Introduction
La fièvre est un symptôme courant chez l'enfant, source d'inquiétude pour les parents. Bien que la plupart des épisodes fébriles soient de courte durée et liés à des infections virales bénignes, une fièvre prolongée nécessite une attention particulière afin d'en identifier la cause et d'assurer une prise en charge adaptée. Cet article se propose d'examiner les causes potentielles d'une fièvre prolongée chez l'enfant, les démarches diagnostiques à entreprendre et les principes de la prise en charge thérapeutique.
Définition et Durée
En pédiatrie, une fièvre est considérée comme aiguë si elle dure moins de 5 jours chez le nourrisson et moins d'une semaine chez l'enfant plus âgé. Au-delà de ces délais, on parle de fièvre prolongée, nécessitant une investigation étiologique plus approfondie.
Physiopathologie de la Fièvre
La fièvre résulte d'un déplacement vers le haut du point d'équilibre thermique, ce qui conduit l'hypothalamus antérieur à émettre des influx nerveux visant à augmenter la température centrale vers ce nouveau point d'équilibre.
Étiologies de la Fièvre Prolongée
Les causes d'une fièvre prolongée chez l'enfant sont variées et peuvent être infectieuses, inflammatoires, tumorales ou iatrogènes.
Infections Bactériennes Sévères
La principale crainte devant un état fébrile aigu est l’infection bactérienne sévère. Avant l’âge de 3 mois, l’examen clinique n’est pas suffisant et toute fièvre isolée est a priori suspecte d’infection bactérienne. L’attitude généralement admise est d’explorer, de surveiller en milieu hospitalier les plus jeunes (avant l’âge de 6 semaines) et de prescrire le plus souvent une antibiothérapie probabiliste, notamment aux nouveau-nés, en attendant d’avoir éliminé une cause bactérienne. Après l’âge de 3 mois, les infections virales prédominent très largement.
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Infections Virales
Bien que moins préoccupantes que les infections bactériennes, certaines infections virales peuvent entraîner une fièvre prolongée, susceptible de durer jusqu’à 3 voire 5 jours.
Démarche Diagnostique
La démarche diagnostique face à une fièvre prolongée repose sur une anamnèse minutieuse, un examen clinique complet et la réalisation d'examens complémentaires ciblés en fonction de l'orientation clinique.
Anamnèse
L'anamnèse doit préciser :
- La date de début de la fièvre et son évolution.
- La présence de signes d'accompagnement (toux, rhinorrhée, éruption cutanée, douleurs abdominales, etc.).
- Les antécédents médicaux et chirurgicaux de l'enfant.
- Les antécédents familiaux de maladies infectieuses ou inflammatoires.
- Les voyages récents.
- La prise de médicaments.
Examen Clinique
L'examen clinique doit être complet et rechercher des signes d'orientation diagnostique :
- Évaluation de l'état général (état de conscience, hydratation, coloration cutanée).
- Recherche de signes infectieux (adénopathies, écoulement nasal, otite, etc.).
- Examen cutané à la recherche d'une éruption.
- Palpation abdominale à la recherche d'une hépatomégalie ou d'une splénomégalie.
- Examen neurologique.
Examens Complémentaires
Les examens complémentaires sont prescrits en fonction de l'orientation clinique et peuvent comprendre :
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- Bilan biologique : Numération formule sanguine (NFS), C-reactive protein (CRP), procalcitonine (PCT), hémocultures, etc.
- Examens d'imagerie : Radiographie pulmonaire, échographie abdominale, scanner, IRM, etc.
- Ponction lombaire.
- Sérologies virales et bactériennes.
Prise en Charge Thérapeutique
La prise en charge thérapeutique d'une fièvre prolongée dépend de l'étiologie identifiée. Elle peut comprendre un traitement antibiotique en cas d'infection bactérienne, un traitement antiviral en cas d'infection virale, un traitement anti-inflammatoire en cas de maladie inflammatoire ou un traitement spécifique en cas de tumeur.
Traitement Symptomatique
En attendant le diagnostic étiologique, un traitement symptomatique peut être mis en place pour améliorer le confort de l'enfant.
- Paracétamol: Le paracétamol doit être privilégié pour traiter les états fébriles. Son objectif est le confort de l’enfant et non la baisse du chiffre de température. La voie orale est la règle. Sa posologie est de 60 mg/kg par jour à répartir en 4 ou 6 prises (délai minimal de 4 heures entre deux prises). Ses effets indésirables sont rares.
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): Deux AINS sont cités dans les recommandations de la HAS pour le traitement des affections fébriles : l’ibuprofène après 3 mois, le kétoprofène après 6 mois. L’ibuprofène est la molécule prescrite en pratique. L’aspirine (acide acétylsalicylique) n’est pas indiquée pour le traitement de confort de l’enfant fébrile.
Ce traitement symptomatique ne « masquera » pas la fièvre et ne gênera pas l’évaluation du suivi de l’épisode fébrile. Il peut être complété si nécessaire par un traitement étiologique probabiliste.
Surveillance et Éducation Thérapeutique
Il convient d’évaluer la compréhension de la prescription par la famille, les possibilités de traite-ment symptomatique (notamment la nuit), en informant qu’une maladie virale peut entraîner une fièvre susceptible de durer jusqu’à 3 voire 5 jours. Il faut également transmettre à la famille, sans l’alarmer, les signes de gravité devant conduire à une nouvelle consultation urgente : anomalies du teint, anomalies des cris, pleurs inconsolables, troubles de la conscience, troubles hémodynamiques ou signes de détresse respiratoire.
Cette décision pourra être réévaluée selon les modalités évolutives de la fièvre et des signes d’accompagnement pouvant justifier d’une nouvelle consultation et d’examens complémentaires orientés.
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Situations Particulières
Nouveau-nés et Nourrissons de Moins de 3 Mois
Avant l’âge de 3 mois, l’examen clinique n’est pas suffisant et toute fièvre isolée est a priori suspecte d’infection bactérienne. L’attitude généralement admise est d’explorer, de surveiller en milieu hospitalier les plus jeunes (avant l’âge de 6 semaines) et de prescrire le plus souvent une antibiothérapie probabiliste, notamment aux nouveau-nés, en attendant d’avoir éliminé une cause bactérienne. Un prélèvement vaginal maternel positif pour le streptocoque du groupe B (S.
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