L'examen du développement pédiatrique est une évaluation médicale structurée, essentielle pour surveiller la croissance, le développement moteur et cognitif, et détecter précocement toute anomalie ou maladie chez les nourrissons, les enfants et les adolescents. Ces examens s'inscrivent dans une démarche de prévention via des consultations régulières, mais peuvent aussi être réalisés dans un contexte diagnostique, en présence de symptômes ou de troubles spécifiques.
Importance des examens réguliers
Faire examiner régulièrement notre bébé par un médecin est un atout majeur pour sa santé. Entre la naissance et l'âge de deux ans, treize examens de santé sont recommandés, indispensables pour le suivi et les vaccinations. Ces consultations sont prises en charge à 100% par l'Assurance Maladie (ou par la MSA, la sécurité sociale agricole). Ces bilans de santé des enfants, de 0 à 6 ans, sont essentiels pour surveiller le développement physique et psycho-affectifs de ces derniers.
Examens médicaux de suivi
Les examens médicaux de suivi peuvent être effectués par un médecin généraliste ou un pédiatre, en cabinet libéral, en centre de santé ou en centre de PMI. Le médecin s'intéressera au développement global de bébé : son poids, sa taille, son développement physique, ses capacités à se tenir, bouger, faire des mouvements de plus en plus précis et assurés, sa façon d'interagir avec nous et de s'intéresser à ce qui l'entoure, le développement de ses sens comme la vue et l'audition, sa façon de communiquer… Notre bébé sera pesé et mesuré, tour de tête compris. Le médecin l’examine complètement, l’ausculte et teste ses compétences en observant son comportement et ses réactions. Et bien sûr, le médecin nous écoute et répond à nos questions.
Le bilan des 2 ans
Le bilan des 2 ans est un certificat de santé obligatoire. Cet examen approfondi marque un cap (comme celle des 9 mois) et constitue le dernier bilan obligatoire de la petite enfance pendant lequel un point est fait sur le développement physique et neurosensoriel de l'enfant et son évolution psycho-affective. Au cours de cette visite, outre l’examen clinique habituel, le médecin pose des questions sur le régime alimentaire de l'enfant et calcule son indice de masse corporelle (IMC) afin de dépister un éventuel excès de poids, une insuffisance pondérale ou un retard de croissance. C’est l’occasion pour le médecin de faire le point sur tout ce qui concerne l’enfant, qu’il s’agisse de s’assurer de son développement psychomoteur (marche-t-il ? Peut-il nommer des images ? Parvient-il à superposer des cubes ?
Le bilan des 4 ans
La PMI du Département du Pas-de-Calais réalise le bilan de santé gratuitement, pour les enfants scolarisés en école maternelle.
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Déroulement d'un examen pédiatrique
Le déroulement d’un examen pédiatrique varie selon l’âge de l’enfant et le motif de consultation. En règle générale, le médecin commence par un entretien avec les parents (ou l’enfant s’il est en âge de répondre) afin de recueillir des informations sur les antécédents médicaux, le mode de vie, l’alimentation et les éventuels symptômes observés. L’examen physique comprend l’évaluation de la croissance (poids, taille, périmètre crânien chez les nourrissons), l’auscultation cardiaque et pulmonaire, la palpation abdominale, ainsi que l’observation du développement psychomoteur. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, une attention particulière est portée aux réflexes archaïques, au tonus musculaire et à la posture. Le médecin peut également vérifier la vision, l’audition ou recommander des examens complémentaires si nécessaire.
Étapes clés du développement psychomoteur
L’évaluation du développement psychomoteur est capitale. Il s’agit d’évaluer le développement d’un enfant d’un âge donné par rapport à une norme de population. L’étude du développement psychomoteur repose sur l’interrogatoire, qui est fondamental et ne doit jamais être suggestif, et sur l’examen clinique.
