Introduction
Cet article vise à fournir aux internes et autres professionnels de la santé des informations essentielles pour optimiser l'utilisation de l'oxygénation et de la ventilation non invasive (VNI) dans les situations d'urgence pédiatriques. Bien que certains aspects de la VNI plus avancés, généralement utilisés dans les unités de soins intensifs, ne soient pas abordés en détail, il est crucial de comprendre les principes fondamentaux de ces techniques pour une prise en charge efficace en milieu d'urgence. La VNI en milieu d'urgence est un sujet complexe avec des contradictions dans la littérature, cet article présentera des méthodes basées sur la pratique clinique.
Oxygénation Initiale : Dispositifs Simples
La première étape de l'oxygénation consiste à utiliser les dispositifs les plus simples, tels que ceux disponibles dans les services d'hospitalisation conventionnels. Cela inclut l'oxygène standard et le contenu du chariot d'urgence.
Limites des Masques à Haute Concentration (MHC)
Même avec un MHC à 15 L/min, la fraction inspirée d'oxygène (FiO2) n'atteint pas 100 %, mais plutôt 60 à 70 %. Ce chiffre varie en fonction de la morphologie du patient et de son niveau de détresse respiratoire. Plus la ventilation minute est élevée, plus le débit de 15 L/min peut s'avérer insuffisant.
Optimisation avec le BAVU
Le ballon autogonflable à valve unidirectionnelle (BAVU) est un outil précieux pour optimiser la FiO2. En plaçant le BAVU sur le visage du patient (sans ventiler manuellement), l'hermétisme supérieur du masque et le sac collecteur d'O2 permettent une administration plus complète de l'oxygène. Cependant, si le patient est en grande détresse respiratoire, un débit limité à 15 L/min peut ne pas suffire.
Ventilation Non Invasive (VNI)
Il est important de distinguer la C-PAP (Continuous Positive Airway Pressure) de la VNI (BiPAP).
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C-PAP : Pression Expiratoire Positive Continue
La C-PAP fournit une pression expiratoire positive (PEP) continue. Il s'agit d'un flux constant qui crée une pression dans les voies aériennes, maintenant les alvéoles ouvertes et prévenant leur affaissement. La C-PAP est un dispositif essentiel, plus simple à régler et nécessitant moins de surveillance que la VNI.
Indications de la C-PAP
La principale indication de la C-PAP est l'œdème aigu pulmonaire (OAP). La C-PAP inverse le gradient de pression, empêchant l'eau de sortir des capillaires pulmonaires et recrutant du volume pulmonaire. Elle diminue également la post-charge ventriculaire gauche (VG) et la précharge ventriculaire droite (VD) par diminution du retour veineux.
Dispositifs de C-PAP
- C-PAP de Boussignac : Simple, rustique et facile à mettre en place, ce dispositif utilise un débit d'oxygène élevé (supérieur à 30 L/min) pour créer un flux turbulent et une pression dans les voies aériennes. Un manomètre permet de vérifier la montée des pressions.
- C-PAP sur ventilateur : Certains ventilateurs ont un mode C-PAP dédié, permettant de régler la PEP et la FiO2.
- C-PAP sur colonnes d'oxygénothérapie haut débit (Optiflow) : En réglant le débit au maximum (60 L/min) et la FiO2 souhaitée, et en reliant le tout à un masque avec valve de PEP, il est possible de réaliser une C-PAP efficace.
Réglages de la PEP
Une PEP active (pour un problème aigu) se situe entre 8 et 10 cmH2O. L'objectif est d'atteindre rapidement 10 cmH2O et de maintenir cette valeur. Au-delà de 10 cmH2O, les bénéfices supplémentaires sont limités et les risques augmentent. La FiO2 doit être titrée pour maintenir une SpO2 à 95 %.
Efficacité de la C-PAP
Dans les cas où la C-PAP est indiquée, l'amélioration est souvent rapide, en 15-20 minutes.
VNI (BiPAP) : Pression Positive Bi-Niveau
La VNI (BiPAP) utilise deux niveaux de pression : la PEP et l'aide inspiratoire (AI). L'AI est un support en pression administré lors de l'inspiration pour soulager le travail ventilatoire. La VNI nécessite un ventilateur spécialisé, une équipe entraînée et un médecin expérimenté. Certains appareils utilisent les termes IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) et EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure), où IPAP = PEP + AI.
