Introduction
Le Diagnostic Préimplantatoire (DPI) associé à la Fécondation In Vitro (FIV) représente une avancée significative dans le domaine de la médecine reproductive. Cette technique offre aux couples à risque de transmettre une maladie génétique grave et incurable la possibilité de concevoir un enfant en bonne santé. Le DPI est une alternative au diagnostic prénatal, qui pouvait conduire à une interruption médicale de grossesse en cas d'atteinte du fœtus.
Qu'est-ce que le Diagnostic Préimplantatoire (DPI)?
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est une technique médicale qui permet de détecter certaines anomalies génétiques avant le début d’une grossesse intra-utérine. Plus précisément, le DPI est proposé aux couples ayant « une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ». Il consiste à réaliser un diagnostic génétique à partir de cellules prélevées (biopsie) sur un embryon obtenu par fécondation in vitro (FIV).
Conditions d'Autorisation du DPI
La loi encadre strictement le DPI, autorisable uniquement à titre exceptionnel dans des situations médicales bien définies:
- Un médecin exerçant dans un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) doit attester que le couple ou la femme non mariée, du fait de sa situation familiale, a une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic.
- L'anomalie ou les anomalies responsables de la maladie doivent être préalablement et précisément identifiées chez l'un des parents ou l'un de ses ascendants immédiats, dans le cas d'une maladie gravement invalidante, à révélation tardive mettant prématurément en jeu le pronostic vital.
- Les deux membres du couple ou la femme non mariée doivent exprimer par écrit leur consentement à la réalisation du DPI.
- Le diagnostic ne peut avoir d'autre objet que de rechercher cette affection ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter.
Démarche d'Aide Médicale à la Procréation (AMP) et DPI
Le DPI s’intègre dans une démarche d’aide médicale à la procréation (AMP) qui nécessite le recours à une fécondation in vitro, avec au préalable un traitement de stimulation ovarienne. Le couple doit donc réunir les conditions réglementaires d’accès à l’AMP.
Étapes Clés du DPI
Consultation et Évaluation: Plusieurs examens sont prescrits au couple. Le centre de Diagnostic Pré-Implantatoire (CDPI) évalue la faisabilité sur le plan génétique et gynécologique et le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) valide l’indication du DPI. Avant de vous rencontrer en consultation, un premier rendez-vous téléphonique sera effectué par l’un des praticiens du DPI ou par la conseillère en génétique. A l’issue de cet entretien et après avoir reçu les résultats d’examens biologiques préalablement demandés, nous pourrons vous recevoir pour une consultation pluridisciplinaire.
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Mise au Point Technique: Après une mise au point technique, dont la durée peut varier en fonction des indications, une consultation pluridisciplinaire (généticien/conseillère en génétique, gynécologue-obstétricien, biologiste, psychologue, sage-femme et anesthésiste) est programmée. Les différentes étapes du DPI et les résultats susceptibles d’être obtenus sont présentés au couple.
Stimulation Ovarienne et Fécondation In Vitro (FIV): La femme reçoit un traitement hormonal pour stimuler ses ovaires. En pratique, après stimulation ovarienne, les ovocytes prélevés sont fécondés par injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (FIV-ICSI). Elle est effectuée grâce aux spermatozoïdes recueillis précédemment chez l’homme et aux ovocytes recueillis chez la femme (les cellules reproductrices). Il assure la mise en fécondation, après recueil des spermatozoïdes et des ovocytes.
Biopsie Embryonnaire: La biopsie de un à deux blastomères (cellules embryonnaires) en vue de l’analyse génétique est réalisée généralement au troisième jour de culture. Avant le début de la biopsie, le biologiste de la reproduction effectue un examen des embryons, pour identifier ceux qui feront l’objet d’une biopsie : seuls ceux qui se seront bien développés pourront faire l’objet d’une biopsie. Il faut au moins 6 cellules dans l’embryon. Réalisée trois jours après la mise en fécondation, cette technique consiste à prélever une ou deux cellules de l’embryon en vue de leur analyse génétique. Cet acte nécessite de créer un petit orifice au niveau de l’enveloppe qui entoure l’embryon. Puis, à l’aide d’une micropipette, une ou deux cellules sont aspirées.
- Technique alternative : Pour réaliser l’analyse génétique des embryons, une biopsie est effectuée, généralement au cinquième jour, mais parfois, si la croissance de l’embryon est lente, elle est effectuée au sixième, voire au septième jour.
- Analyse du corpuscule polaire : Cette technique consiste à analyser une partie spécifique de l’ovule, le corpuscule polaire. Pour ce faire, une biopsie du corpuscule polaire de l’ovule est prélevée par un trou dans la coquille qui entoure l’ovule (zone pellucide). Après deux jours, le résultat génétique du corpuscule polaire est obtenu.
Analyse Génétique: Seule la pathologie pour laquelle le couple présente un risque de transmission est recherchée. Une fois la biopsie réalisée, le diagnostic est pratiqué le jour même pour chaque embryon. Ce diagnostic est pratiqué sur une ou deux cellules de l’embryon. Il repose sur l’utilisation de techniques particulièrement complexes qui recherchent la présence d’une anomalie génétique sur la cellule étudiée. Les techniques d’analyse utilisées sont adaptées aux pathologies : techniques d'hybridation in situ en fluorescence (FISH) pour les anomalies chromosomiques ou techniques de biologie moléculaire pour les maladies géniques. L’anomalie génétique familiale est recherchée sur ces cellules.