Première année de vie
Au cours de la première année de vie, une modification du tonus va s’observer avec disparition progressive de l’hypotonie axiale et de l’hypertonie des membres. À la motricité initialement réflexe du jeune nourrisson succède l’apparition progressive de la motricité volontaire, puis une coordination de plus en plus fine et la marche.
Motricité
- Tenue de tête: À la naissance, elle est inexistante ; la manœuvre du tiré-assis permet d’apprécier un maintien de la tête dans l’axe pendant quelques secondes. À 2 mois, on note un contrôle de la tête en position verticale, à 3 mois un contrôle dans toutes les positions. En décubitus ventral, l’enfant arrive à soulever sa tête du plan du lit très précocement, et peut la changer de côté à 1 mois. À 4 mois, la tenue de la tête doit être acquise ; l’enfant s’appuie sur les avant-bras en décubitus ventral.
- Station assise: L’acquisition de la station assise est progressive. À 1 mois, tenu, le nourrisson a le dos rond. On note un début de tenue assise vers 4 mois avec support ; à 5 mois, la station assise est présente avec appui des mains vers l’avant. À 8-9 mois, la station assise autonome, sans support, est parfaite.
- Station debout: Chez le nouveau-né, elle est réflexe. À 6 mois, le nourrisson supporte le poids de son corps ; à 10 mois, il se met debout en tirant avec les membres supérieurs. Il marche tenu vers 11 mois et seul entre 9 et 18 mois.
- Acquisition de la marche: Elle se fait entre 9 et 18 mois. La plupart des enfants marchent à quatre pattes ou rampent avant de se mettre debout. Beaucoup d’enfants ont un mode de locomotion très particulier : ils se dé-placent sur les fesses avec fréquemment une jambe repliée.
- Préhension: Elle est réflexe à la naissance. Vers 4-5 mois, le nourrisson tend la main vers l’objet (préhension volontaire). Il existe un empaumement cubital vers l’objet. À 6 mois, il porte à la bouche, on note un empaumement médian. À 6 mois, il passe d’une main à l’autre et, à 9 mois, il manipule avec ses deux mains. Il existe une pince fine avec opposition pouce-index à partir de 9 mois.
Sensoriel
- Vision: Le nouveau-né reconnaît le visage de sa mère et peut suivre horizontalement. À 1 mois, il existe une poursuite horizontale parfaite, à 3 mois une poursuite horizontale et verticale. À 9 mois, le nourrisson cherche du regard un objet tombé et disparu.
- Audition: L’enfant entend d’emblée - le système auditif est fonctionnel dès la vie intra-utérine.
Communication
- Un sourire-réponse est présent dès 2 mois. Les premières vocalises apparaissent vers 2 mois (gazouillis) ; le nourrisson rit aux éclats vers 4 mois. La qualité du contact et l’intérêt du regard sont les premiers indices de capacités de communication. L’attention partagée est la capacité de l’enfant à regarder un objet que tient son parent et doit être acquise à 6 mois. L’attention conjointe est très importante à évaluer et doit être acquise à 9 mois : l’enfant regarde un objet que lui montre son parent. À 9 mois, le nourrisson réagit à son prénom. Il apprécie jouer à « coucou le voilà ». Le pointage du doigt pour montrer un objet ou pour le réclamer apparaît dès 9 mois et doit être acquis à 16 mois. À 1 an, l’enfant utilise les gestes sociaux comme « au revoir », « coucou ». À 16 mois, il commence à jouer à « faire semblant » : il manipule les jouets selon des scénarios de plus en plus complexes. À 2 ans, il a des jeux symboliques comme jouer à la poupée et aux voitures en se racontant des histoires.
