre. Après avoir subit la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l’insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d’embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement.
Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones. En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Votre grossesse sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Gardez en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées. Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale.
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