La fièvre pendant la période post-partum, ou fièvre puerpérale, est un symptôme à ne pas négliger. Elle peut signaler diverses complications, allant d'infections bénignes à des conditions potentiellement graves nécessitant une intervention médicale rapide. Cet article explore les causes potentielles de la fièvre après l'accouchement, les méthodes de diagnostic et les options de traitement disponibles.
Introduction
La fièvre post-partum est définie comme une température corporelle supérieure à 38°C (100.4°F) survenant dans les 42 jours suivant l'accouchement. Bien que la fièvre puisse être un signe d'infection, il est important de noter que d'autres facteurs non infectieux peuvent également en être la cause. Une évaluation médicale approfondie est donc essentielle pour identifier la cause sous-jacente et initier un traitement approprié.
Causes de la Fièvre Post-Partum
Les causes de la fièvre post-partum peuvent être classées en deux catégories principales : infectieuses et non infectieuses.
Causes Infectieuses
Les infections sont une cause fréquente de fièvre post-partum, et plusieurs types d'infections peuvent survenir après l'accouchement :
- Endométrite : C'est la première cause de fièvre post-partum, surtout si l'allaitement est artificiel. Il s'agit d'une infection de la muqueuse utérine (endomètre). Les signes d'appel incluent une fièvre modérée (environ 38°C) qui peut se manifester 3 à 5 jours après l'accouchement, des douleurs pelviennes légères et des lochies (saignements post-partum) abondantes et malodorantes. L'examen clinique révèle un utérus mal involué, une douleur à la mobilisation utérine et un col béant. Le diagnostic est principalement clinique.
- Infection Urinaire : Les infections urinaires sont une autre cause fréquente de fièvre post-partum. Les symptômes comprennent une pollakiurie (mictions fréquentes en petites quantités), des urines troubles, des douleurs lombaires provoquées et une bandelette urinaire positive pour les leucocytes et les nitrites. L'ECBU (examen cytobactériologique des urines) confirme le diagnostic.
- Infection Intra-Amniotique : L'infection intra-amniotique est une infection, et l'inflammation qui en résulte, du chorion, de l'amnios, du liquide amniotique, du placenta, de la caduque basale, du fœtus ou de leur combinaison. Les symptômes comprennent une fièvre, une sensibilité utérine, un liquide amniotique nauséabond, un écoulement cervical purulent et une tachycardie maternelle ou fœtale.
- Mastoïdite et Galactophorite : La mastoïdite est une infection du sein, tandis que la galactophorite est une inflammation d'un ou plusieurs canaux galactophores. La mastoïdite se manifeste par un placard rouge, chaud et douloureux sur la face externe du sein, avec une traînée rosâtre vers l'aisselle et une adénopathie axillaire douloureuse. La galactophorite se traduit par un écoulement purulent ou grumeleux, une rétraction du mamelon, une rougeur et une douleur à la palpation.
- Infections de l'utérus : Les infections qui se développent après l’accouchement (infections du post-partum) surviennent généralement dans l’utérus. Les bactéries normalement présentes dans le vagin peuvent provoquer une infection après l’accouchement.
- Infection de cicatrice : La fièvre puerpérale désigne une infection pouvant toucher les femmes venant d’accoucher. Ses causes peuvent être multiples : infection urinaire, infection de cicatrice, infection utérine…
Causes Non Infectieuses
Dans certains cas, la fièvre post-partum peut être causée par des facteurs non infectieux :
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- Engorgement Mammaire : L'engorgement mammaire, qui survient généralement au 2e-3e jour après l'accouchement, en même temps que la montée laiteuse, peut provoquer une simple fébricule (légère fièvre) à 38°C, associée à des douleurs mammaires bilatérales. Les seins sont durs, tendus et très douloureux à l'examen.
- Phlébite des Membres Inférieurs : La phlébite des membres inférieurs peut également être une cause de fièvre post-partum.
- Autres causes: La fièvre durant la grossesse doit être surveillée de près même si elle est légère. On parle de fièvre lorsque la température corporelle est supérieure à la normale, c’est-à-dire qu’elle dépasse 38 °C. En effet, une fièvre légère qui dure plus de 24 heures ou une fièvre de 38,5 °C ou plus peut être néfaste pour la grossesse puisqu’elle indique peut-être une infection. Quelques études ont fait un lien entre la fièvre pendant la grossesse, surtout au premier trimestre, et le risque de malformations congénitales.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de développer une fièvre post-partum :
- Rupture prolongée des membranes (retard de ≥ 18 à 24 heures entre la rupture et l'accouchement)
- Rupture avant travail des membranes
- Travail avant terme
- Présence de méconium dans le liquide amniotique
- Présence d'agents pathogènes des voies génitales (p. ex., streptocoques du groupe B)
- Multiples touchers vaginaux pendant le travail chez la femme qui présente une rupture des membranes
- Travail long
- Monitorage fœtal ou utérin interne
- Accouchement par césarienne
- Fragments placentaires restés dans l’utérus après l’accouchement
- Retrait manuel de fragments restés dans l’utérus après l’accouchement
- Saignement excessif après l’accouchement (hémorragie du post-partum)
- Bactéries qui colonisent la partie inférieure de l’appareil génital (vulve, vagin ou col de l’utérus)
- Vaginose bactérienne
- Anémie
- Diabète
- Jeunesse
- Faible statut socio-économique
Diagnostic de la Fièvre Post-Partum
Le diagnostic de la fièvre post-partum repose sur une évaluation clinique approfondie, comprenant :
- Anamnèse : Recueil des antécédents médicaux et obstétricaux de la patiente, ainsi que des informations détaillées sur le déroulement de l'accouchement et les symptômes actuels.