Langage
Le développement des deux versants du langage doit être précisé, en sachant que le développement du versant réceptif (compréhension) précède celui du versant expressif (expression). Les parents peuvent surestimer le niveau de compréhension de leur enfant. La compréhension des premiers mots survient entre 8 et 10 mois. L’enfant comprend un ordre simple en contexte vers 15 mois et hors contexte vers 30 mois. Sur le versant expressif, le babillage notamment canonique (redoublement des syllabes qui apparaît entre 6 et 7 mois) a valeur de langage et précède l’apparition des premiers mots entre 10 et 12 mois. L’augmentation du nombre de mots est variable d’un enfant à l’autre. En moyenne, l’enfant à 15 mois possède dix mots ; entre 18 à 24 mois, l’enfant arrive à une masse critique de cinquante mots, il est alors capable d’apprendre entre quatre et dix mots nouveaux par jour.
De 3 à 36 mois
- 3 à 6 mois: Intérêt pour les objets, rire, gazouillis. Il est timide, voire apeuré avec les inconnus (notion d’ « angoisse du 8ème mois »).
- 9 à 12 mois: Évolution de la pince digitale pour saisir les petits objets ou la pièce de monnaie (pince pouce-doigts : 8-10 mois, pince pouce-index : 10-13 mois) ; notion de permanence de l’objet (acquise vers 10 mois) : l’enfant va chercher un objet caché sous un tissu ou dans la main ; il tient debout avec appui (8-10 mois), s’assoit et se remet debout seul.
- 12 à 18 mois: Le langage apparaît : d’abord sous la forme de mots séparés, de « mot phrase » qui peut prendre plusieurs sens, par exemple « maman » peut désigner la personne mais aussi le sac, les chaussures… de maman. Les mots sont ensuite groupés deux à deux. Développement de l’autonomie dans certains gestes (boire au verre, utilisation de la cuillère), acquisition de la marche. L’enfant découvre son corps : il aime regarder son image dans le miroir (stade du miroir).
- 18 mois à 2 ans: Poursuite de l’acquisition de l’autonomie : marche acquise, compréhension et réponse à des ordres simples. Autour du 24ème mois, il associe deux mots (« papa parti »), a une habileté accrue (superpose des objets, tour de cubes).
- 2 à 3 ans: L’enfant est maintenant très autonome dans ses déplacements, se déshabille seul et commence à pouvoir enfiler certains vêtements. Acquisition de la propreté de jour (22-30 mois), de nuit (vers 3 ans en moyenne). Il commence à utiliser un crayon. Le langage s’enrichit, fait de courtes phrases, le « je » apparaît vers 3 ans. La compréhension de la signification des différents objets se renforce.
Au-delà de 2 ans
- À 2 ans: L’enfant est capable de marcher à reculons, lancer une balle, monter et descendre les escaliers marche par marche, donner un coup de pied dans un ballon. Il ouvre une porte, grimpe sur des meubles. Il commence à courir. Il gribouille des figures circulaires, encastre des formes, fait des tours avec six cubes, copie un trait vertical. L’enfant montre les parties de son corps, associe deux mots, suit deux ou trois directions : devant, derrière en haut ou en bas. Il nomme une ou plusieurs images, utilise le pluriel. Il écoute une histoire en suivant les images. Vers 2 ans et demi, il fait semblant lors des jeux (dînettes, poupées, files de petites voitures…).
- À 3 ans: Il est capable de tenir une attitude, de résister à une poussée douce. Il saute à pieds joints vers l’avant, fait du tricycle. Il se lave les mains seul. Il fait des phrases, emploie le « je », prononce son nom. Il compte jusqu’à trois. Il commence à jouer avec les autres enfants en parallèle.
- À 4 ans: Il raconte des histoires, joue avec d’autres enfants avec des interactions sociales (joue au papa et à la maman). Il compare la longueur de deux lignes, désigne la plus longue. Il nomme les couleurs.
