Avant d'entamer un parcours de procréation médicalement assistée (PMA), il est crucial de comprendre qu'il n'existe pas de modèle unique. Chaque projet de grossesse est unique. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, l'infertilité se définit comme « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il est donc recommandé de consulter un gynécologue après ce délai. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation.
La Première Consultation : Un Entretien Essentiel
Au cours de cette consultation initiale, le gynécologue mènera un entretien approfondi avec le couple concernant leur désir d'enfant. Les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront discutés. Cet entretien sera suivi d'un examen gynécologique, complété par des examens complémentaires pour la femme et pour l'homme.
Examens Complémentaires : Évaluer la Fertilité
Plusieurs examens sont prescrits pour évaluer la fertilité de chaque partenaire.
Chez la Femme
- Examen Sanguin : Il vise à analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme, détectant d'éventuelles anomalies hormonales pouvant affecter la fonction de reproduction féminine.
- Évaluation du CFA (Compte de Follicules Antraux) : Couplé au dosage de l'AMH (hormone anti-müllerienne), cet indicateur permet d'estimer la réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre de follicules susceptibles de se développer en vue de l'ovulation.
- Hystérosalpingographie : Cet examen radiographique permet d'analyser l'utérus et les trompes à l'aide d'un produit de contraste.
Chez l'Homme
- Spermogramme : Il permet de mettre en évidence une infertilité d'origine masculine.
- Spermocytogramme : Complémentaire au spermogramme, il consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture : Cet examen consiste à rechercher la présence d'éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l'origine d'une infertilité masculine.
Diagnostic et Orientation vers la PMA
La consultation chez le gynécologue a lieu une fois que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients, permettant de déterminer les causes de l'infertilité (masculine, féminine ou mixte). Dans certains cas, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n'ayant été mise en évidence lors des tests de fertilité.
Une fois l'infertilité diagnostiquée et les causes connues, le couple est orienté vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).
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Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Une réunion a lieu en l'absence des patients, réunissant l'ensemble de l'équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion est l'occasion de remplir le dossier administratif (pièces d'identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C'est également lors de cette réunion que sont signés les consentements, validant ainsi le parcours PMA choisi par le couple. Dans certains centres, cette réunion peut être suivie d'un entretien au cours duquel l'équipe médicale présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé.
Consultation de Démarrage de Traitement
Cette consultation a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L'objectif est d'obtenir l'ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne.
Stimulation Ovarienne : Une Phase Cruciale
Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA, car les chances de succès en dépendent en grande partie. La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines, mais il n'y a pas de durée précise, car cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones.
Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures, par le gynécologue. L'échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l'ovaire, chacun renfermant un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s'assurer que l'ovulation n'a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé, cette hormone ovarienne étant le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, le traitement est adapté par le gynécologue.
Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d'hormones sont jugés optimaux, l'ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l'équipe médicale, et il est très important de la respecter. En effet, l'ovulation aura lieu 36 à 40 heures suivant l'injection. L'insémination des spermatozoïdes (dans le cas d'un protocole d'insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d'un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
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Insémination Intra-Utérine (IIU)
En France, l'insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Dans le cadre d'un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d'améliorer l'ovulation et d'en contrôler le timing.
L'insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde. Le jour de l'insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l'insémination artificielle.
L'insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d'anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d'un donneur aura lieu dans le cas d'une infertilité d'origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
L'insémination a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l'ovulation. Elle se déroule en position gynécologique : les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Malgré sa fréquence d'utilisation, l'insémination intra-utérine n'est pas la technique la plus efficace, avec un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d'insémination intra-utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
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Fécondation In Vitro (FIV) et FIV-ICSI
Contrairement à l'insémination intra-utérine, la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde aura ici lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d'un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l'efficacité de la stimulation ovarienne.
Dans le cadre d'une FIV ou d'une FIV-ICSI, l'ovulation n'est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. La ponction ovocytaire a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baignent les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l'analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d'ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l'échographie.
Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle.
Différence entre FIV et FIV-ICSI
C'est le seul point qui diffère entre la FIV et la FIV-ICSI. Lors d'une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d'un ovocyte : la fécondation est spontanée. Lors d'une FIV-ICSI, un spermatozoïde est directement injecté dans l'ovule pour former un embryon, augmentant ainsi les chances de fécondation.