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Indications de la VNI
La principale indication de la VNI est l'insuffisance respiratoire aiguë du patient insuffisant respiratoire chronique, notamment la BPCO en décompensation. L'acidose respiratoire (hypercapnie) est un signe d'hypoventilation alvéolaire et justifie l'utilisation de la VNI.
Réglages de la VNI
- PEP : Chez les patients BPCO, la PEP compense l'auto-PEP (pression positive résiduelle dans les alvéoles) due au piégeage d'air. Un réglage de 4 à 6 cmH2O est habituel.
- AI : L'AI est augmentée progressivement en fonction du ressenti du patient. Si la fréquence respiratoire reste élevée ou si le volume courant est insuffisant, il faut augmenter l'AI. La limite supérieure de l'AI est l'inconfort et les fuites. La pression inspiratoire totale (PEP + AI) doit être inférieure à 20 cmH2O pour éviter les régurgitations.
- Trigger inspiratoire : Il doit être réglé le plus sensible possible (1 à 1,5 cmH2O) pour améliorer le confort du patient.
- Pente : Une pente raide (50 ms) est préférable chez les patients BPCO pour améliorer le confort et laisser plus de temps à l'expiration.
- Cyclage : Une valeur élevée (45 à 60 %) est recommandée chez les patients BPCO pour favoriser une expiration complète.
Durée des Séances de VNI
Contrairement à la C-PAP, la VNI se fait en séances longues, d'une durée de 4 heures pour une première séance en urgence.
Autres Indications de la VNI
- Troubles ventilatoires restrictifs (maladies neuro-musculaires, fibrose pulmonaire)
- Syndrome d'obésité-hypoventilation
Contre-Indications de la VNI
La pneumopathie hypoxémiante pure (sans OAP ni hypercapnie) n'est pas une indication de VNI et pourrait même être délétère.
Réanimation Néonatale en Salle de Naissance
Évaluation Initiale et Premiers Soins
La réanimation néonatale repose sur une évaluation clinique rapide, parallèlement aux premiers soins de routine. En cas d'encombrement, une aspiration buccale puis nasale peut être nécessaire. La saturation en oxygène (SpO2) est mesurée au niveau de la main droite, mais cette mesure est difficile à interpréter pendant les premières minutes de vie.
Ventilation Initiale
Il est recommandé de pratiquer 5 premières insufflations prolongées au masque facial (2 à 3 secondes, 6 ml/kg, 30 cmH2O chez le nouveau-né à terme, 20-25 cmH2O chez le prématuré). La voie naso-trachéale est souvent préférée pour l'intubation. Le monitorage du CO2 expiré (ETCO2) est le mode de validation le plus fiable de l'intubation trachéale. L'utilisation du masque laryngé n'est pas recommandée en routine.
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Massage Cardiaque Externe (MCE)
Si la ventilation et l'oxygénation ne suffisent pas, et en cas d'asystolie ou de bradycardie inférieure à 60 bpm après 30 secondes de ventilation efficace, un MCE doit être débuté (rapport compressions/insufflations de 3:1). La qualité des compressions et de la ventilation est primordiale.
Médicaments
En l'absence d'abord veineux, l'adrénaline peut être administrée par voie endotrachéale (50 à 100 µg/kg). La naloxone n'est pas recommandée en cas de dépression respiratoire secondaire aux morphiniques maternels. L'expansion volémique se fait avec du sérum salé isotonique (10 ml/kg en 5 à 10 minutes). Le cathéter veineux ombilical est la voie d'administration de choix.
Liquide Amniotique Méconial
L'aspiration oro- et naso-pharyngée intra-partum n'est plus préconisée en présence de liquide amniotique méconial.
Décisions Éthiques en Salle de Naissance
En cas d'extrême prématurité, d'immaturité ou d'anomalies congénitales sévères, la non-indication de réanimation est légitime. L'arrêt de la réanimation peut être envisagé en cas d'absence de reprise de l'activité cardiaque après 10 minutes.
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