Introduction
La découverte de l'ADN libre circulant d'origine placentaire dans le sang maternel a marqué une avancée significative dans le domaine du dépistage prénatal (DP), en particulier pour les anomalies chromosomiques telles que la trisomie 21. Cette technique, connue sous le nom de dépistage prénatal non invasif (DPNI), a transformé la manière dont les professionnels de la santé abordent le dépistage des anomalies fœtales, offrant une alternative plus sûre et plus précise aux méthodes invasives traditionnelles.
Principes et Méthodologies du DPNI
Le DPNI repose sur l'analyse quantitative de l'ADN libre circulant dans le sang maternel, principalement par séquençage. Cette approche permet de détecter les variations dans le nombre de chromosomes, indiquant ainsi un risque potentiel d'aneuploïdie fœtale.
Approches Pangénomiques
Les tests DPNI utilisent généralement une approche globale, dite pangénomique, où l'intégralité du génome est analysée. Cette méthode, souvent réalisée par séquençage aléatoire sur l'intégralité du génome (whole genome shotgun sequencing) ou MPS (massively parallel sequencing), permet d'identifier des anomalies chromosomiques avec une grande précision.
Tests DPNI Disponibles
En 2015, plusieurs tests DPNI étaient disponibles sur le marché international, dont certains étaient marqués CE conformément aux exigences réglementaires de la directive 98/79/CE relative aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro. Parmi ces tests, on retrouve :
- Verifi (laboratoire Verinata Health)
- MaterniT21Plus (laboratoire Sequenom)
- Tranquility (marqué CE-IVD, laboratoire Esperite)
- Praena test (marqué CE-IVD, laboratoire Lifecodexx)
- NIFTY (laboratoire BGI)
- informaSeq (laboratoire LabCorp)
- Prendia EXPERT (marqué CE-IVD, laboratoire Genesupport)
Performances et Fiabilité du DPNI
Le DPNI se distingue par sa haute sensibilité et spécificité, souvent supérieures à 99,5 %. Cependant, il est crucial de noter que les valeurs prédictives positives (VPP) varient considérablement (de 20 à 90 %) en fonction de l'anomalie chromosomique considérée et des indications du test.
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Étude SAFE 21
L'étude française SAFE 21 (AP-HP/Université Paris-Descartes) a examiné l'impact du DPNI sur le taux de fausses couches par rapport à l'amniocentèse chez les femmes présentant un risque de trisomie 21. Les résultats ont montré un taux de fausses couches de 0,8 % dans le groupe DPNI, sans qu'aucune ne soit consécutive à l'amniocentèse. Sur 84 femmes ayant un DPNI positif (8,3 %), la trisomie 21 a été confirmée dans 27 cas par caryotype. Dans le groupe "invasif", le taux de fausses couches était identique.
Limites du DPNI
Il est important de souligner que l'amniocentèse permet de détecter des mutations génétiques autres que la trisomie 21, ce que le DPNI ne fait pas. L'étude SAFE 21 a révélé que l'amniocentèse a permis de repérer des mutations génétiques autres que la trisomie 21 dans 11 des grossesses, anomalies qui n’auraient pas été détectées par DPNI.
Intégration du DPNI dans le Parcours de Soins en France
En France, le dépistage prénatal repose sur une stratification du risque par les marqueurs sériques maternels en trois niveaux, avec des DPNIs proposés dans des cas spécifiques. Cette approche a permis de réduire considérablement le recours aux prélèvements invasifs.
Recommandations et Prise en Charge
Bien que plusieurs tests DPNI soient disponibles sur le marché international et marqués CE, leur utilisation en dépistage prénatal de la T21 n'était pas validée ni prise en charge par l'assurance maladie en 2015. Cependant, la Haute Autorité de Santé (HAS) a depuis émis des recommandations favorables à l'utilisation du DPNI dans certaines situations.
Études et Projets de Recherche
Plusieurs projets de recherche ont été mis en place pour évaluer l'intégration du DPNI dans le dépistage prénatal en France et à l'étranger :
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- Projet STIC SAFE 21: Évalue l'utilisation du DPNI chez les femmes enceintes à haut risque de T21.
- Projet DEPOSA: Évalue l'utilisation d'un test DPNI réalisé en même temps que la procédure de dépistage de routine par les marqueurs sériques.
- Projet PEGASE: Étude canadienne sur l'intégration des tests DPNI dans le dépistage de la T21 chez les femmes enceintes à haut risque.
- Étude du NHS: Évalue l'intégration des tests DPNI dans le programme de dépistage de la trisomie 21 au Royaume-Uni.
Étude DEPOSA : DPNI en Première Intention
L’objectif de l’étude DEPOSA, coordonnée par le Pr Alexandra Benachi, était d’évaluer la performance du dépistage DPNI en première intention chez toutes les femmes enceintes, y compris après assistance médicale à la procréation (AMP). Les résultats ont montré que le taux de faux positifs et la valeur prédictive positive étaient respectivement de 6,6% et de 8,8% pour le dépistage combiné, mais de 0% et 100% pour l’analyse de l’ADN fœtal dans le sang maternel. Concernant le taux global de recours à un geste invasif, il s’élevait à 1.9% (15/794) avec le dépistage par le test ADN fœtal circulant contre 8,4% (65/794) avec le dépistage combiné par dosage des marqueurs sériques.
Facteurs de Risque et Indications du DPNI
Le principal facteur de risque de trisomie 21 est l'âge maternel au moment de la fécondation. Les femmes âgées de 35 ans et plus au moment de l'accouchement ont un risque plus élevé de donner naissance à un enfant porteur d'une anomalie chromosomique, le risque augmentant avec l'âge.
Indications du DPNI
Le DPNI est généralement recommandé dans les situations suivantes :
- Femmes présentant un risque accru de trisomie fœtale (risque > 1/250).
- Femmes ayant un risque intermédiaire de T21 (compris entre 1/1000 et 1/151).
- Femmes âgées de 40 ans et plus à l'accouchement.
- Femmes ayant des antécédents de grossesse avec un fœtus T21.
- Femmes présentant une anomalie fœtale à l'échographie.
- Mères ou pères porteurs d'une translocation sur le chromosome 21.
- Grossesses obtenues après assistance médicale à la procréation (AMP).
Impact Psychologique et Éthique du DPNI
L'introduction du DPNI a soulevé des questions importantes concernant les préférences des femmes entre un prélèvement invasif apportant une certitude au prix d'un très faible risque de fausse couche et un DPNI. L'absence d'information sur le caryotype complet du fœtus (donc des potentielles autres anomalies chromosomiques fœtales) est également un élément à prendre en compte.
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