Le frottis, ou frottis cervico-utérin, est un examen gynécologique essentiel pour le dépistage du cancer du col de l'utérus. Cet article explore en profondeur les aspects liés à la réalisation d'un frottis pendant la grossesse, en abordant les risques potentiels, la nécessité de cet examen, son déroulement, et l'interprétation des résultats.
Importance du frottis dans le dépistage du cancer du col de l'utérus
Le cancer du col de l'utérus est une maladie qui peut être dépistée au stade d'anomalies précancéreuses (dysplasies). Le frottis permet de prélever des cellules du col de l'utérus, qui sont ensuite analysées pour détecter d'éventuelles anomalies. Grâce à la pratique régulière du frottis, le nombre de décès par cancer du col de l'utérus a considérablement diminué dans les pays développés. Si cet examen était pratiqué régulièrement chez toutes les femmes, ce cancer deviendrait exceptionnel.
Déroulement d'un frottis
Le frottis est un acte simple, rapide et généralement indolore. La patiente est en position gynécologique, et le médecin utilise un spéculum pour écarter les parois du vagin et exposer le col de l'utérus. Une petite brosse spécialement adaptée est introduite pour prélever des cellules par frottement léger. Le prélèvement doit être réalisé à distance des règles et d'une infection cervico-utérine. Un léger saignement peut parfois survenir après la réalisation du frottis.
Frottis et grossesse : Sécurité et nécessité
Absence de risque pendant la grossesse
Il n'y a pas de risque à effectuer un frottis durant la grossesse, notamment pas de risque infectieux ou de fausse couche. Le frottis vaginal peut être effectué au cours de la grossesse, si possible avant la fin du premier trimestre. Au-delà, les hormones de la grossesse peuvent perturber les tests de dépistage.
Interprétation des résultats pendant la grossesse
Lorsque le frottis est effectué durant la grossesse, il n'est pas toujours aisé de réaliser un diagnostic précis en raison des modifications cellulaires d'origine hormonale. Le col étant très vascularisé durant la grossesse, les biopsies ne seront réalisées qu'en cas de suspicion d'anomalies sévères ; dans les autres cas, elles seront reportées après l'accouchement.
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Dépistage continu après la ménopause
Il est nécessaire de continuer le dépistage du cancer du col de l'utérus après la ménopause. Du fait de la modification de l'équilibre hormonal, la ménopause entraîne une atrophie des muqueuses du col et du vagin. L'orifice externe du col diminue de diamètre et peut même disparaître, ce qui peut rendre la réalisation du frottis plus difficile.
Interprétation des résultats du frottis
Classification de Bethesda
Les résultats du frottis sont rendus selon la terminologie officielle de la classification de Bethesda.
- Frottis normal : Absence de cellules pré-cancéreuses (dysplasie) ou cancéreuses, et absence d'infection à HPV. Un suivi régulier est préconisé, avec une fréquence annuelle dans la plupart des cas. Lorsque le test HPV est négatif, le risque de développer un cancer du col de l'utérus dans les années suivantes est pratiquement nul.
- Anomalies cellulaires mineures : Généralement associées à de l'inflammation, des modifications de l'équilibre hormonal ou une infection qui sera le plus souvent traitée. Un frottis de contrôle peut être préconisé.
- Frottis anormal : Mise en évidence de cellules possédant des anomalies. La classification de Bethesda distingue l'infection à HPV, les atypies de signification indéterminée (ASC-US / AG-US), la dysplasie cervicale (état précancéreux) ou néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) qui peut être légère (CIN 1), moyenne (CIN 2), ou sévère (CIN 3), ou bien encore le cancer avéré.
Conduite à tenir en cas de test HPV positif
Lorsque le test HPV est positif, il n'y a pas lieu de dramatiser, car il s'agit probablement d'une infection transitoire, surtout si la patiente est jeune.
Termes courants et leur signification
- Cervicite : Simple inflammation du col, banale lorsque l'on a une vie sexuelle.
- Endocervicite : Terme fréquemment retrouvé lorsque l'on porte un stérilet.
- Cytolyse à Doderlein : Simple acidité vaginale.
- Remaniement jonctionnel mature ou immature : Aucune importance.
- Remaniement jonctionnel métaplasique : Normal.
- Métaplasie malpighienne : Renouvellement des cellules. Adaptation des tissus à de nouvelles conditions environnementales.
- Dystrophie cervicale ou endocervicale : Les cellules poussent mal parce qu'elles sont enflammées ou en manque d'hormones.
Cancer du col de l'utérus : Prévention et dépistage
Le cancer du col de l’utérus est le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes à travers le monde. En France, il représente plus de 3 000 nouveaux cas chaque année, et plus de 1 000 décès par an. La vaccination contre les infections à Human Papillomavirus (HPV) permet de protéger les jeunes filles contre ce risque de cancer. En parallèle, une stratégie de dépistage organisé recommande la réalisation d’un frottis cervico-utérin tous les 3 à 5 ans chez les femmes de 25 à 65 ans.
La meilleure prévention contre le cancer du col de l’utérus reste la vaccination des jeunes filles et des jeunes garçons contre les infections HPV. Cette vaccination est recommandée chez tous les adolescents entre 11 et 14 ans, avec un schéma vaccinal à 2 doses. Un rattrapage est possible entre 15 et 19 ans.
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Déroulement pratique du frottis
L’examen en lui-même dure quelques minutes. Le médecin invite la patiente à retirer l’ensemble des vêtements en dessous de la taille et à prendre place sur la table d’examen avec les pieds placés dans les étriers. Il va ensuite ouvrir les grandes lèvres et introduire dans le vagin un instrument appelé spéculum. Les parois du spéculum s’écartent doucement pour maintenir le vagin ouvert et rendre visible le col utérin. Le médecin introduit ensuite à l’intérieur du spéculum une petite spatule qui va servir à gratter le col utérin pour récolter quelques cellules. D’autres cellules sont prélevées dans la partie la plus intérieure du col utérin à l’aide d’un écouvillon (grand coton-tige) ou d’une brosse. Le médecin referme le spéculum puis le retire.
