Introduction
Le facteur V de Leiden est une affection génétique qui accroît la tendance du sang à coaguler, augmentant ainsi le risque de thrombose. Chez les femmes enceintes, cette condition peut présenter des défis particuliers. Cet article vise à explorer en détail la relation entre le facteur V de Leiden et la grossesse, en abordant les risques potentiels, les méthodes de diagnostic et les stratégies de prise en charge.
Qu'est-ce que le Facteur V de Leiden ?
Le facteur V de Leiden est une mutation génétique qui affecte l'un des facteurs de coagulation du sang, le facteur V. Cette mutation rend le facteur V résistant à l'action anticoagulante de la protéine C activée, ce qui favorise une coagulation plus rapide du sang. Environ 5 à 9 % de la population est porteuse de cette mutation, qui est dépistée par un bilan biologique.
Risques Thromboemboliques et Grossesse
La grossesse est un état physiologique qui augmente naturellement le risque de thromboembolie veineuse (TEV). En effet, la grossesse multiplie par 5 ou 6 ce risque par rapport à celui de la même classe d’âge. Cette augmentation est due à des changements hormonaux et hémodynamiques qui favorisent la coagulation. Les femmes porteuses du facteur V de Leiden présentent un risque accru de complications thromboemboliques pendant la grossesse et le post-partum.
Types de Thrombophilies et Risques Associés
Bien que toutes les thrombophilies augmentent le risque d'accident thromboembolique lié à la grossesse, le risque absolu varie en fonction du type de thrombophilie. Les déficits en antithrombine, en protéine C et en protéine S sont associés aux risques les plus élevés. En revanche, le risque absolu est inférieur à 3 % pour les femmes porteuses du facteur V de Leiden hétérozygote et/ou de la mutation G20210A du gène de la prothrombine hétérozygotes, surtout en l'absence d'antécédents familiaux d'accident thromboembolique.
Risque Additif des Mutations Combinées
Une étude rétrospective menée auprès de 208 femmes porteuses d'une thrombophilie héréditaire a révélé que la fréquence des événements thrombotiques ante- et post-partum était significativement plus élevée chez les femmes présentant à la fois la mutation du facteur V de Leiden et la mutation du facteur II (17,8 %) que chez celles présentant uniquement la mutation du facteur II (6,2 %). Cependant, il n'y avait pas de différence significative entre le groupe FV+FII et le groupe FV seul (10 %). Ces résultats suggèrent que l'association de ces deux mutations a un effet additif plutôt que synergique sur le risque de TEV.
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Antécédents Thromboemboliques
La présence d'antécédents thromboemboliques avant la grossesse majore considérablement le risque thromboembolique chez les femmes porteuses de l'association des mutations FV et FII. Dans cette population, le risque peut atteindre 50 %.
Période Post-Partum
La fréquence des accidents thromboemboliques est plus élevée pendant la période post-partum que pendant la période anté-partum.
Diagnostic de la Thrombose Veineuse
Une thrombose veineuse profonde (TVP) doit être suspectée devant un tableau clinique évocateur, incluant gonflement, rougeur et température accrue d’un membre inférieur. L'examen paraclinique de première intention est l’échographie-Doppler. Un échographie-Doppler négatif associé à une suspicion clinique faible, permettra l’abstention ou l’arrêt thérapeutique. L’apport des D-Dimères est peu contributif en péripartum vu leur élévation physiologique dans ce contexte.
L’embolie pulmonaire (EP) sera suspectée devant un tableau de dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, hémoptysie et tachycardie. En cas de coexistence de signes cliniques de TVP et d’EP, le premier examen à réaliser est l’échographie-Doppler des membres inférieurs. La scintigraphie ventilation-perfusion est possible chez la femme enceinte et chez la femme qui allaite.
Prise en Charge et Prévention
La prise en charge des femmes enceintes porteuses du facteur V de Leiden vise à prévenir les complications thromboemboliques tout en minimisant les risques pour la mère et le fœtus.
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Évaluation Préconceptionnelle
Il est recommandé aux femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux de thrombose, ou connues pour être porteuses du facteur V de Leiden, de consulter un spécialiste avant de concevoir. Cette consultation permet d'évaluer le risque individuel et de déterminer la nécessité d'un traitement prophylactique.
Prophylaxie Antithrombotique
Les recommandations concernant la prophylaxie antithrombotique varient en fonction du risque individuel de chaque patiente.
- Femmes asymptomatiques avec une seule mutation (FV Leiden ou mutation G20210A) : Une simple vigilance est recommandée, en tenant compte des facteurs de risque personnels tels que l'immobilisation ou l'obésité. L'utilisation systématique d'une HBPM n'est pas indiquée pendant la grossesse.
- Femmes avec déficit en antithrombine ou en protéine C et antécédents familiaux d'accidents thromboemboliques : Une thromboprophylaxie est nécessaire en ante-partum et jusqu'à 6 semaines de post-partum.
- Femmes avec mutation du facteur V de Leiden homozygote : Une prophylaxie devrait être proposée en présence d'un antécédent familial et d'un risque supplémentaire d'accident thromboembolitique.
- Femmes avec déficit en protéine S associé à un antécédent familial : Une prophylaxie par HBPM est justifiée en post-partum seulement.
- Femmes ayant les deux mutations (FV Leiden et mutation G20210A) et des antécédents de thrombose : Une HBPM est justifiée pendant toute la grossesse.
- Femmes asymptomatiques ayant les deux mutations : La nécessité d'une prophylaxie pendant une partie ou toute la grossesse doit être considérée et décidée au cas par cas.
Traitement Anticoagulant
En cas de thrombose veineuse pendant la grossesse, un traitement anticoagulant est nécessaire. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont généralement préférées en raison de leur sécurité d'emploi pendant la grossesse. Les antivitamines K (AVK) sont contre-indiquées pendant le premier trimestre de la grossesse en raison de leur risque tératogène.
Surveillance de la Grossesse
Les grossesses chez les femmes porteuses du facteur V de Leiden nécessitent une surveillance accrue pour détecter rapidement tout signe de complication thromboembolique. Cette surveillance peut inclure des examens cliniques réguliers et des analyses biologiques de la coagulation.
Accouchement et Post-Partum
La césarienne, particulièrement lorsqu’elle est réalisée en urgence, s’accompagne d’un risque 2 à 5 fois supérieur de MTEV. La stratégie prophylactique suivante à été proposée: HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/J) pendant 6 à 8 semaines.
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Contraception, Ménopause et THS
Contraception
L’utilisation de contraceptif œstroprogestatif est déconseillée chez les patientes porteuses du facteur V de Leiden en raison du risque thrombotique accru. L'utilisation de contraceptifs progestatifs (pilule, dispositif intra-utérin et implant) ou de dispositifs intra-utérins au cuivre est préférable.
Ménopause et THS
En cas de symptômes importants liés à la ménopause, le recours aux traitements hormonaux substitutifs (THS) doit se faire avec prudence chez les femmes porteuses du facteur V de Leiden.
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