Introduction
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de reproduction assistée qui a révolutionné le traitement de l'infertilité. Initialement, les premières grossesses par FIV étaient obtenues à partir d'ovocytes issus de cycles naturels. Cependant, avec l'avènement des protocoles de stimulation ovarienne, le cycle naturel a été progressivement abandonné au profit du cycle stimulé, dans le but d'obtenir un nombre plus important d'ovocytes par cycle. Bien que la FIV en cycle stimulé soit devenue la norme, la FIV sur cycle spontané (FIVn) connaît un regain d'intérêt en raison de ses avantages potentiels, notamment pour certaines patientes spécifiques.
FIV en Cycle Stimulé : Un Aperçu
Dans une FIV classique, les ovaires sont stimulés à l'aide de médicaments hormonaux, le plus souvent des injections de FSH, afin de générer simultanément plusieurs ovocytes. Ce processus nécessite un suivi rigoureux par échographie et prises de sang pour surveiller l'évolution des follicules ovariens. Une fois le jour de l'ovulation déterminé, le sperme du conjoint est prélevé et préparé en laboratoire. La ponction d'ovocytes a lieu 36 heures après le déclenchement de l'ovulation, sous anesthésie locale ou générale. Les ovocytes sont ensuite mis en contact avec les spermatozoïdes en laboratoire, et les embryons obtenus sont cultivés. Enfin, un ou plusieurs embryons de bonne qualité sont transférés dans l'utérus de la patiente.
La stimulation ovarienne vise à faire se développer les ovocytes qui auraient disparu lors d'un cycle naturel, avec un objectif commun d'obtenir une quinzaine d'ovocytes, selon le nombre d'ovocytes disponibles.
FIV en Cycle Spontané (FIVn) : Une Alternative Douce
La FIVn, quant à elle, se déroule sans stimulation ovarienne, en s'appuyant sur le cycle menstruel naturel de la femme. Elle implique une surveillance stricte échographique et biologique du follicule dominant, avec des dosages répétés de la LH sanguine ou urinaire afin de dépister la survenue d'un pic prématuré de LH. L'ovulation est déclenchée avant la survenue du pic dès que la maturité folliculaire semble atteinte (16 à 18 mm selon les équipes).
Cycle Naturel Modifié
Le cycle naturel modifié (ou cycle "managé") consiste en un cycle naturel sur lequel on a introduit un antagoniste du GnRH afin d’éviter la survenue du pic de LH. Cette introduction interfère avec la dynamique de croissance folliculaire et la production des stéroïdes et elle est donc associée à une supplémentation en gonadotrophines, afin de soutenir la folliculogénèse et de pouvoir déclencher l’ovulation à la date et à l'heure choisies.
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Avantages de la FIVn
- Réduction des risques pour la santé : La FIVn permet d'éviter les principaux écueils de la FIV en cycle stimulé, tels que l'hyperstimulation ovarienne, les taux élevés de grossesses multiples et les complications potentielles liées à la stimulation hormonale. Elle est associée à un risque quasi nul de grossesse multiple et à un risque nul de syndrome d'hyperstimulation ovarienne.
- Moins de contraintes physiques et émotionnelles : La FIVn est généralement moins exigeante physiquement et émotionnellement pour les patientes, car elle ne nécessite pas d'injections quotidiennes ni de multiples visites de suivi.
- Coût réduit : En raison de l'absence de médicaments de stimulation ovarienne, la FIVn est généralement moins coûteuse que la FIV en cycle stimulé.
- Amélioration de la qualité ovocytaire : La qualité du follicule dominant obtenue en l’absence de stimulation est le produit d’une sélection naturelle survenue après la phase de recrutement intercycle.
- Amélioration de la réceptivité endométriale : La mini FIV est un processus plus physiologique, de sorte que la réceptivité de l'endomètre n'est pas aussi altérée que dans les cycles de stimulation ovarienne classiques.
- Alternative pour les patientes à faible réserve ovarienne : La stimulation ovarienne douce est également utilisée chez les patientes dont la réserve ovarienne est faible ou la qualité des ovules médiocre, car elle améliore la qualité des ovules obtenus en effectuant une stimulation plus physiologique
Inconvénients de la FIVn
- Taux de grossesse par cycle inférieurs : Les taux de grossesse par cycle sont généralement inférieurs à ceux de la FIV classique, car un seul ovocyte est recueilli.
