Introduction
La pédiatrie est un domaine vaste et complexe qui nécessite une approche multidisciplinaire pour assurer la santé et le bien-être des enfants. Cet article explore divers exemples de rapports en pédiatrie, mettant en lumière l'importance de l'interdisciplinarité, les affections oculaires, les infections, et d'autres aspects cruciaux de la santé infantile.
L'Interdisciplinarité en Ophtalmologie Pédiatrique
L'œil, organe complexe, reflète la diversité des tissus de l'organisme. Il peut être le siège de malformations congénitales ou héréditaires, ou être atteint par des phénomènes infectieux, inflammatoires, tumoraux, traumatiques, toxiques ou paranéoplasiques. Les malformations oculaires congénitales sont dues à des perturbations des interactions cellulaires et des mécanismes moléculaires et peuvent concerner toutes les structures de l'œil. La morphogenèse oculaire commence à la 4e semaine de vie embryonnaire. Les maladies oculaires héréditaires sont dues à des mutations géniques identifiées par les techniques de séquençage à haut débit et peuvent être également isolées ou syndromiques impliquant aussi d'autres organes.
Ces causes mettent en évidence la nécessité d'échanges cliniques indispensables entre l'ophtalmologie et d'autres spécialités pédiatriques, en d'autres termes d'une interdisciplinarité effective permanente dans notre pratique quotidienne. La prise en charge d'une pathologie à la fois pédiatrique et ophtalmologique peut impliquer de nombreuses spécialités. L'ophtalmopédiatre a un double rôle :
- La recherche des signes ophtalmologiques pouvant orienter le diagnostic étiologique lors du diagnostic initial.
- La mise en évidence d'une atteinte oculaire spécifique au cours du suivi, conséquence de la pathologie elle-même ou de sa thérapeutique.
Ces échanges interdisciplinaires ont pour objectif d'obtenir, face à une atteinte oculaire et d'un autre organe, un diagnostic rapide avec mise en place d'un traitement adapté dans les meilleurs délais, afin de maintenir la fonction visuelle (dans ce contexte d'atteinte multiviscérale), tout en traitant la pathologie organique et/ou systémique associée.
L'interdisciplinarité en ophtalmologie pédiatrique est un sujet très vaste. Les principaux contextes pathologiques abordés sont par exemple :
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- Contexte d'urgences ou semi-urgences médicales en particulier infectieuses (herpès cornéen du nouveau-né, cellulites orbitaires, etc.), inflammatoires (rhumatismes et uvéites) et tumorales (rétinoblastome, rhabdomyosarcome, gliomes, etc.).
- Contexte neuropédiatrique, l'œil du fait de son origine embryologique commune avec le système nerveux (neuroépithélium) pouvant contribuer à l'expression clinique d'une pathologie neurologique ou neuro-ophtalmologique (hypertension intracrânienne, neurofibromatose, etc.).
- Contexte dermatologique, expliqué par l'origine embryologique neuro-ectodermique commune à la peau et aux structures oculaires.
- Contexte de maladie générale ou systémique (oncologique, hématologique, endocrinologique, hépato-gastro-entérologique, cardiologique, pneumologique, néphrologique, etc.), de pathologie congénitale ou acquise avec recherche de complication oculaire secondaire à la maladie ou de complication iatrogène (par exemple, corticothérapie au long cours pouvant induire une cataracte et/ou une hypertonie oculaire; maladie du greffon contre l'hôte avec atteinte oculaire suite à une greffe de moelle osseuse, etc.).
- Contexte de pathologie locorégionale, l'orbite étant un carrefour entre crâne et face, concernant ainsi la pathologie oto-rhino-laryngo-logique (ORL), maxillofaciale ou neurochirurgicale; il s'agit parfois d'urgences chirurgicales, en cas par exemple de traumatisme craniofacial, d'hypertension intracrânienne ou de paralysie du VI aiguë.
- Contexte pédopsychiatrique en particulier dans les autismes et les troubles des apprentissages, etc.
- Contexte anesthésique en préopératoire en vue d'une chirurgie chez un enfant fragile ou à risque (syndrome CHARGE, prématurés, syndromes polymalformatifs, etc.).
Les lignes directrices de ces dialogues établis entre ophtalmologistes et pédiatres spécialisés mettent l'accent sur :
- Les pathologies communes dont la prise en charge thérapeutique peut être urgente, semi-urgente ou différée et concerner les nouveau-nés, les nourrissons ou les enfants plus grands.
