L'assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse. Elle permet de pallier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit une naissance sur 32 environ. La recherche vise à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse.
Infertilité: Un Problème de Santé Publique
L’infertilité représente actuellement un réel problème de santé publique puisqu’environ 15 % à 25 % des couples en âge de procréer consultent pour infertilité. Un couple est considéré comme infertile s’il n’a pas pu concevoir d’enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Selon l’Assurance maladie, un couple est considéré comme infertile lorsqu’une grossesse n’est pas obtenue après 12 à 24 mois de rapports sexuels réguliers, c’est-à-dire à une fréquence de 2 à 3 fois par semaine, et sans contraception. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant, selon l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff). Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d’une grossesse.
La majorité des grossesses spontanées survient dans les 6 premiers mois de rapports sexuels réguliers non protégés et l’infertilité se définit par une absence de conception après 12 mois ou plus. Il est important de rappeler que les chances de concevoir naturellement sont de 25 % à 25 ans, 12 % à 35 ans et seulement de 6 % à 40 ans. Il est donc actuellement recommandé de débuter les explorations pour infertilité après 1 an d’essai de grossesse et bien sûr avant en cas de troubles patents. Par ailleurs, si la femme a plus de 35 ans, une prise en charge dès 6 mois est nécessaire, voire même sans délai pour les femmes de plus de 38 ans.
Dans environ 15% des cas, cette incapacité est inexpliquée. Dans d’autres cas, elle est liée à une altération de la qualité de sperme chez l’homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l’ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s’agit aussi souvent de problèmes de fertilité mixtes, c’est-à-dire concernant les deux membres du couple.
Facteurs Influant sur l'Infertilité
Le recul de l’âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante d’infertilité et de recours à l’AMP. L’âge moyen au moment de devenir mère est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016 d’après la dernière Enquête nationale périnatale. Désormais, 21,3% des femmes ont plus de 35 ans quand elles accouchent et 4,1% plus de 40 ans. Or, après 35 ans, il existe un déclin de la qualité des ovocytes qui augmente significativement le risque d’infertilité.
Lire aussi: Grossesse et rythme cardiaque
De récents travaux de l’Institut de veille sanitaire montrent par ailleurs une tendance à la baisse de qualité du sperme chez les hommes représentatifs de la population générale sur la période 1989-2005 et sur la période 1998-2008. Ils montrent également une augmentation des taux de cancer du testicule, de cryptorchidie (absence de descente d’un ou deux testicules dans le scrotum) et d’hypospadias (malformation qui se manifeste par l’ouverture de l’urètre dans la face inférieure du pénis au lieu de son extrémité), avec des différences géographiques. Indépendamment des causes génétiques ou constitutionnelles, il existe probablement des facteurs environnementaux pour expliquer cette tendance : le surpoids, le tabagisme, l’obésité et les expositions environnementales, notamment à certains polluants organiques persistants (tels que les PCB) et métaux lourds. Certaines de ces substances agissent à faible dose et exercent des effets différés dans le temps.
Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP.
L'Insémination Artificielle (IIU)
C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d’après l’Agence de la biomédecine.
Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s’assurer que la réponse à la stimulation n’est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l’insémination est programmé. L’homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
L’indication «historique» de l’IIU est l’infertilité cervicale, mise en évidence par l’absence de migration des spermatozoïdes dans la glaire cervicale grâce au test post-coïtal (TPC). Ce test souffre d’une grande hétérogénéité dans la définition de sa positivité dans la littérature ainsi que d’une grande variabilité inter-opérateur. Les principales études ne montrent pas de bénéfice du TPC pour la prédiction de grossesse naturelle. Il n’est plus recommandé, en France, que dans l’infertilité inexpliquée, pour distinguer les infertilités cervicales des vraies inexpliquées.
Lire aussi: La fabrication des ovules chez la femme
Aucune IIU ne doit être réalisée sans avoir vérifié la perméabilité tubaire et le spermogramme. La loi de bioéthique de 2011 exige un test de survie, une spermoculture et des sérologies (HIV, hépatites B et C, syphilis) datant de moins de 3 mois avant la première IIU. La loi précise qu’il faut un nombre de spermatozoïdes mobiles après migration supérieur à 1 million, sinon le couple doit être adressé en FIV/ICSI.
