La fausse couche, définie comme la perte du fœtus avant la 20e semaine de grossesse, est un événement traumatisant pour les femmes et les couples. Bien que la majorité des fausses couches surviennent au premier trimestre, celles qui se produisent au deuxième trimestre, bien que plus rares, nécessitent une attention particulière. Cet article explore en profondeur les causes, les symptômes, le diagnostic et la prise en charge des fausses couches au deuxième trimestre, également appelées fausses couches tardives.
Généralités sur la fausse couche
Une fausse couche est l'arrêt spontané d'une grossesse avant la 20e semaine (22e semaine d'aménorrhée). Environ 15 à 20 % des grossesses s'arrêtent spontanément au cours du premier trimestre. Ces fausses couches précoces sont souvent dues à des anomalies chromosomiques de l'embryon et sont généralement des événements isolés. Cependant, les fausses couches répétées, définies comme deux fausses couches consécutives ou plus avant 40 ans, touchent environ 5 % des couples.
Fausse couche tardive : définition et fréquence
La fausse couche tardive désigne l’interruption involontaire d’une grossesse survenant entre 14-15 semaines d’aménorrhée (SA) et 22-24 SA. Pour convertir sa date de grossesse (SG) en semaines d’aménorrhée (SA), il suffit d’ajouter deux semaines. On estime qu’une grossesse compte 41 semaines d’aménorrhée (SA), soit 39 semaines de grossesse (SG). Ainsi, la fausse couche tardive intervient entre 16-17 SG et 24-26 SG.
Contrairement à la fausse couche précoce, qui concerne environ une grossesse sur quatre, la fausse couche tardive est un phénomène rare et minoritaire.
Causes des fausses couches tardives
Les causes des fausses couches tardives diffèrent de celles des fausses couches précoces. Plusieurs facteurs peuvent être impliqués :
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Anomalies utérines : Des anomalies telles que l’utérus cloisonné (séparé par une cloison), bicorne (avec 2 cavités), la présence de fibromes ou de synéchies (cicatrices de la paroi utérine qui gênent l’implantation de l’œuf) peuvent perturber la nidation et le développement de l’embryon. Il en est de même pour les polypes, fibromes, endométriose (prolifération de la muqueuse utérine en dehors de l’utérus). Une échographie ou une IRM pelvienne peuvent être prescrites avant une nouvelle grossesse, en vue d’éliminer la présence d’une éventuelle malformation utérine.
Incompétence cervicale ou béance cervicale : C'est l'une des causes les plus fréquentes de fausses couches tardives. Le col de l’utérus, qui fait office de verrou, s'ouvre ou se raccourcit prématurément, entraînant la perte du fœtus. Cela peut être dû à une malformation utérine congénitale (utérus à fond arqué, utérus cloisonné ou utérus bicorne, par exemple) ou un traumatisme du col, mais ce peut aussi découler d’une infection ou d’une inflammation.
Infections : Certaines infections vaginales à répétition (vaginose bactérienne, mycose, etc.) ou une grippe s’accompagnant d’une forte fièvre non prise en charge peuvent conduire à l’ouverture du col et à une fausse couche tardive. Certaines infections peuvent entraîner une fausse couche et sont dangereuses pour le bon développement de l’embryon.
Facteurs hormonaux : Un déficit en progestérone, en œstrogènes, ou une maladie de la thyroïde peuvent entraîner une fausse couche.
Maladies maternelles : Le diabète mal équilibré, l’insuffisance rénale, l’hypertension sévère ou certaines maladies auto-immunes augmentent le risque de fausse couche. Un suivi médical adapté avant et pendant la grossesse est essentiel pour limiter ces risques.
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Allo-immunisation rhésus : Si la mère est rhésus négatif et le fœtus rhésus positif, il existe un risque d’allo-immunisation. Sans prévention, les globules rouges du fœtus peuvent être détruits, ce qui entraine l’arrêt de la grossesse.
Traumatismes : Un traumatisme important (accident de la circulation, chute grave, choc abdominal) peut exceptionnellement provoquer une fausse couche.
Facteurs liés au style de vie : Le tabac, un âge maternel avancé ou « extrême » (moins de 16 ans ou plus de 35 ans), la privation de sommeil sont des facteurs de risques de fausse couche tardive. Le surpoids accroît de 67 % le risque de fausses couches précoces ou répétées. L'exposition aux solvants pendant la grossesse augmente également le risque.
Anomalies chromosomiques : Bien que moins fréquentes que dans les fausses couches précoces, les anomalies chromosomiques peuvent également être une cause de fausse couche tardive.