- Les thérapeutiques spécifiques de l'enfant, certaines pouvant nécessiter une hospitalisation pour des raisons d'observance ou de voie d'administration du médicament (forme injectable). Des protocoles de traitement et de surveillance sont établis sur fiche pratique pour certaines questions.
Ces dialogues abordent les thèmes suivants :
- Infectiologie et ophtalmologie
- Rhumatologie et ophtalmologie
- Neuropédiatrie et ophtalmologie
- Dermatologie et ophtalmologie
- Oncologie et ophtalmologie
- Hématologie et ophtalmologie
- Endocrinologie et ophtalmologie
- Hépato-gastro-entérologie et ophtalmologie
- Cardiologie et ophtalmologie
- Pneumologie et ophtalmologie
- Néphrologie et ophtalmologie
- ORL et ophtalmologie
- Chirurgie maxillofaciale et ophtalmologie
- Neurochirurgie et ophtalmologie
- Pédopsychiatrie et ophtalmologie
- Anesthésie pédiatrique - hypnose et ophtalmologie
Ces dialogues montrent l'importance de connaître les interconnexions entre ces spécialités.
Infections Oculaires en Pédiatrie
Toutes les structures de l'œil de l'enfant peuvent être atteintes par les agents infectieux. L'infectiologue a besoin de l'ophtalmologiste pour toute recherche de localisation ophtalmologique d'une pathologie infectieuse systémique ou locorégionale.
Infections à TORCH
De nombreux micro-organismes peuvent être à l'origine d'infections transmissibles de la mère à l'enfant et responsables de pathologies fœtales graves tels que : Toxoplasma gondii, rubéole, cytomégalovirus et herpes simplex virus.
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Toxoplasmose
La toxoplasmose est dépistée de manière systématique et la séroconversion surveillée chez les femmes séronégatives afin de proposer un traitement rapide en cas de primo-infection destiné à limiter la transmission du virus au fœtus. La toxoplasmose congénitale concerne 1 enfant sur 10 000 naissances. En cas d'infection fœtale avérée, le traitement devra associer deux antiparasitaires (pyriméthamine et sulfadiazine). Le nouveau-né contaminé même asymptomatique devra être traité pendant 1 an. Le tableau clinique est variable en fonction de l'âge de contamination : avortement, mort fœtale in utero, calcifications intracrâniennes, micro- et macrocéphalies, hydrocéphalie, hépatosplénomégalie, cardiomégalie, ascite, retard de croissance, etc.
Rubéole
La séroprévalence de la rubéole est élevée en France, mais les infections maternofœtales sont rares (< 10 cas/an). En cas d'infection maternelle avant 12 semaines d'aménorrhée (SA), le risque malformatif est majeur et une interruption de grossesse peut être envisagée. Le syndrome de rubéole congénital associe : retard de croissance, atteinte oculaire (cataracte, choriorétinite, etc.), atteinte ORL, atteinte cardiaque. La fœtopathie associe un retard de croissance, des malformations multiples par embryofœtopathie (microcéphalie, microphtalmie, micrognathie, hypoplasie dentaire), et des atteintes polyviscérale et hématologique. La présence d'immunoglobulines M (IgM) chez le nouveau-né atteste d'une primo-infection.
Cytomégalovirus
Le dépistage systématique du cytomégalovirus (CMV) durant la grossesse n'est pas recommandé en France. On estime à 50 % la proportion de femmes immunisées et à 0,5 % l'incidence de la primo-infection durant la grossesse soit 1 500 cas/an. La réactivation du virus pendant la grossesse peut être un risque pour le fœtus. L'infection est généralement asymptomatique chez la mère. Chez le fœtus, elle peut entraîner : retard de croissance, hépatosplénomégalie, purpura, ictère, atteinte neurologique, choriorétinite. Pour les formes graves, la mortalité est de 20 à 30 %, et 90 % des survivants ont des séquelles graves neurologiques ou sensorielles. En cas de suspicion à la naissance d'infection à CMV, des prélèvements seront réalisés : la présence d'IgM dans le sang du nouveau-né confirme le diagnostic et un titre élevé est un reflet de la gravité de l'atteinte.
