Introduction
La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique fréquente. Son dépistage prénatal a connu des avancées significatives, offrant aux parents des options moins invasives et plus précoces pour obtenir un diagnostic. Cet article explore les principes du dépistage de la trisomie 21, en mettant l'accent sur les techniques existantes et les développements récents.
Les Méthodes de Diagnostic Prénatal Invasives
Amniocentèse
L’amniocentèse est une procédure qui consiste à prélever du liquide amniotique sous contrôle échographique. Une aiguille est insérée dans la cavité amniotique à travers la paroi abdominale de la mère et l'utérus. Ce geste est réalisé à partir de 15 semaines d'aménorrhée (SA). L'amniocentèse est simple, ce qui la rend adaptée au diagnostic d’affections relativement fréquentes, comme les anomalies chromosomiques.
Un prélèvement de liquide amniotique est effectué, généralement entre 16 et 34 SA. L'amniocentèse se fait sans anesthésie, après désinfection de la peau et mise en place d’un drap stérile. La procédure dure moins de trois minutes. Le risque principal est la rupture prématurée de la poche des eaux, ce qui peut entraîner une fausse couche (jusqu’à 24 SA) ou un accouchement prématuré (après 24-25 SA). Cette complication rare (risque théorique inférieur à 0,5 %) peut survenir dans les deux semaines suivant le prélèvement.
Prélèvement de villosités choriales (PVC)
Le prélèvement de villosités choriales (prélèvement de trophoblaste ou choriocentèse) est une technique plus récente. Son principe est de prélever un fragment de placenta. Ce tissu est en principe génétiquement identique au fœtus. Ce geste peut être réalisé plus tôt dans la gestation, dès 11 SA, ce qui a l’avantage de permettre un diagnostic précoce, à un terme où une éventuelle interruption de grossesse serait plus simple.
Cet examen est le plus souvent réalisé par voie abdominale après anesthésie locale, soit par aspiration, soit au moyen d’une pince à biopsie. Il est aussi possible de prélever du trophoblaste par voie trans-cervicale. Le risque principal est celui d’une fausse couche, qui peut survenir dans les deux semaines suivant le prélèvement. Il peut arriver qu’on ne puisse pas faire le prélèvement du fait de difficultés techniques (notamment la position du placenta). Après le prélèvement, il est recommandé de rester au repos pendant deux heures dans l’établissement. Il est préférable de se reposer le jour du prélèvement.
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Prélèvement de sang fœtal
Le prélèvement de sang fœtal a été mis au point dans les années soixante-dix, notamment pour le diagnostic des maladies héréditaires de l’hémoglobine. Initialement guidé sous fœtoscopie, il est actuellement réalisé sous contrôle échographique. Cet examen, réalisable dès 20 SA, a l’avantage de permettre l’étude de données non accessibles dans d’autres tissus, comme rechercher une anémie fœtale ou encore étudier la fonction rénale fœtale (dosage sérique de la béta2 globuline).
Prélèvements Rares
Les prélèvements rares regroupent des prélèvements d’urines fœtales pour évaluer la fonction rénale du fœtus, d’épanchements des séreuses (plèvre, péritoine) pour études biochimiques ou cytologiques. Ces gestes ont en commun de pouvoir être réalisés en consultation externe sous guidage échographique. Ils sont toujours associés à un risque de complications iatrogènes, principalement un risque de fausse couche dont l’ordre de grandeur est de 1 %. Ce risque s’ajoute à celui de perte spontanée de grossesse observée en l’absence de tout geste invasif.
Dépistage des anomalies chromosomiques
Actuellement, un risque accru d’anomalie chromosomique peut être repéré non pas par l’âge maternel, mais par un calcul de risque individualisé séquençant l’âge maternel, les marqueurs sériques du premier ou deuxième trimestre, la mesure de la clarté nucale, voire d’autres anomalies échographiques. L’exploration d’une anomalie morphologique découverte par l’échographie du deuxième ou du troisième trimestre et la recherche d’une maladie génétique au sein de familles à risque élevé (cas index) sont également des indications.
Tests de Dépistage Non-Invasifs
Dépistage par Marqueurs Sériques Maternels
Ce test permet d’estimer le risque de trisomie 21 fœtale chez la femme enceinte à partir d’une prise de sang maternel. Plusieurs laboratoires sont autorisés à réaliser cette analyse.
Dépistage Prénatal Non-Invasif (DPNI)
Le DPNI permet de dépister les trisomies 21, 13 et 18 à partir d’une prise de sang maternel, en utilisant une technique de séquençage. Il est pratiqué par plusieurs laboratoires.
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Hybridation In Situ Fluorescente (FISH)
Principe de la technique FISH
L'hybridation in situ fluorescente (FISH) est une technique de cytogénétique moléculaire utilisée pour détecter et localiser des séquences d'ADN spécifiques sur les chromosomes. Cette méthode repose sur l'utilisation de sondes d'ADN fluorescentes qui s'hybrident à des régions chromosomiques cibles. En marquant ces régions avec des fluorophores, il est possible de visualiser et de quantifier des anomalies chromosomiques, telles que les trisomies.