- À 5-6 ans: Il sait sauter à la corde, rattraper une balle qui rebondit. Il sait faire du vélo sans les petites roues. Il s’habille et se déshabille. À 5 ans, il copie le triangle et écrit son prénom en lettres bâton. Il re-produit une pyramide avec six cubes. Il décrit parfaitement une image avec des phrases élaborées ; il répète une phrase de douze syllabes. Il pose des questions sur la signification des mots. Il connaît la comptine numérique jusqu’à 30. Il dénombre une collection de dix pièces et a acquis le principe de cardinalité (le dernier chiffre correspond au total de la collection). Au niveau de l’organisation spatio-temporelle, l’enfant montre le dessus, le dessous, devant, derrière. Le repérage dans le temps est parfois plus difficile à évaluer : il doit connaître l’après-midi, le soir.
Sommeil et propreté
Sommeil
- Chez le nouveau-né: Il dort beaucoup, environ 16 heures par jour. Les périodes d’éveil s’effectuent sous forme d’état de veille agitée. Il n’y a pas de différence jour-nuit.
- Entre 1 et 6 mois: C’est la période où le sommeil évolue le plus rapidement avec apparition d’une périodicité jour-nuit, d’une maturation EEG des ondes de sommeil et apparition de rythmes circadiens de la température, du pouls, de la respiration et des sécrétions hormonales. À 3 mois, la durée moyenne de sommeil est de 15 heures dont 9 heures de sommeil nocturne.
- De 4 à 12 ans: On note une réduction du temps total de sommeil ; le sommeil devient uniquement nocturne avec augmentation du sommeil lent profond en début de nuit.
Propreté
- Chez le nouveau-né, la miction est un acte réflexe. Le contrôle volontaire ne débute pas avant 15 à 18 mois. L’acquisition de la propreté est dépendante de l’âge d’initiation de l’éducation à la propreté : il faut tenir compte de ce facteur clé pour juger de l’âge d’acquisition de la propreté. L’enfant peut prévenir et utiliser un pot à 18 mois. À 2 ans, il est propre le jour avec des accidents occasionnels et commence à être propre la nuit. Cependant, l’âge de la propreté nocturne est variable.
Dépistage des troubles du développement
De même, les repères indiqués à l’occasion de l’examen du 24ème mois sont orientés vers le dépistage d’un trouble du développement. Il convient toutefois de préciser que le terme de « retard » est un terme trompeur qui laisse supposer un rattrapage ; or, le plus souvent, les difficultés seront persistantes.
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Signes d'alerte et troubles spécifiques
- Le moment exact de la première inquiétude des parents est toujours capital à faire préciser ; il existe très souvent un décalage par rapport à l’âge de la première consultation.
- L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de préciser le niveau de l’atteinte neurologique (centrale ou périphérique).
- L’autisme au sens générique du terme est considéré aujourd’hui comme un trouble d’origine neurodéveloppementale dont les signes psychopathologiques principaux se manifestent par des perturbations dans l’interaction et la communication sociale accompagnées également de com-portements répétitifs et stéréotypés. Il faut éliminer une exposition du nourrisson aux écrans (télévision, tablette…) qui est susceptible d’entraîner des troubles du comportement (intolérance à la frustration) et une pauvreté des interactions sociales. L’arrêt des écrans et une stimulation importante de l’environnement sous forme de jeux et d’échanges verbaux (intérêt des lieux d’accueil petite enfance) permettent d’évoluer rapidement vers une normalisation. Tout praticien doit savoir repérer les signes d’alerte d’autisme et prendre en compte les inquiétudes des parents autour du développement de leur enfant.
- Ce sont des troubles neurodéveloppementaux qui entraînent des anomalies cognitives perturbant les acquisitions (langage, motricité, apprentissage de la lecture, des mathématiques ou de l’écriture) en l’absence de déficience intellectuelle (diagnostic différentiel), en l’absence de trouble sensoriel ou neurologique, chez un enfant normalement socialisé et scolarisé. Leur étiologie est actuellement considérée comme complexe, plurifactorielle avec des facteurs génétiques et environnementaux. Ils sont fréquents, avec une prévalence dans la population générale autour de 10 %. L’enquête clinique devra absolument écarter un trouble sensoriel ou neurologique.