Chorioméningite Lymphocytaire
La maladie est causée par un virus de la famille des Arenaviridae. En milieu extérieur, le virus survit dans les matières fécales de rongeurs. Il se transmet à l'homme par morsure ou contact entre les muqueuses ou une peau lésée et des déjections ou de la salive infectées. Chez l'adulte immunocompétent, l'infection peut passer inaperçue ou entraîner un syndrome pseudo-grippal; rarement elle peut se compliquer de méningo-encéphalite avec des signes neurologiques. En cas d'infection maternofœtale, différentes atteintes en fonction de l'âge de contamination peuvent se produire : avortement, fœotopathie avec choriorétinite, hydrocéphalie, macro- ou microcéphalie, retard mental, épilepsie. On note 35 % de mortalité chez les fœtus infectés et 60 % d'atteinte neurologique ou visuelle chez les survivants. Les tests sérologiques sont généralement utilisés. Nous ne disposons pas de traitement spécifique.
Infections Bactériennes du Nouveau-Né
Les kératoconjonctivites néonatales surviennent avant le 28e jour de vie et doivent faire craindre un germe issu d'infections sexuellement transmissibles ou IST (gonocoque et Chlamydia trachomatis). Nous observons actuellement une recrudescence des IST et notamment des infections gonococciques dans les pays industrialisés, y compris en France. Cette constatation a motivé la rédaction en 2010 de recommandations de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) sur la prophylaxie des infections conjonctivales du nouveau-né. Rappelons que les infections gonococciques sont le plus souvent asymptomatiques chez la femme justifiant un prélèvement vaginal en cas de signe physique découvert à l'examen au spéculum, complété par un prélèvement systématique entre 35 et 38 SA. Ce dépistage permet de déterminer les nouveau-nés « à risque » qui devront bénéficier d'une prophylaxie.
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La conjonctivite à Chlamydia touche 1,1 à 1,4 nouveau-né pour 1 000 naissances. Trente à 50 % des nourrissons dont la mère présente une infection génitale à Chlamydia non traitée peuvent présenter une conjonctivite et 10 à 20 % une pneumopathie. L'atteinte ophtalmologique survient entre le 3e et le 15e jour de vie : conjonctivite purulente avec fausses membranes, œdème palpébral, hypérémie majeure. Le diagnostic est confirmé par polymerase chain reaction (PCR) sur grattage conjonctival. Le traitement est urgent en raison des risques de cicatrices cornéennes et doit passer par voie systémique : érythromycine 50 mg/kg/j pendant 14 jours ± collyres à la quinolone et traitement de la mère.
La conjonctivite à Neisseria gonorrhoeae est plus rare (0,4 nouveau-né pour 1 000 naissances) mais plus grave. Elle apparaît dans les 5 premiers jours de vie : conjonctivite purulente très inflammatoire, membranes séro-hémorragiques bilatérales. Le diagnostic peut être confirmé par PCR sur grattage conjonctival mais ne doit pas retarder la mise en œuvre du traitement en extrême urgence devant le risque majeur d'opacification et de perforation cornéenne. Le traitement est systémique : céfotaxime (Claforan, 100 mg/kg/j) ou ceftriaxone (Rocéphine, 50 à 100 mg/kg/j) pendant 7 jours + antibiotique local et traitement de la mère.
Infections Virales
Les infections virales sont dominées par le groupe des herpes viridae : herpès virus, virus zona-varicelle (VZV) et CMV. On trouve essentiellement deux types d'atteintes ophtalmologiques : les kératoconjonctivites et les uvéites. La localisation oculaire est particulièrement fréquente lors de la varicelle clinique et de l'herpès néonatal. L'herpès néonatal concerne 1 nouveau-né pour 7 500 naissances, touche davantage les jeunes primipares. Il s'agit du virus herpès simplex de type 2 (génital dans 70 % des cas) avec un contage fœtomaternel. La contamination se fait in utero par dissémination hématogène transplacentaire en cas de primo-infection maternelle avec virémie élevée ou par voie ascendante en cas de rupture prématurée des membranes. Il existe les risques suivants : avortement spontané, accouchement prématuré, retard de croissance in utero (RCIU), lésions cutanées in utero, microcéphalie, calcification intracérébrale, hydrocéphalie, hémorragie cérébrale, choriorétinite, microphtalmie, cataracte, aplasie maculaire ou papillaire, chorioamniotite. La contamination per-partum se fait lors du passage dans la filière génitale, le risque est maximal en cas de primo-infection récente (40 à 70 % d'atteinte). L'infection survient avant le 28e jour. La forme locale survient vers le 6e jour et associe une atteinte cutanée, buccale et oculaire. Les formes graves peuvent être localisées au système nerveux central avec une méningo-encéphalite ou disséminées avec une atteinte hépatique, pulmonaire et neurologique. Les signes ophtalmologiques typiques sont : vésicules herpétiques au bord palpébral; conjonctivite uni- ou bilatérale peu sécrétante non purulente, sérosanglante, compliquée d'une kératite ponctuée superficielle.