Sélection et Transfert Embryonnaire: Seuls les embryons indemnes de la maladie seront conservés en vue de leur transfert chez la femme. Un embryon non atteint de la maladie est transféré dans l’utérus de la femme : il s’agit du transfert embryonnaire. Si d’autres embryons ne sont pas atteints de la maladie génétique, ils pourront être congelés pour un prochain transfert. En général, après le transfert, la patiente attend environ une heure dans la salle du centre de procréation assistée. Si votre gynécologue ne le précise pas, il n’est pas nécessaire de se reposer après le transfert. Aucune étude ne montre que le repos augmente les chances d’obtenir une grossesse.
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Test de Grossesse: Environ deux semaines plus tard, un test de grossesse est réalisé par une prise de sang.
Cadre Légal et Éthique
Le recours au diagnostic génétique préimplantatoire est réservé par la loi aux couples ayant une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité identifiée, reconnue comme ne pouvant pas être guérie au moment du diagnostic. L’activité de DPI est bien sûr très encadrée par la loi (article R2131 du code de la Santé Publique en particulier). l’indication de recourir au DPI fait l'objet d'une attestation établie après concertation au sein d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. le DPI est pratiqué exclusivement dans les centres autorisés par des praticiens agréés pour cette activité. Même si la loi est très restrictive sur les indications du DPI, de nombreuses pathologies s’inscrivent dans ce contexte de maladie génétique pour laquelle il existe un risque important d'avoir un enfant atteint d'une maladie génétique d’une particulière gravité et incurable au moment du diagnostic. La liste mise à jour des pathologies prises en charge dans les quatre centres de DPI français peut être retrouvée sur le site internet de l’Agence de Biomédecine. Cette liste évolue avec le temps.
Centres de DPI en France
Il existe 5 centres de DPI en France: Grenoble, Montpellier, Nantes, Paris et Strasbourg. Le CHU Grenoble Alpes est le cinquième centre habilité par l’Agence de la biomédecine (ABM) à pratiquer le DPI. Le centre de DPI est rattaché à l’Hôpital Couple Enfant (HCE) du CHU Grenoble Alpes.
Composition du Centre de DPI
Le centre de DPI comprend :
- Le centre d’AMP
- Le service de génétique clinique
- Le laboratoire de génétique chromosomique
- Le laboratoire de DPI moléculaire (situé à l'IBP, au sein du SB2TE)
L’équipe pluridisciplinaire chargée du DPI s’appuie sur l’expertise de généticiens, de biologistes de la reproduction, de gynécologues-obstétriciens, de sages-femmes, d’anesthésistes, d’une psychologue et de secrétaires spécialisées en DPI.
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Rôle du CPDPN
Chaque demande est examinée par le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) de Strasbourg, pour acceptation légale. Avant la réalisation d’un DPI, l’accord d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) est indispensable. Cet accord a notamment pour but de vérifier que toutes les conditions fixées par la loi sont réunies. Le CPDPN est composé de professionnels de disciplines différentes : gynécologue-obstétricien, généticien, pédiatre, psychiatre, etc.
Organisation Interne d'un Centre de DPI
Un CDPI a trois composantes (AMP, diagnostic cytogénétique, y compris moléculaire, et diagnostic génétique moléculaire sur la ou les cellules embryonnaires) bien identifiées et organisées pour un fonctionnement coordonné régi par un règlement intérieur. Les membres des composantes sont clairement identifiés et un organigramme est disponible, représentant l'organisation globale du CDPI.
Règlement Intérieur
Le CDPI rédige un règlement intérieur. Ce règlement intérieur a pour objectif principal d'organiser l'activité des différents acteurs impliqués dans le fonctionnement du CDPI et notamment les interfaces entre ces trois composantes.
Le règlement intérieur comporte notamment des informations relatives :
- aux conditions de nomination, de renouvellement et de suppléance du coordonnateur et de son suppléant ;
- à l'organigramme du centre ;
- aux modalités d'organisation des réunions pluridisciplinaires (lieu, fréquence, convocation, ordre du jour, animation, compte-rendu) ;
- au mode d'élaboration des procédures ;
- à la gestion de la qualité ;
- aux conditions d'accès au CDPI ;
- aux modalités de gestion du dossier des couples ou des femmes non mariées ;
- aux modalités de prise de décision ;
- à l'organisation du retour d'informations aux couples ou aux femmes non mariées ;
- aux modalités d'organisation des formations délivrées (fréquence, suivi, contenu) ;
- à la formalisation des relations avec les établissements et structures associés (centres clinico-biologiques d'AMP, services et laboratoires de génétique médicale et biologique, CPDPN) ;
- à l'identité du correspondant local d'AMP vigilance (CLA) du centre d'AMP et de son suppléant et aux modalités de signalement d'évènements de vigilance à ce correspondant ;
- à l'identité de la personne responsable (PR) et de son suppléant désignés conformément aux recommandations de bonnes pratiques en AMP.