- Examen Clinique : Examen physique complet, incluant la prise de température, la palpation abdominale, l'examen des seins et l'évaluation des lochies.
- Examens Complémentaires : Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic et identifier la cause de la fièvre :
- Examen bactériologique vaginal : surtout pour identifier le germe en cause pour adapter si besoin le traitement antibiotique.
- ECBU (examen cytobactériologique des urines) : pour confirmer une infection urinaire.
- Amniocentèse avec culture du liquide amniotique : peut aider à diagnostiquer une infection infraclinique. Les caractéristiques suivantes du liquide amniotique évoquent une infection:Présence de bactéries ou de leucocytes à l'aide d'une coloration de Gram, Glycémie < 14 mg/dL, Numération des globules blancs > 30 cellules/mcL, Trace ou activité estérase leucocytaire augmentée (testées par bandelette réactive urinaire), Culture positive
- Bilan sanguin et une échographie : pour diagnostiquer la fièvre puerpérale.
- Examens d’imagerie (tels qu’échographie ou tomodensitométrie [TDM]) : pour le diagnostic d’une infection utérine.
Traitement de la Fièvre Post-Partum
Le traitement de la fièvre post-partum dépend de la cause sous-jacente :
- Infections : Le traitement des infections post-partum repose sur l'administration d'antibiotiques. Le choix de l'antibiotique dépendra du type d'infection et des germes en cause. Dans le cas d'une endométrite, une antibiothérapie intraveineuse à large spectre est généralement prescrite. Pour les infections urinaires, les principes du traitement sont les mêmes qu'en dehors de la grossesse. En cas d'infection intra-amniotique, des antibiotiques à large spectre IV sont administrés, ainsi que des antipyrétiques.
- Engorgement Mammaire : L'engorgement mammaire peut être soulagé par des compresses chaudes, des massages doux et l'expression manuelle du lait. L'allaitement fréquent peut également aider à réduire l'engorgement.
- Phlébite des Membres Inférieurs : Le traitement de la phlébite des membres inférieurs repose sur l'administration d'anticoagulants.
- Autres mesures : En cas de fièvre, il est important de s'hydrater correctement et de prendre du paracétamol (acétaminophène) pour faire baisser la température. L'ibuprofène doit être évité sans avis médical, car son utilisation n'est pas sécuritaire pendant toute la durée de la grossesse.
Protocoles antibiotiques de traitement des infections intra-amniotiques
Un protocole antibiotique intrapartum typique (chez une patiente non allergique à la pénicilline) comprend les deux éléments suivants:Ampicilline 2 g IV toutes les 6 heures ET Gentamicine 2 mg/kg IV (dose de charge) suivie de 1,5 mg/kg IV toutes les 8 heures, OU gentamicine 5 mg/kg IV toutes les 24 heures. Après l'accouchement par césarienne, les patientes qui ont une infection intra-amniotique doivent recevoir une dose supplémentaire d'antibiothérapie intrapartum plus une couverture pour les anaérobies; une dose de clindamycine 900 mg IV ou de métronidazole 500 mg IV est administrée après le clampage du cordon ombilical.
Prévention de la Fièvre Post-Partum
Certaines mesures peuvent aider à prévenir la fièvre post-partum :
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- Hygiène : Le respect des normes d'hygiène dans les hôpitaux et les maternités est essentiel pour prévenir les infections post-partum.
- Antibioprophylaxie : L'administration d'antibiotiques en prophylaxie peut être envisagée dans certaines situations à risque, comme en cas de césarienne ou de rupture prolongée des membranes.
- Dépistage du streptocoque du groupe B : Le dépistage universel du streptocoque du groupe B doit être effectué entre 35 et 37 semaines de gestation chez toutes les femmes enceintes, et les patientes qui ont un dépistage positif doivent recevoir une prophylaxie antibiotique pendant le travail.
- Éviter les examens pelviens excessifs : Le risque d'infection intra-amniotique est diminué si on évite ou minimise les examens pelviens digitaux chez les femmes qui ont une rupture avant travail des membranes.
- Allaitement maternel : L'allaitement maternel peut aider à renforcer le système immunitaire de la mère et à réduire le risque d'infections.
Histoire de la fièvre puerpérale
L'histoire de la fièvre puerpérale est marquée par une forte mortalité et une incompréhension des causes. Au XIXe siècle, des médecins comme Semmelweis ont mis en évidence le rôle du manque d'hygiène dans la transmission de la maladie. Les travaux de Pasteur sur les micro-organismes ont permis d'identifier le streptocoque comme agent causal de la fièvre puerpérale. L'introduction de l'antisepsie et des antibiotiques a considérablement réduit la mortalité liée à cette infection.
Complications Potentielles
Si elle n'est pas traitée, la fièvre post-partum peut entraîner des complications graves, telles que :
- Péritonite (inflammation du péritoine)
- Septicémie (infection généralisée de l'organisme)
- Thrombophlébite pelvienne (formation de caillots dans les veines pelviennes)
- Embolie pulmonaire (migration d'un caillot vers les poumons)
- Abcès pelvien (poche de pus dans le pelvis)
- Choc septique (chute de la pression artérielle due à une infection sévère)
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