Lorsque le délai d’infertilité est court, que la femme est jeune et qu’il n’existe aucune autre cause d’infertilité, une IIU sur trompe unilatérale peut être envisagée tout en ne méconnaissant pas le risque de GEU. La plupart des études ont démontré que la grande majorité des grossesses surviennent dans les 3 à 4 premiers cycles d’IIU. Bien que l’assurance maladie prenne en charge 6 tentatives d’IIU, il convient donc de réévaluer l’indication après l’échec de 4 cycles.
En ce qui concerne l’efficacité des IIU, un rapport récent de l’ABM, publié fin 2015, fait état d’un taux d’accouchement de 10 % parmi les 52 560 IIU intraconjugales réalisées en 2013 en France. Cette technique a donc comme inconvénient d’avoir des taux de succès par tentative plus faibles par rapport à la FIV ainsi qu’un risque de grossesse hyper-multiple moins bien contrôlé. Enfin, elle n’a pas l’apport diagnostique que peut avoir la FIV sur les causes possibles d’une infertilité inexpliquée telle que la qualité ovocytaire ou l’absence de fécondation.
Fécondation In Vitro (FIV)
Elle représente 63% des tentatives d’AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés.
La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d’embryons transférés dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d’une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d’un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d’accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
Lire aussi: Tout savoir sur la fréquence respiratoire normale en pédiatrie
Initialement employée dans des indications tubaires absolues ou relatives, la FIV est aujourd’hui indiquée également en cas d’infertilité inexpliquée, masculine sévère, liée à une endométriose sévère ou après échecs des IIU. L’indication de la FIV doit être portée d’emblée si le test de migration survie retrouve moins d’1 million de spermatozoïdes mobiles. Le rapport d’activité de l’agence de biomédecine de 2015 fait état de taux d’accouchement d’environ 20 % par ponction, identiques en FIV et en ICSI.
La FIV-ICSI (Fécondation In Vitro avec Micro-Injection)
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
L’accueil d’embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
Stockage d'Embryons
Chaque année, les couples sont consultés sur le devenir de leurs embryons congelés. Ils peuvent les conserver pour poursuivre un projet parental, en faire don à la recherche, en faire don à un autre couple ou décider de les détruire. En 2015, 221 538 embryons étaient conservés en France pour 74 144 couples, contre un peu plus de 176 000 en 2006, soit une augmentation de 25 %. Parmi eux, plus de 70% continuent de faire l’objet d’un projet parental. Dans 15% des cas, les couples ne répondent pas aux relances des centres et les embryons sont détruits au bout de cinq ans. Les 15 derniers pourcents sont soit détruits sur demande des parents, soit offerts à un autre couple stérile ou à la recherche.
Diagnostic Préimplantatoire
Si l’un des parents présente une maladie génétique d’une extrême gravité, le couple peut demander un diagnostic préimplantatoire afin de savoir si l’enfant est porteur de l’anomalie génétique. Ce diagnostic permet, après obtention d’embryons à l’issue d’une FIV, de prélever une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) afin de sélectionner ceux qui sont sains et par conséquent candidats au transfert. La loi de bioéthique autorise par ailleurs à sélectionner un embryon parfaitement compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur ainée touché(e) par la maladie et nécessitant une greffe. On parle alors de bébé médicament.
Traitements de l'Infertilité
Le choix du traitement de l’infertilité se fera donc en fonction de l’âge de la patiente et des résultats du bilan complet d’infertilité, tout en tenant compte également de la préférence du couple. La prise en charge de l’infertilité dépend naturellement de ses causes. Le premier type de traitement suggéré pour l’infertilité consiste à agir sur les habitudes de vie du patient, afin de modifier certains facteurs de risque, ce qui peut s’avérer bénéfique, comme l’arrêt du tabac et de la consommation d’alcool, la perte de poids en cas d’obésité, l’amélioration du régime alimentaire ou la pratique d’une activité physique.
Induction de l'Ovulation
L’induction de l’ovulation par le Citrate de Clomifène (CC) suivie de rapport sexuel programmé est recommandée comme traitement de première intention de l’infertilité par anovulation ou dysovulation de la classe 2 de l’OMS : c’est-à-dire le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et les anovulations normogonadotropes sans autres causes d’infertilité associée chez la femme jeune. En revanche chez les femmes à ovulation normale, et notamment dans l’infertilité inexpliquée, il n’est pas montré de bénéfice d’un traitement par CC seul sur les chances de survenue d’une grossesse.