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d'eux en fonction de leur morphologie.
Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée en position gynécologique : le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l'insémination intra-utérine. Ces deux protocoles permettent également d'avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d'ovocyte en cas d'une infertilité sévère de l'un des deux partenaires.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n'est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d'implantation. L'un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d'embryon frais. Les embryons à haut potentiel d'implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l'azote liquide (-196°C).
Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l'eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope.
Le transfert d'embryons congelés est un protocole moins lourd qu'un nouveau transfert d'embryons frais. En effet, le TEC permet d'éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
Lors d'un transfert d'embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d'un transfert d'embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d'œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l'épaisseur de l'endomètre.
Le transfert d'embryon congelé a lieu au centre de PMA et se déroule de la même manière qu'un transfert d'embryon frais.
Après l'Insémination ou le Transfert : L'Attente et le Soutien
Que ce soit un transfert d'embryon frais ou un transfert d'embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Au moment de l'implantation, l'embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d'un millimètre. Les secousses n'ont donc aucun impact sur lui.
Suite à l'insémination intra-utérine ou au transfert d'embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d'optimiser la phase lutéale et donc d'améliorer la qualité de l'endomètre.
Après avoir subi la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l'insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d'embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement. En effet, vous n'aurez que très peu de contact avec l'équipe médicale. Un accompagnement quotidien peut être bénéfique durant cette période, de la même manière que lors de la stimulation ovarienne.
Test de Grossesse et Suivi
Si l'implantation d'un blastocyste a eu lieu dans l'endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta, un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones.
En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d'une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d'exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Si le test est positif, votre grossesse sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Gardez en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées.
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l'équipe médicale.
Aspects Légaux et Prise en Charge
L'assistance médicale à la procréation (AMP) peut permettre à un couple hétérosexuel, à un couple formé de 2 femmes ou à une femme non mariée d'avoir un enfant. Elle vise à répondre à un projet parental. Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial.
Il existe différentes techniques, et elles sont prises en charge de la même façon pour tous. La gestation pour autrui (GPA) est interdite.
Conditions d'Âge
- Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire.
- Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 60e anniversaire.
- L'AMP peut être réalisée jusqu'à son 45e anniversaire chez la femme, non mariée ou au sein du couple, qui a vocation à porter l'enfant et jusqu'à son 60e anniversaire chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.
Techniques d'AMP
Il existe plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation :
- Insémination artificielle : La fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule. L'insémination artificielle peut se faire avec le sperme du conjoint ou avec le sperme congelé d'un donneur.
- Fécondation in vitro (FIV) : La fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. La FIV peut être réalisée avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur, ou avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse, ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse.
- Accueil d'embryon : L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme receveuse seule ou au sein d'un couple.
Démarches Administratives
Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
En cas de don de sperme ou d'ovules ou don d'embryons, les entretiens portent également sur la procédure liée à l'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don.
Prise en Charge Financière
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum 6 inséminations et 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse. Cette prise en charge est la même pour tous.
Accès aux Origines
La personne née de dons peut saisir la CAPADD pour formuler une demande d'accès aux origines. Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes ou ceux qui proposent leurs embryons doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.
Soutien Psychologique : Un Aspect Crucial
La procréation médicalement assistée (PMA) est un parcours médical et émotionnel complexe, souvent semé d’embûches pour les couples ou les femmes seules qui souhaitent concevoir un enfant. Si les avancées médicales permettent aujourd’hui de répondre à de nombreuses situations d’infertilité, le coût psychologique de ces traitements reste majeur. En France, près d’un couple sur six consulte pour des troubles de la fertilité, et les parcours de PMA peuvent s’étendre sur plusieurs années, avec des taux de réussite variables selon l’âge, la cause de l’infertilité et les techniques utilisées. La souffrance psychique pendant un parcours de PMA est aujourd’hui reconnue comme un véritable enjeu de santé publique.