Symptômes et diagnostic
La fausse couche tardive se manifeste par des saignements vaginaux abondants et/ou des contractions utérines douloureuses. En général, ces symptômes apparaissent avant la fausse couche et le médecin diagnostique un risque d’interruption de grossesse en constatant la dilatation du col de l’utérus, au travers duquel la poche des eaux fait saillie. S’il y a rarement de signes avant-coureurs, une consultation en urgence est nécessaire dès la moindre alerte.
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Pour confirmer le diagnostic, une échographie est réalisée pour vérifier l'activité cardiaque du fœtus et évaluer l'état de l'utérus. Dans le second cas de figure, la fausse couche tardive est en cours. À l’échographie, le fœtus n’a plus d’activité cardiaque, la grossesse est arrêtée.
Prise en charge
La prise en charge d'une fausse couche tardive dépend de la situation clinique et des préférences de la patiente. Les options comprennent :
Attente spontanée : Laisser la fausse couche se dérouler naturellement. Cela peut prendre de quelques jours à deux semaines.
Traitement médical : Prise de médicaments pour provoquer les contractions utérines et l'expulsion des tissus intra-utérins. Il s’agit de la prise d’un médicament par voie orale qui va entraîner les contractions du muscle de l’utérus et une ouverture du col, jusqu’à l’expulsion des tissus intra-utérins
Intervention chirurgicale (curetage) : Aspiration des tissus embryonnaires par un tube introduit dans la cavité utérine, sous anesthésie générale. En cas de saignements abondants, de problèmes de coagulation ou de refus ou d’échec du traitement médical, une opération pourra être proposée. L’opération consiste en une aspiration endo-utérine pour aspirer les tissus embryonnaires, via un tube introduit dans la cavité utérine.
Accompagnement psychologique
La fausse couche, qu'elle soit précoce ou tardive, est une épreuve émotionnellement difficile. La principale difficulté liée à la fausse couche est le sentiment de solitude des personnes qui la traversent. Les sentiments négatifs (déception, culpabilité, remise en question de soi, anxiété autour des grossesses futures, etc.) peuvent devenir envahissants et, parfois, déséquilibrer le couple. Il est essentiel de s'autoriser à exprimer ses émotions, à pleurer et à en parler avec sa propre mère par exemple ou avec des proches de confiance, permet de rompre l’isolement qui dessert ce processus.
Un accompagnement psychologique est souvent nécessaire pour aider les parents à faire face au deuil et à surmonter l'impact émotionnel de la perte. Il est impératif de s’entourer de professionnels de santé à qui poser vos questions et confier vos inquiétudes, notamment en cas de symptômes suspects. Le psychologue est un spécialiste de la santé mentale que chaque personne peut avoir besoin à un (ou plusieurs) moment(s) de sa vie de consulter. Il offre un accompagnement qui est le plus souvent ponctuel, durant quelques semaines ou quelques mois.
Grossesses futures
Dans la très grande majorité des cas, les fausses couches n’entraînent pas de complications et n’ont aucun impact négatif sur les grossesses futures. Après une fausse couche tardive, il est recommandé de réaliser un bilan pour identifier les causes potentielles et mettre en place une prise en charge adaptée lors d'une prochaine grossesse. On tentera de déterminer la ou les cause(s) de cette fausse couche tardive. Si une nouvelle grossesse survient après une fausse couche tardive, le cerclage n’est pas systématique, et plutôt réservé aux femmes ayant plusieurs antécédents de fausses couches.
Dispositions légales
Depuis le 01 janvier 2024, en cas de fausse couche et quel que soit votre statut, vous pouvez bénéficier d’un arrêt de travail sans application de délai de carence, si votre état de santé le nécessite. Lorsque l’accouchement a lieu avant 22 semaines d’aménorrhée, le congé maternité n’est pas possible. En revanche, le médecin peut établir un arrêt de travail, lequel ouvre droit à une indemnisation par l’Assurance Maladie. Le père peut, quant à lui, bénéficier d’une autorisation exceptionnelle d’absence pour événement familial. Si l’accouchement intervient après 22 semaines d’aménorrhée, le congé maternité est accordé dans sa totalité, et selon les termes habituels (rang de l’enfant dans la fratrie). Quant à la reconnaissance de l’enfant sans vie et à son inscription dans le livret de famille, elle est possible à condition qu’un certificat d’accouchement ait été délivré. Lorsque l’accouchement a eu lieu avant 22 SA, la famille peut en faire la demande à l’équipe médicale, tandis qu’il est systématiquement délivré après le terme de 22 SA.
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