- Fréquence des annulations et des ponctions blanches : Les principaux inconvénients de la fécondation in vitro en cycle naturel (FIVn) sont la fréquence des annulations et des ponctions blanches. Il existe un risque accru que les ovaires ne répondent pas aussi bien que prévu et que le cycle doive être annulé ou que des ovules ne soient pas trouvés lors de la ponction folliculaire en raison de la légère stimulation ovarienne.
- Nécessité de répétition des cycles : En raison des taux de grossesse par cycle inférieurs, il peut être nécessaire de répéter les cycles de FIVn pour augmenter les chances de succès.
- Moins de probabilité d'avoir des embryons résiduels de bonne qualité à vitrifier et de pouvoir les utiliser lors de futurs transferts.
- Probabilité plus élevée de ne pas avoir d'embryons de bonne qualité pour le transfert.
Indications de la FIVn
La FIVn peut être une alternative intéressante pour certaines patientes, notamment :
- Les patientes présentant un risque élevé d'hyperstimulation ovarienne.
- Les patientes ayant une faible réserve ovarienne ou une mauvaise qualité ovocytaire.
- Les patientes ayant des antécédents d'échec d'implantation.
- Les patientes souhaitant éviter les risques et les coûts associés à la stimulation ovarienne.
- Les femmes de plus de 40 ans.
- Les couples présentant un facteur masculin léger.
- Les patients qui, pour des raisons morales ou religieuses, ne veulent pas des embryons restants.
Améliorations récentes de la FIVn
L'introduction des antagonistes du GnRH a révolutionné la FIVn en évitant bon nombre d'annulations et d'ovulation prématurée. Ces médicaments permettent de mieux contrôler le cycle menstruel et d'optimiser le moment de la ponction ovocytaire.
Résultats de la FIVn
L’évaluation de la FIVn dans le cas des mauvaises répondeuses est difficile du fait d’une littérature encore peu fournie et hétérogène. En effet, de nombreuses études sont rétrospectives, les séries sont de petite taille, la définition de la mauvaise répondeuse y est extrêmement variable reposant sur l’age , sur la FSH, sur un antécédent de mauvaise réponse, sur un antécédent d’annulation, ou parfois sur l’association de plusieurs paramètres. Les protocoles de traitement sont sensiblement différents puisque dans certains cas il s’agit de cycles réellement spontanés sans aucune intervention et dans d’autres cas il s’agit de cycles naturels modifiés par adjonction d’antagonistes et de petites doses de gonadotrophines. Les résultats des différentes études sont donc difficilement superposables puisqu’ils ne concernent pas les mêmes patientes.
Toutefois, ces résultats parfois décevants au premier abord, méritent d’être interprétés avec attention, car la simplicité relative du cycle spontané permet sa répétition sur des cycles itératifs et oriente vers une réévaluation des résultats en terme de taux cumulés de grossesse.
Transfert d'embryons en cycle naturel
Avantages du transfert d’embryons dans un cycle naturel
Il est indiqué chez des patientes normo-ovulatoires, c’est à dire, celles qui ont des cycles menstruels réguliers étant donné que leur ovaire sera capable de préparer l’endomètre de forme naturelle tel qu’il se prépare chaque mois pour accueillir la grossesse potentielle. Pour cela, pas besoin de traitement hormonal.
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Inconvénients du transfert d’embryons dans un cycle naturel?
Il est indiqué chez les patientes anovulatoires ayant des cycles irréguliers ou sans fonction ovarienne. Avec la menstruation la patiente commence à administrer des œstrogènes et au bout de 10 à 12 jours est réalisée une échographie pour évaluer le développement de l’endomètre.
La stimulation ovarienne douce
La stimulation ovarienne douce, également connue sous le nom de mini FIV, FIV douce et FIV en cycle naturel modifié, est un protocole utilisé dans les traitements de fécondation in vitro (FIV). Fondamentalement, la mini-FIV consiste à utiliser des doses plus faibles de médicaments hormonaux. Ce protocole parvient à réduire les effets néfastes de la stimulation ovarienne et à améliorer la qualité des ovules obtenus.