Les Défis Émotionnels
- L'Annonce du Diagnostic : L’annonce d’un diagnostic d’infertilité est souvent vécue comme un choc. Elle remet en question l’image de soi, la virilité ou la féminité, et le projet de vie du couple. Elle peut engendrer de la culpabilité.
- Les Traitements Éprouvants : Les traitements de PMA (stimulations ovariennes, ponctions, transferts d’embryons, etc.) sont physiquement et psychologiquement éprouvants. Les effets secondaires des hormones, les attentes interminables, les résultats incertains, et la répétition des échecs usent les ressources émotionnelles des patients.
- Le Deuil de la Parentalité Naturelle : L’échec répété ou la décision d’arrêter la PMA est souvent vécu comme un deuil. Les émotions peuvent être intenses : tristesse, colère, sentiment d’injustice, vide existentiel. Certaines personnes décrivent une « crise identitaire » : « Qui suis-je si je ne deviens pas parent ? ».
Troubles Psychologiques Fréquents
- Troubles Anxieux et Dépressifs : Les troubles anxieux et dépressifs sont les pathologies psychiques les plus fréquentes chez les personnes en parcours de PMA.
- Épuisement Émotionnel : Le parcours de PMA peut mener à un épuisement émotionnel, similaire à un burn-out.
- Tensions dans le Couple : La PMA met à rude épreuve la relation de couple.
Ressources et Soutien
- Évaluation Médicale : Un médecin généraliste ou un psychiatre doit évaluer systématiquement la souffrance psychique des patients en PMA.
- Associations et Groupes de Soutien : Les associations offrent écoute, informations, et groupes de soutien.
- Accompagnement Psychologique : Un suivi psychologique spécialisé peut aider à gérer les émotions, les angoisses et les tensions liées au parcours de PMA.
La souffrance psychique pendant un parcours de PMA est une réalité fréquente, mais trop souvent minimisée. Une prise en charge précoce, pluridisciplinaire (médecin, psychiatre, psychologue, associations), et personnalisée est essentielle pour préserver la santé mentale des patients et des couples.
Le Rôle des Proches
Le parcours de PMA commence souvent avant même les premiers examens médicaux, par de longs mois d’essais naturels, où chaque échec grignote lentement l’euphorie du projet bébé, la relation de couple, et l’espoir tout court.
Votre rôle n’a pas besoin d’être parfait : écoute, bienveillance et respect suffisent à faire la différence. Respectez leur intimité : le désir d’enfant touche à l’affect, à l’intime, à la sexualité. S’ajoute à cela une peur de l’échec ou de ne jamais réussir, qui peut entraîner honte et gêne à l’idée de partager des nouvelles négatives.
Les besoins évoluent : ce qui réconforte un jour peut être irritant le lendemain. Ce que recherchent les personnes en PMA : du temps, une oreille attentive, et, parfois, simplement la possibilité de se plaindre.
Un geste simple peut suffire. Passez un coup de fil sans poser de questions : « Je sais que c’est compliqué, je suis là si tu veux parler. » Vous pouvez aussi ouvrir la discussion en partageant une anecdote personnelle, mais sans insister si l’autre n’accroche pas.
Enfin, adaptez vos invitations : évitez par exemple de convier une amie en PMA à une réunion entourée de bébés. Retrouvez-vous autour de ce que vous aimiez avant : un verre, une sortie, un film.
Évitez les phrases blessantes et osez simplement demander : « Comment vas-tu ? As-tu envie de m’en parler ? » Si la personne prend ses distances - ne pas commenter les photos de bébé ou refuser une visite à la maternité, par exemple -, ne le prenez pas personnellement.
Votre présence, vos mots, et votre bienveillance peuvent alléger le poids d’un parcours souvent semé d’épreuves. N’ayez pas peur de poser des questions, de vous informer, et surtout, d’écouter et de respecter le rythme de votre proche.
Quand Faut-il Renoncer ?
Décider qu’il est temps de renoncer à lutter pour avoir votre propre enfant biologique est sans doute l’étape la moins prévisible du processus de planification d’un bébé. On ne peut jamais savoir quand se produit le déclic. Il y a toujours un médecin doté des meilleures intentions du monde pour vous proposer d’« essayer une dernière option » et il est tentant de se raccrocher à cet ultime espoir.
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