- Troubles spécifiques du langage oral, ou TSLO : Le retard de langage est un motif de consultation fréquent à l’âge préscolaire et est le signe d’appel le plus fréquent des TSLO. Il évolue favorablement avec une rééducation orthophonique bien conduite permettant l’acquisition d’un langage bien structuré et efficient. Il évolue très sou-vent en trouble du langage écrit lorsque l’enfant atteint l’âge de l’apprentissage de la lecture. L’absence d’évolution de la qualité du langage verbal malgré une rééducation orthophonique bien conduite fait poser le diagnostic de dysphasie. La production orale reste simple avec l’absence de mise en place de phrases complexes. Le trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité est un trouble neurodéveloppemental caractérisé par un niveau inapproprié d’attention, d’impulsivité et d’hyperactivité motrice. Sa prévalence est estimée à 5 % des enfants d’âge scolaire, avec une prédominance masculine.
- Après un développement normal, une régression des acquisitions est constatée plus ou moins tôt. La démarche étiologique repose là encore sur l’interrogatoire et l’examen clinique qui permettront de guider au mieux les explorations complémentaires. Dans cette situation de régression, il faut savoir rechercher une encéphalopathie neurodégénérative métabolique et/ou génétique (par exemple, le syndrome de Rett) ou des formes rares d’épilepsie.
Informations pratiques
Âge de début des examens pédiatriques réguliers
Les examens pédiatriques débutent dès la naissance, avec un suivi médical qui s’inscrit dans le cadre du carnet de santé de l’enfant. La première consultation est généralement réalisée dans les jours qui suivent la sortie de la maternité, afin de vérifier les fonctions vitales, l’alimentation et le bon développement du nouveau-né. Ce suivi pédiatrique précoce permet de détecter d’éventuelles anomalies congénitales ou troubles néonataux. Par la suite, des consultations régulières sont prévues tout au long de la croissance, en particulier durant les premières années de vie, période cruciale pour le développement physique et psychomoteur de l’enfant. Un dépistage précoce est essentiel pour garantir une prise en charge adaptée et prévenir l’apparition de complications.
Fréquence recommandée des consultations pédiatriques
La fréquence des examens pédiatriques est définie selon un calendrier précis, établi par les autorités de santé. Durant la première année, l’enfant bénéficie d’au moins neuf examens médicaux obligatoires, dont un par mois jusqu’à six mois, puis à 9 et 12 mois. Entre 1 et 6 ans, un bilan de santé annuel est fortement recommandé pour surveiller la croissance, le développement moteur et cognitif, ainsi que la vaccination. Par la suite, des consultations pédiatriques régulières restent conseillées, notamment à l’entrée en école primaire, au début de l’adolescence, ou en cas de troubles fonctionnels ou comportementaux. Ce suivi pédiatrique régulier permet d’assurer une surveillance continue de l’état de santé de l’enfant et de détecter toute anomalie ou retard éventuel.
Examens obligatoires en pédiatrie
En France, plusieurs examens médicaux obligatoires jalonnent le parcours de santé de l’enfant, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS). Ils sont au nombre de vingt entre la naissance et l’âge de 16 ans, dont trois au cours de la première année, puis à des âges clés : entre 2 et 3 ans, à 4 ans, à 6 ans, puis à 8-9 ans, 11-13 ans et 15-16 ans. Ces examens permettent de vérifier la croissance staturo-pondérale, le bon développement physique et psychique, ainsi que la mise à jour du calendrier vaccinal. Ils incluent également des dépistages visuels, auditifs, bucco-dentaires et parfois orthopédiques. Ces bilans obligatoires sont essentiels pour assurer une prévention efficace des troubles de santé durant l’enfance et l’adolescence.