Effets de la stimulation hormonale
Plusieurs études ont montré qu'avec des doses élevées de médicaments, il y a plus d'embryons chromosomiquement anormaux. Par conséquent, obtenir un plus grand nombre d'œufs n'est pas toujours synonyme de réussite du traitement.
Il faut également tenir compte du fait que la phase de stimulation hormonale est l'une des plus risquées pour les patients. La raison en est que si la stimulation ovarienne n'est pas effectuée correctement, elle peut déclencher un syndrome d'hyperstimulation ovarienne.
De plus, si la stimulation ovarienne est très forte, la qualité de l'endomètre est également détériorée, ce qui diminue les chances d'implanter un embryon dans un nouveau cycle. Cela se produit parce que la réceptivité de l'endomètre est altérée.
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Pour toutes ces raisons, la tendance actuelle est de réduire autant que possible les doses hormonales dans les traitements de stimulation ovarienne pour éviter tout effet nocif éventuel.
Les protocoles de stimulation douce consistent à administrer des doses plus faibles d'hormones et/ou pendant moins de jours pour éviter les effets secondaires des médicaments, mais sans réduire les chances de succès du traitement.
Grâce à ces protocoles, un nombre plus restreint d'ovules est obtenu. Toutefois, grâce à la meilleure qualité de ces derniers et à l'optimisation des techniques de reproduction assistée, les résultats ne doivent pas être modifiés.
Procédure de la stimulation ovarienne douce
Les étapes à suivre pour réaliser un cycle avec une légère stimulation ovarienne sont très similaires à celles d'une stimulation classique. La seule différence est que le début de la stimulation est retardé, généralement jusqu'au cinquième jour du cycle, et commence par des doses modérées de gonadotrophines (150 UI de FSH).
Ces protocoles sont rendus possibles par l'émergence des antagonistes de la GnRH, car s'ils étaient réalisés avec des agonistes de la GnRH, il faudrait plus de jours de traitement. L'administration des antagonistes peut commencer le 6e jour du cycle ou lorsqu'il y a un follicule de plus de 14 mm.
Pendant cette période, le patient assiste à divers contrôles échographiques pour évaluer la taille des follicules. Lorsqu'il atteint une taille de 16 à 18 mm, l'ovulation est induite et la ponction ovarienne est effectuée pour obtenir les ovules. Ces protocoles devraient permettre d'obtenir un maximum de 8 ovules.
Les étapes suivantes seront identiques à tout autre cycle de FIV. Ces ovules matures seront fécondés en laboratoire et le ou les embryons de meilleure qualité seront transférés.
Avantages de la mini-fécondation in vitro
En utilisant de faibles doses de gonadotrophines, la durée et le coût du médicament sont réduits, ainsi que les effets secondaires produits par de fortes doses d'hormones.
En outre, comme des embryons de meilleure qualité sont obtenus, il est possible d'effectuer davantage de transferts d'un seul embryon avec une forte probabilité de succès. Cela conduit à une réduction du taux de gestations multiples, qui entraînent des complications pour la mère et le fœtus.
La réceptivité de l'endomètre présente également des avantages. La mini FIV est un processus plus physiologique, de sorte que la réceptivité de l'endomètre n'est pas aussi altérée que dans les cycles de stimulation ovarienne classiques.
La réduction de la durée de la stimulation et de ses effets améliore également le stress émotionnel. Cela rend la stimulation ovarienne douce moins exigeante psychologiquement et diminue donc le taux d'abandon du traitement.
Inconvénients de la mini-fécondation in vitro
Les principaux points négatifs de ce protocole sont la conséquence de l'obtention de moins d'ovules et, par conséquent, de moins d'embryons que dans les traitements conventionnels. Pour cette raison, cela peut arriver :
- Probabilité plus élevée de ne pas avoir d'embryons de bonne qualité pour le transfert.
- Moins de probabilité d'avoir des embryons résiduels de bonne qualité à vitrifier et de pouvoir les utiliser lors de futurs transferts.
- Possibilité d'avoir besoin de plus de cycles de stimulation ovarienne pour obtenir une grossesse.
De plus, il existe un risque accru que les ovaires ne répondent pas aussi bien que prévu et que le cycle doive être annulé ou que des ovules ne soient pas trouvés lors de la ponction folliculaire en raison de la légère stimulation ovarienne.
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