Introduction
La pose de voie veineuse périphérique (VVP) chez le nouveau-né est une procédure courante mais délicate, nécessitant une technique rigoureuse et une connaissance approfondie de l'anatomie et de la physiologie néonatales. Ce document vise à fournir une fiche de pose standardisée pour le CH de Cannes, afin d'optimiser la réussite de la pose, de minimiser les complications et d'assurer la sécurité du patient.
Préambule : La Faute Médicale et les Règles de l'Art
En matière de soins médicaux, la notion de faute médicale est centrale. Elle se définit généralement comme un manquement aux "règles de l'art", ou plus précisément aux "données acquises de la science" (CSP, art. R. CE 5° et 3° s-s-r., 29 décembre 1997, n° 158938). Il est important de noter que l'échec d'une opération ou d'une procédure n'est pas en soi une preuve de faute médicale.
La Formation Continue et le Perfectionnement des Connaissances
Le Code de la Santé Publique (CSP, art. R. 4127-11) stipule que tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances, et prendre les dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Cela est particulièrement crucial dans le domaine de la néonatologie, où les techniques et les connaissances évoluent rapidement.
La Faute Technique
La faute technique est une erreur commise lors de l'exécution d'un acte médical. Le juge apprécie le contexte du geste malheureux au moyen des éléments révélés par l’expertise. Généralement, la maladresse est fautive. Certaines maladresses et gestes malheureux relèvent enfin de l’erreur la plus grossière, heureusement peu fréquente, mais facilement reconnue (CE 5° et 7° s-s-r., 5 juin 2002, n° 228990, Chouag).
Le Mauvais Choix Thérapeutique
Un mauvais choix thérapeutique peut engager la responsabilité de l’établissement (article L. 1142-1 du Code de la santé publique).
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Exemples de Mauvais Choix Thérapeutiques
Plusieurs situations peuvent être considérées comme des mauvais choix thérapeutiques :
- Le choix d’un accouchement par voie basse alors que tout indique une césarienne (CE 4° et 5° s-s-r., 25 juillet 2007, n° 289054, Centre hospitalier du Puy-en-Velay).
- Le choix de pratiquer une intervention risquée lorsqu’une alternative existe (CE 4° et 5° s-s-r., 15 octobre 2004, n° 253002).
- La mise en place d’un traitement excessif (CE 5° et 3° s-s-r., 14 décembre 1981, n° 17895, Centre hospitalier de Pontoise c. Matin).
- La mise en place d’un traitement inadapté ou insuffisant (CE 4° et 5° s-s-r., 21 mars 2008, n° 266154, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux).
- Le fait de ne pas faire un choix thérapeutique qui s’impose (CE 4° et 5° s-s-r., 10 avril 2009, n° 301443, Hospices civils de Lyon).
- La mise en place d’un protocole lourd et l’absence de remise en cause du traitement (CE 4° et 5° s-s-r., 8 août 2008, n° 272033, Assistance publique à Marseille).
Bien sûr et par définition, lorsqu’il n’y a pas d’alternative au traitement, le « choix » thérapeutique opéré n’en est pas un, et la décision d’y recourir ne peut être en soi fautive. De la même façon et en vertu du principe de l’indépendance professionnelle du praticien, le fait de choisir le traitement qui paraît le plus approprié, fût-il plus risqué, n’est pas nécessairement constitutif d’une faute (CAA Douai, 10 avril 2007, n° 06DA01021, CHRU de Lille).
L'Erreur de Diagnostic
L'erreur de diagnostic est une situation où le diagnostic posé est incorrect, incomplet ou tardif. Le Code de la Santé Publique (CSP, art. R.) impose au médecin de consacrer à chaque patient tous ses soins consciencieux, attentifs et éclairés. Il s’agit donc d’une obligation de moyens. Elle est méconnue en cas d’absence de diagnostic, de diagnostic erroné, de diagnostic insuffisant ou de retard de diagnostic, lesquels sont en réalité souvent corrélés.
L'Absence de Diagnostic
Il y a absence fautive de diagnostic lorsqu’une plaie est suturée sans que soient extraits les fragments de verre présents et que par la suite, ces fragments ne soient pas repérés malgré les moyens mis en œuvre et à disposition (CE 2° et 6° s-s-r., 22 novembre 1967, n° 68660, Ciabrini). Ou lorsqu’une plaie est suturée sans vérification de la présence éventuelle d’une infection et que la gangrène naissante n’est pas non plus diagnostiquée (CE 5° et 3° s-s-r., 4 août 1982, Hôpital civil Thann, n° 27727). Le diagnostic est également absent lorsqu’un examen nécessaire à sa réalisation n’est jamais fait (CE 5° et 3° s-s., 10 novembre 1976, n°s 97760 et 97787, CPAM de Montbéliard).
Le diagnostic est nécessairement absent lorsque n’est pas diagnostiquée une pathologie, en raison de l’absence d’investigations nécessaires, telle une exploration artérielle susceptible de révéler une ischémie (CE 5° s-s., 3 avril 2009, n° 301663, Centre hospitalier d’Avallon).
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Sur l’absence de diagnostic, un arrêt de 2010 a mis en cause une pluralité d’absence de diagnostic. Par deux fois, à plusieurs années d’intervalle et par deux établissements différents, la condition de la victime n’a pas été investiguée, pas diagnostiquée, pas traitée (CE 4° et 5° s-s., 2 juillet 2010, n° 323890, M.).