Application au dépistage de la trisomie 21
Dans le contexte du dépistage de la trisomie 21, la technique FISH peut être appliquée de différentes manières :
- Sur des cellules fœtales obtenues par des méthodes invasives : La FISH est utilisée pour confirmer rapidement le diagnostic de trisomie 21 sur des échantillons de liquide amniotique (amniocentèse) ou de villosités choriales (prélèvement de villosités choriales). Cette approche permet d'obtenir des résultats en 48 à 72 heures, comparativement aux analyses de caryotype traditionnelles qui peuvent prendre plusieurs jours à plusieurs semaines.
- Sur des cellules fœtales circulant dans le sang maternel : Des études ont exploré l'utilisation de la FISH pour analyser les cellules fœtales rares présentes dans le sang maternel. Bien que cette approche soit prometteuse, elle reste techniquement difficile en raison de la faible concentration de cellules fœtales et de la nécessité de les isoler et de les identifier avec précision.
- Sur l'ADN libre circulant (ADNlc) dans le sang maternel : Le DPNI est une méthode de dépistage non invasive qui analyse l'ADNlc circulant dans le sang maternel. L'ADNlc est composé de fragments d'ADN provenant à la fois de la mère et du fœtus. En quantifiant les fragments d'ADNlc provenant du chromosome 21, il est possible de déterminer si le fœtus présente un risque accru de trisomie 21.
Avantages et limites de la technique FISH
La technique FISH offre plusieurs avantages pour le dépistage de la trisomie 21 :
- Rapidité : La FISH permet d'obtenir des résultats plus rapidement que les analyses de caryotype traditionnelles.
- Spécificité : Les sondes d'ADN fluorescentes utilisées dans la FISH sont spécifiques à des régions chromosomiques cibles, ce qui permet de détecter des anomalies avec une grande précision.
- Polyvalence : La FISH peut être utilisée sur différents types d'échantillons, y compris des cellules fœtales obtenues par des méthodes invasives et de l'ADNlc circulant dans le sang maternel.
Cependant, la technique FISH présente également certaines limites :
- Nécessité d'une expertise technique : La FISH nécessite une expertise technique pour la préparation des échantillons, l'hybridation des sondes et l'interprétation des résultats.
- Coût : La FISH peut être plus coûteuse que les analyses de caryotype traditionnelles.
- Faux positifs et faux négatifs : Bien que la FISH soit une technique précise, elle peut produire des faux positifs et des faux négatifs dans de rares cas.
Études et développements récents
Des chercheurs ont utilisé l'hybridation in situ fluorescente (FISH) pour dresser un caryotype des cellules fœtales présentes dans le plasma maternel. Cette technique, beaucoup moins invasive que l'amniocentèse ou le prélèvement de villosité choriales, a été utilisée par des chercheurs de Hong Kong pour identifier des cas de trisomie 21. Selon eux, une optimisation de cette technique et une évaluation approfondie pourrait conduire à une avancée significative dans le dépistage prénatal de la trisomie 21. Cette méthode de dépistage prénatal de la trisomie 21 par la technique FISH (Fluorescence in-situ hybridization) est présentée par Leo Poon et des collaborateurs de l'Université Chinoise de Hong Kong. Leur travail a fait l'objet d'une publication dans le Lancet.
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Cette technique consiste à dénombrer le nombre de copies d'un même chromosome (ici le 21) en fixant sur chaque copie une sonde ADN spécifique et fluorescente. Les auteurs ont ainsi pu confirmer le diagnostic de trisomie 21 chez le fœtus de 3 patientes. Un diagnostic initial avait été établi à partir d'une amniocentèse ou d'un prélèvement de villosités choriales selon le cas. Ce dépistage par fluorescence in situ a été réalisé sur les cellules présentes dans le plasma maternel. Les cellules (maternelles et fœtales) ont été isolées à partir d'un prélèvement sanguin de 6 ml. "Dans tous les cas de trisomie 21, les cellules avec 3 signaux de chromosome 21 étaient clairement visibles", écrivent les auteurs. Selon eux, cette procédure est beaucoup moins invasive pour la mère et le fœtus. Elle ne nécessite pas non plus de technique contraignante d'enrichissement en cellules fœtales. "Nos données suggèrent que soient initiés des essais sur un effectif plus large afin d'évaluer la précision diagnostique de cette méthode pour la détection des aneuploïdie fœtale", concluent-ils.
Annonce du Diagnostic et Suivi Post-Natal
Quand faire l’annonce de la suspicion de trisomie 21 ?
En période post-natale, le diagnostic de trisomie 21 (T21) est le plus souvent évoqué dès la naissance devant un morphotype facial évocateur, une hypotonie axiale et parfois un souffle systolique. Les diagnostics différentiels prêtent rarement à discussion. Quand le diagnostic de T21 n’a pas été porté en anténatal et en l’absence de questionnement des parents, l’annonce de suspicion de T21 n’est pas une urgence. Elle peut attendre l’examen en suite de couches à J2 pour favoriser la création du lien parents/enfants. Quand les parents sont très anxieux et demandeurs, il faudra discuter plus rapidement avec eux.
Un entretien dédié pour annoncer la suspicion de diagnostic
Pour annoncer la suspicion de diagnostic, le médecin doit être disponible et les deux parents présents. L’enfant doit rester le centre de l’entretien. La présence d’un(e) psychologue, quand elle est possible, est aidante. L’annonce doit être claire, loyale et appropriée. Les parents sont informés de la réalisation d’un caryotype avec FISH dans le même temps que le test de Guthrie (J2).
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