Importance de l'observation et du contact
De façon générale, ce qui importe est de ressentir un bon contact avec le nourrisson. Sourit-il, s’intéresse-t-il à ce qui l’entoure ou, au contraire, reste-t-il indifférent, passif ? Une bonne appréciation de ce développement suppose bien sûr que l’enfant dispose d’une audition normale. Chez le nourrisson à partir de l’âge de 3 mois, la réaction au bruit (voix, clochette) peut être repérée devant une rotation de sa tête vers la source sonore. Elle est définie par le champ des sentiments et des émotions dans la relation à soi et aux autres. Entre 2 et 3 ans selon les enfants, survient la période d’éducation sphinctérienne avec ses plaisirs (celui de retenir ou d’expulser, d’être propre ou sale) et ses conflits avec l’entourage (« stade anal »). Cette période est aussi celle de l’opposition de l’enfant face aux interdictions parentales qu’il découvre.
Examens complémentaires
Un examen pédiatrique comprend une évaluation complète de l’état de santé de l’enfant. Le professionnel de santé procède à la vérification des paramètres de croissance (poids, taille, périmètre crânien), à une auscultation cardiaque et pulmonaire, ainsi qu’à l’observation de la posture, du tonus musculaire et des réflexes. En fonction de l’âge, il évalue également le développement psychomoteur, le langage, la vision et l’audition. Des examens complémentaires, comme des analyses biologiques, une échographie ou une radiographie, peuvent être prescrits en cas de doute clinique ou dans le cadre d’un bilan de santé pédiatrique approfondi. L’objectif est de dépister précocement toute anomalie, qu’elle soit physique, sensorielle ou neurologique.
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Prescription pour un examen d'imagerie
La réalisation d’un examen d’imagerie pédiatrique (radiographie, échographie, IRM, scanner, etc.) nécessite impérativement une prescription médicale. Cette ordonnance est délivrée par le pédiatre ou le médecin généraliste, en fonction des symptômes présentés par l’enfant ou dans le cadre d’un suivi diagnostique. Le médecin prescripteur précise le type d’examen nécessaire et la région anatomique à explorer. Cette démarche garantit la pertinence de l’acte d’imagerie et limite l’exposition aux rayonnements, en particulier chez les enfants.
Conseils supplémentaires
- Les rendez-vous médicaux entre 1 et 6 mois doivent être pris rapidement, si possible avant la naissance de votre bébé, même si la date de naissance reste approximative. Votre enfant doit avoir un examen tous les mois jusqu’à l’âge de 6 mois.
- Votre bébé pourra avoir son vaccin contre la tuberculose, le 1er mois s’il a un risque de contracter cette maladie.
- A 3 et 5 mois, vous devez vacciner votre enfant contre la méningite à Méningocoque B (vaccin BEXSERO) avec 2 doses à 2 mois minimum d’intervalle puis un rappel au cours vers le 12°-13° mois.
- A 12 mois, votre bébé commence à dire 2-3 mots. Il commence à manger comme un grand. Si vous avez débuté la vaccination contre la méningite à Méningocoques B (BEXSERO) à 3 et 5 mois, il faudra faire le rappel soit au 12° mois (avec les 2 autres vaccins), soit si vous préfèrez au 13°mois.
- A 4 ans et 6 ans, les enfants doivent avoir un examen plus détaillé avec des dépistages visuels, auditifs et des tests de langage. (Protection Maternelle Infantile) à 4 ans, les infirmières ou les médecins scolaires à 6 ans ou votre pédiatre ou médecin traitant. Les infirmières et les médecins non formés aux dépistages des troubles du langage ne pourront toutefois pas réaliser les tests du langage. Prenez 2 rendez-vous. Lors de la deuxième consultation, votre enfant ne sera pas déshabillé.
- A 6 ans, on a également le rappel du vaccin DTCP (TETRAVAC).
- Après l’âge de 6 ans, il est recommandé de faire un point tous les ans avec votre pédiatre. Si votre enfant présente des signes évoquant un début de puberté avant 8 ans chez la fille ou 10 ans chez le garçon, prenez rendez-vous assez rapidement.
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