Matériel Nécessaire
- Cathéter veineux périphérique (taille adaptée au nouveau-né, généralement 24G ou 26G)
- Antiseptique (chlorhexidine alcoolique à 0,5% ou povidone iodée alcoolique)
- Compresse stérile
- Garrot (adapté au nouveau-né) ou technique alternative (ex : simple pression digitale)
- Seringue de 5 ou 10 ml remplie de sérum physiologique
- Pansement stérile transparent
- Système de fixation du cathéter (ex : Tegaderm™)
- Protection pour le site de ponction (ex : contention souple)
- Gants stériles
- Solution de perfusion adaptée
- Tubulure de perfusion avec filtre
- Matériel d'urgence (oxygène, matériel d'intubation)
Préparation du Patient et de l'Environnement
- Information des parents : Expliquer la procédure aux parents et répondre à leurs questions. Obtenir leur consentement éclairé.
- Installation du nouveau-né : Placer le nouveau-né dans une position confortable et sécurisée, permettant un accès facile au site de ponction. L'aide d'un collègue peut être nécessaire pour maintenir le nouveau-né immobile.
- Préparation du matériel : Préparer tout le matériel nécessaire à portée de main. Vérifier la date de péremption des produits stériles.
- Hygiène des mains : Effectuer un lavage chirurgical des mains avec un antiseptique.
- Port des gants stériles : Enfiler des gants stériles.
- Préparation de la peau : Nettoyer la peau du site de ponction avec une compresse stérile imbibée d'antiseptique. Appliquer l'antiseptique en mouvements circulaires, du centre vers la périphérie. Laisser sécher l'antiseptique pendant au moins 30 secondes.
Technique de Pose
- Choix du site de ponction :
- Privilégier les veines des membres supérieurs (main, avant-bras).
- Éviter les zones de flexion (poignet, coude) pour limiter le risque de déplacement du cathéter.
- Éviter les zones lésées ou infectées.
- Chez le nouveau-né, les veines du cuir chevelu peuvent être utilisées en dernier recours.
- Repérage de la veine :
- Le repérage de la veine peut être facilité par la transillumination (utilisation d'une source de lumière pour visualiser les veines sous la peau).
- Appliquer un garrot souple ou exercer une pression digitale en amont du site de ponction pour dilater la veine.
- Ponction veineuse :
- Tendre la peau en aval du site de ponction avec le pouce.
- Insérer le cathéter avec le biseau vers le haut, en formant un angle de 10 à 30 degrés avec la peau.
- Progresser lentement jusqu'à percevoir une diminution de la résistance, signifiant que la veine a été atteinte.
- Abaisser légèrement l'angle du cathéter et avancer doucement dans la veine sur quelques millimètres.
- Vérification du reflux sanguin :
- Observer le reflux sanguin dans la chambre du cathéter. Si le reflux est présent, cela confirme que le cathéter est bien positionné dans la veine.
- Si aucun reflux n'est observé, retirer délicatement le cathéter et recommencer la procédure avec un nouveau cathéter.
- Progression du cathéter :
- Stabiliser le cathéter avec une main et faire glisser délicatement le cathéter dans la veine en avançant la partie plastique.
- Retirer le mandrin métallique.
- Raccordement de la tubulure :
- Raccorder immédiatement la tubulure de perfusion au cathéter.
- Ouvrir doucement la perfusion et vérifier l'absence de gonflement ou de douleur au niveau du site de ponction.
- Fixation du cathéter :
- Fixer le cathéter avec un pansement stérile transparent et un système de fixation adapté.
- Veiller à ne pas comprimer la veine lors de la fixation.
- Protection du site de ponction :
- Protéger le site de ponction avec une contention souple pour éviter les tractions ou les mouvements brusques.
Surveillance du Cathéter
- Surveillance continue : Surveiller en permanence le site de ponction pour détecter tout signe d'inflammation, d'infiltration, d'infection ou de thrombose.
- Vérification du débit : Vérifier régulièrement le débit de la perfusion.
- Changement du pansement : Changer le pansement tous les 24 à 48 heures, ou plus fréquemment si le pansement est souillé ou décollé.
- Changement de la tubulure : Changer la tubulure de perfusion toutes les 24 heures.
- Retrait du cathéter : Retirer le cathéter dès qu'il n'est plus nécessaire, ou en cas de complication.
Complications Possibles
- Infiltration : Fuite de la solution de perfusion dans les tissus environnants.
- Phlébite : Inflammation de la veine.
- Infection : Infection locale ou générale.
- Thrombose : Formation d'un caillot sanguin dans la veine.
- Hématome : Accumulation de sang sous la peau.
- Lésion nerveuse : Rare, mais possible lors de la ponction.
Prévention des Complications
- Respect strict des règles d'asepsie : Lavage chirurgical des mains, port de gants stériles, utilisation d'antiseptiques efficaces.
- Choix du cathéter adapté : Utiliser un cathéter de la plus petite taille possible.
- Fixation adéquate du cathéter : Éviter les tractions et les mouvements brusques.
- Surveillance régulière du site de ponction : Détecter précocement les signes de complication.
- Formation continue du personnel : Assurer une formation régulière du personnel aux techniques de pose et de surveillance des VVP.
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