Le citrate de clomifène bloque les récepteurs œstrogéniques au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire et provoque ainsi une augmentation de sécrétion GnRH, FSH et LH. Son mode d’action justifie donc une prescription en début de cycle, au moment où les follicules sensibles aux gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance terminale. L’action anti-œstrogène serait, par contre, néfaste pour la topicité endométriale et la sécrétion de glaire cervicale.
Il est recommandé de débuter le traitement le plus tôt possible dans le cycle par 50 à 150 mg/jour pendant 5 jours, de l’adapter au poids et à la réponse de la patiente et de pratiquer une surveillance échographique et hormonale de l’efficacité et du risque de grossesses multiples. Le citrate de clomifène permet de rétablir une ovulation chez 60 % à 80 % des patientes avec des taux de grossesses de 15 % à 25 % par cycle. Il est recommandé de ne pas dépasser 6 cycles pour des raisons d’efficacité et de sécurité.
L’administration pulsatile de GnRH est recommandée en première intention et uniquement dans l’anovulation d’origine hypothalamique (maigreur, anorexie mentale) après une prise en charge hygiéno-diététique et psychologique. L’ovulation peut également être induite par des gonadotrophines notamment en alternative à la pompe à LHRH dans l’anovulation hypothalamo-hypophysaire ou en cas d’échec au CC.
Il existe à l’heure actuelle plusieurs types de gonadotrophines commercialisées qui ne semblent pas présenter de différences significatives en termes de grossesses lorsqu’elles sont utilisées dans l’induction de l’ovulation. Le schéma thérapeutique sera adapté en fonction de l’indication, de l’âge de la patiente et de sa réponse ovarienne. En cas de syndrome des ovaires polykystiques, le protocole «step-up chronic low dose» avec des doses de départs modérées, augmentées lentement et prudemment par paliers est recommandé. Une surveillance par le dosage de l’œstradiol et de la LH et une échographie folliculaire, ainsi que le respect des critères de déclenchement de l’ovulation, sont indispensables pour prévenir le risque de grossesse multiple et d’hyperstimulation.
Options Chirurgicales
Lorsque l’infertilité est liée à une obstruction des organes de reproduction, une chirurgie peut être mise en place afin de rétablir les voies bouchées, comme dans le cas de fibromes utérins, de certaines endométrioses ou de syndromes des ovaires polykystiques chez la femme.
Les indications chirurgicales de l’infertilité féminine doivent impérativement intégrer tous les facteurs associés comme l’âge et les autres causes d’infertilité du couple qui pourraient remettre en question l’efficacité du geste chirurgical dans l’amélioration de la fertilité. En cas d’échec du citrate de clomifène, lorsqu’il existe un risque élevé d’hyperstimulation ou une contre-indication à la grossesse multiple, un drilling ovarien cœlioscopique peut être proposé comme alternative aux gonadotrophines. En cas d’infertilité tubaire, les recommandations varient selon le type de lésions. En cas d’hydrosalpinx, il est démontré que la salpingectomie ou l’occlusion tubaire proximale améliorent les résultats en FIV, et ce d’autant plus que l’hydrosalpinx est visible à l’échographie. En ce qui concerne la prise en charge de l’endométriose, dans un contexte d’infertilité, en cas de lésions péritonéales minimes ou légères (stades I/II de l’AFS), le bénéfice en terme de fertilité de la destruction cœlioscopique des lésions est discuté dans la littérature. Lorsque les lésions sont sévères et profondes, le traitement cœlioscopique améliore la fertilité mais expose à des complications. L’existence d’un endométriome de plus de 3 à 5 cm est reconnue comme alertant la fertilité spontanée et plusieurs études de cohorte rétrospectives montrent un bénéfice à la kystectomie cœlioscopique, avec la survenue de grossesses spontanées dans 30 à 67 % des cas, dans les 12 mois en moyenne suivant l’intervention.
Prise en Charge Financière
L’assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Recherche et Perspectives d'Avenir
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche :
- Mieux sélectionner les gamètes à féconder : Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité.
- Comprendre les phénomènes moléculaires et cellulaires en jeu dans les infertilités féminines et masculines.
- Étudier les maladies qui mettent la fertilité en péril, comme l’endométriose.
- Analyser l’impact de la pollution environnementale sur la fertilité.
- Mettre au point de nouvelles thérapies.
- Améliorer les techniques d’assistance médicale à la procréation.
tags: #frequence #des #moyens #de #pma #en