Cancers Pédiatriques
Les cancers pédiatriques constituent une réalité médicale rare, mais particulièrement sensible, tant par leur impact sur les parcours de vie que par les enjeux scientifiques et humains qu’ils soulèvent. Un rapport dresse un état des lieux actualisé de la cancérologie pédiatrique en France et présente les actions poursuivies ainsi que de nouvelles actions lancées. La partie « L’essentiel » propose un regard synthétique sur les enjeux de la lutte contre les cancers pédiatriques, avec les principaux indicateurs épidémiologiques des enfants, adolescents et jeunes adultes (AJA), leur évolution dans le temps, les financements mobilisés pour soutenir la recherche, et la structuration de l’offre de soins en pédiatrie.
Situations Cliniques Spécifiques
Larmoiement du Nourrisson
La suppression de la stimulation trigéminale fera disparaître le larmoiement. Il faut rechercher : photophobie, rougeur oculaire, exophtalmie, asymétrie de la fente palpébrale, fièvre, etc. La plupart des larmoiements vont guérir spontanément. L’hypo-excrétion est une cause possible. L'examen peut se faire sans anesthésie. Le bilan sera complété par imagerie et/ou avis complémentaires.
Dacryocystocèle Congénitale
L’apex de la distension se situe sous le tendon canthal médial. Aucun reflux de mucus ne se produit par les canalicules. Instillation de bactériostatiques. La peau est remplacée par une couleur rouge. Possibilité de kyste du canal lacrymo-nasal, bilatérales et extensives.
Microphtalmie et Anophtalmie
L’examen clinique permet généralement de répondre à cette question. C’est le cas le plus fréquent. Microphtalmie de l’oeil le plus petit ? D’une dysgénésie du segment antérieur. Il faut analyser en fonction de l’âge et de conclure. Le diagnostic est clinique et nécessite un avis spécialisé en ophtalmologie pédiatrique. L’âge est comparé à l’échographie. Le segment antérieur et segment postérieur sont plus petits. L’oeil n’est pas malformé.
Anisocorie
La plus fréquente étant l’anisocorie. Ou atteinte récente et souvent acquise. Comment explorer une anisocorie ? Très lumineuse ? La hauteur claviculaire est importante. Il faut examiner en pleine lumière et à l’obscurité. Le diamètre pupillaire doit alors être estimé, idéalement à l’aide d’un gabarit.
Troubles de la Vision des Couleurs
Les voies visuelles et un cortex visuel efficients sont nécessaires pour élaborer la sensation colorée. L’enfant n’est pas à jeun et ne doit pas sucer de tétine. Les pupilles ne sont pas dilatées.
Examens Complémentaires en Ophtalmologie Pédiatrique
Potentiels Évoqués Visuels (PEV)
L’enfant n’est pas à jeun et ne doit pas sucer de tétine. Les pupilles ne sont pas dilatées. Utilisation d’un élément distracteur, en ambiance mésopique faible. PEV damier, oeil gauche. La peau est dégraissée avec une pâte légèrement abrasive. Deux types de damiers sont utilisés : le damier 60′ et le damier 15′. Une électrode de référence sur le front (Fz) est connectée à la borne négative de l’amplificateur. Une électrode neutre est reliée à la terre. L’électrode active est branchée à la borne positive en regard de la scissure calcarine (Oz).
Électrorétinogramme (ERG)
L’enfant n’est pas à jeun. L’ERG est ample. Les électrodes actives cornéosclérales donnent les meilleurs signaux ERG. Pupilles dilatées. L'adaptation à l’obscurité est de 10 minutes (versus 20 minutes chez l’adulte et le grand enfant).
Prescriptions Optiques et Lentilles de Contact en Pédiatrie
Les prescriptions optiques et les lentilles de contact peuvent être nécessaires chez de très jeunes patients. La motivation, qu’elle soit formulée par les parents ou par l’enfant directement, est particulièrement exigeante. Le but est de favoriser l’épanouissement et d’améliorer sa qualité de vie. La surveillance est incontournable.
Ce que les Enfants Devraient Voir et Ne Pas Voir
Les enfants sont de plus en plus exposés aux écrans des tablettes, des consoles de jeux. Il faut poser cette question à l’ophtalmologiste. Les yeux des enfants sont fragiles et sensibles à la toxicité de la stimulation lumineuse. La lumière est divisée en photons. Les longueurs d’onde « bleue » de haute énergie peuvent être nocives.
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