Le règlement intérieur, le nom du coordonnateur et le nom de la personne responsable et de son suppléant sont transmis à l'Agence de la biomédecine par le directeur de l'établissement dans un délai de 3 mois à compter de la décision d'autorisation du centre. Tout changement substantiel du règlement intérieur portant sur la structuration du centre donne également lieu à une information de l'Agence de la biomédecine
Coordonnateur
Un coordonnateur est désigné dans chaque CDPI selon les modalités définies par le règlement intérieur. Tout changement de coordonnateur doit être signalé à l'Agence de la biomédecine.
Le coordonnateur :
- veille à l'application du règlement intérieur ;
- est responsable de l'organisation et de la coordination des activités du CDPI ;
- veille à la concertation entre les praticiens agréés et les autres membres de l'équipe ;
- est en charge, en lien avec les autres praticiens, de l'ensemble des données du rapport annuel d'activité ;
- peut faire le lien avec l'Agence de la biomédecine et la direction de son établissement pour ce qui relève des enjeux administratifs.
Réunions de Concertation Pluridisciplinaires
Afin de garantir une bonne coordination de l'ensemble des équipes participant au DPI, des réunions de concertation pluridisciplinaires sont organisées régulièrement et leur fréquence est définie dans le règlement intérieur.
Ces réunions ont pour objectifs notamment de faire le point sur les dossiers en cours, en particulier sur les aspects de faisabilité de l'AMP et du diagnostic génétique et, le cas échéant, l'état des décisions du CPDPN.
Des praticiens de l'AMP, biologique et clinique, et de la génétique doivent être présents et, le cas échéant, les autres professionnels impliqués dans la gestion médicale du dossier des couples ou des femmes non mariées pris en charge, notamment conseiller en génétique, psychiatre ou psychologue. Dans la mesure du possible le ou la secrétaire du centre de DPI assiste aux réunions.
Les éléments discutés font l'objet d'un compte-rendu conservé dans le dossier médical informatisé de chaque couple ou femme non mariée.
Management de la Qualité et Vigilances
Un dispositif de management de la qualité est mis en place pour les activités d'AMP, de cytogénétique, y compris moléculaire, et de génétique moléculaire sur la ou les cellules embryonnaires appliquées au DPI.
L'ensemble des dispositions décrites dans le chapitre des dispositions générales du système qualité de l'arrêté relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d'AMP s'applique pour la partie AMP du DPI. Les activités de diagnostic génétique font l'objet d'une accréditation. Le système qualité du laboratoire s'applique aux actes diagnostiques du DPI.
L'organisation des interfaces entre les trois composantes du DPI (médecine et biologie de la reproduction, diagnostics cytogénétique et génétique moléculaire sur la ou les cellules embryonnaires) est décrite dans un règlement intérieur qui précise le fonctionnement et l'articulation de ces trois composantes et notamment la mise en place d'une organisation visant à l'amélioration continue et au respect des exigences réglementaires des produits/activités/prise en charge ainsi qu'à la satisfaction des patients/couples concernés. Les principes de cette organisation peuvent s'appuyer sur ceux de la norme ISO 9001. Des éléments spécifiques à ces activités portent sur le prélèvement de cellules embryonnaires qui est effectué dans la pièce affectée à la fécondation in vitro ou dans la pièce adaptée à l'activité de prélèvement embryonnaire du laboratoire d'AMP du CDPI. En application de l'arrêté des règles de bonnes pratiques en AMP, cette pièce est aux conditions environnementales contrôlées (notamment en classe D, définie dans les normes ISO 14644 et 14698 aux plans particula…
Avantages et Limites du DPI
Avantages
- Permet aux couples à risque de transmettre une maladie génétique grave d'avoir un enfant non atteint.
- Évite potentiellement le recours à une interruption médicale de grossesse.
- Augmentation du taux de grossesse chez les patientes pour lesquelles cette technique est indiquée.
Limites
- Le DPI est une procédure complexe, contraignante et longue, qui dure plusieurs mois et peut être éprouvante.
- Nécessite une fécondation in vitro (FIV).
- Le DPI ne peut être autorisé qu’à titre exceptionnel et effectué que dans certaines conditions.
- Le DPI est un parcours généralement long. Un accompagnement personnalisé et un test génétique spécifique sont mis en place pour chaque situation.
DPI et Sélection du Sexe
Selon la législation espagnole, la sélection du sexe n’est possible qu’à des fins thérapeutiques, ce qui permet d’éviter les maladies liées au chromosome sexuel X (hémophilie, dystrophie musculaire de Duchenne, syndrome de l’X Fragile).
Historique et Évolution du DPI
La première naissance obtenue par FIV-DPI a eu lieu en 1990 en Angleterre. Le DPI est autorisé en France depuis 1999 avec une première naissance en 2000 à Paris. Chaque année, plus de 900 demandes de DPI sont adressées aux centres français existants avec un large éventail de 180 pathologies proposées au diagnostic. Près de 2/3 des demandes sont acceptées.
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