Suite à la réalisation d’un frottis, un léger saignement est possible dans les heures qui suivent l’examen. Les résultats sont disponibles en quelques jours et communiqués au médecin par le laboratoire. Le médecin contacte ensuite sa patiente pour l’informer des résultats. Si les analyses révèlent des anomalies, des examens complémentaires seront prescrits pour confirmer le diagnostic et définir la prise en charge la plus adaptée.
Infection HPV et grossesse
Prévalence de l'infection HPV pendant la grossesse
La fréquence réelle de l’infection HPV pendant la grossesse est inconnue, mais semble supérieure à celle observée au même âge en dehors de la grossesse, probablement en raison de la diminution de la clairance de l’infection HPV observée dans les deux premiers trimestres de la grossesse. La prévalence des infections HPV pendant la grossesse varie selon les études. Elle est nettement corrélée à l’âge des femmes et diminue significativement après 30 ans. Parmi les facteurs de risque associés à l’infection HPV durant la grossesse on note principalement le nombre élevé de partenaires sexuels, surtout avant l’âge de 20 ans et les antécédents de maladies sexuellement transmissibles.
Transmission de l'HPV de la mère à l'enfant
Trois modes de transmission sont incriminés : la transmission in utero par voie transplacentaire, la transmission intrapartum par contact direct et la transmission postnatale. Les arguments en faveur de la transmission in utero sont la présence de condylomes acuminés congénitaux, l’existence de papillomatose respiratoire chez des enfants nés par césarienne et l’isolement d’ADN HPV dans le liquide amniotique de gestantes présentant des lésions cervicales associées au papillomavirus. La contamination se fait par la transmission de virions ou de cellules épithéliales infectées par le contact direct du foetus avec la filière génitale maternelle infectée. Le taux de transmission est corrélé à la charge virale maternelle.
Manifestations de l'infection HPV pendant la grossesse
Pendant la grossesse, les manifestations de l’infection HPV sont identiques à celles observées chez la femme non enceinte. Les condylomes acuminés ne représentent qu’une partie des infections HPV de la femme enceinte. Ces lésions sont fréquemment multifocales, elles concernent le col, le vagin, la vulve et l’anus. Les atteintes du revêtement cutané ano-génital et du revêtement muqueux de la vulve, du vagin et du col, se caractérisent par une tendance à l’extension et la prolifération au cours de la grossesse.
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Colposcopie et biopsie pendant la grossesse
Le frottis cervical ne permet pas d’établir un diagnostic lésionnel précis. Les indications de la colposcopie sont les mêmes chez la femme enceinte et chez la femme non enceinte, mais les manipulations risquent plus facilement de faire saigner les tissus hyperhémiés et congestifs. Les modifications physiologiques de la grossesse rendent l’interprétation colposcopique plus difficile. La grossesse ne constitue pas une contre-indication à la biopsie dirigée. Malgré l’importance des modifications gravidiques du col, la colposcopie reste un examen fiable chez la femme enceinte.
Traitement des lésions HPV pendant la grossesse
Parmi les médicaments cytotoxiques, la Podophiline, le 5 Flurouracil, la Bléomycine et l’Interféron sont contre indiqués pendant la grossesse. Pour les petites lésions isolées l’abstention thérapeutique est possible. Pour des condylomes acuminés plus importants, l’application d’acide trichloracétique peut être proposée. La vaporisation au laser CO2 peut être proposée pour les lésions condylomateuses extensives et résistantes. Pour les éventuelles CIN associées, il n’existe à l’heure actuelle aucun argument en faveur d’une évolution plus rapide au cours de la grossesse. Par conséquent le faible potentiel évolutif des CIN pendant la grossesse et la fiabilité de la colposcopie et de la biopsie dirigée, permettent dans la grande majorité des cas de surveiller les CIN pendant la grossesse et de différer le traitement après l’accouchement pour le réaliser dans de meilleures conditions en fonction des résultats d’une nouvelle réévaluation cyto-colpo-histologique.
Que faire en cas de frottis anormal ?
Il est important de ne pas paniquer si vous avez un frottis anormal. Cela ne veut pas dire que vous êtes gravement malade. Moins de 0,5% des frottis anormaux annoncent un cancer débutant. Si vous avez réalisé un frottis de dépistage et que votre frottis est anormal, il peut y avoir plusieurs raisons, certaines totalement bénignes, d’autres qui demandent un examen plus approfondi.
- Frottis de type ASC-US : Il signale une anomalie des cellules, mais sans pouvoir l’expliquer. En général il n’y a rien d’inquiétant, mais vous devrez passer un test HPV dans ce cas de frottis anormal, pour détecter la présence éventuelle d’un papillomavirus.
- Frottis classé ASC-H : Il signale des anomalies qui peuvent être à surveiller mais ne sont pas identifiables.
- Frottis présentant des lésions de bas grade : Ce sont des anomalies légères et peut-être provisoires.
- Frottis anormal qui indique des lésions de haut grade : Les anomalies constatées peuvent être précancéreuses.
- Frottis AGC ou ACIS : Il signale des anomalies à l’intérieur du col de l’utérus.
- Frottis inflammatoire : Cela signale seulement une petite irritation ou une petite infection de l’utérus.
En cas de frottis anormal, l’examen du col de l’utérus s’appelle une colposcopie. C’est le gynécologue qui la réalise, dans les mêmes conditions qu’un frottis.
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