Introduction
La pilule contraceptive est l'une des méthodes contraceptives les plus utilisées par les femmes. Elle offre une option pratique pour prévenir les grossesses non désirées. Cependant, comme tout médicament, elle comporte des avantages et des inconvénients. Il est essentiel de comprendre les différents types de pilules, leurs mécanismes d'action, leurs effets secondaires potentiels, et les alternatives disponibles pour faire un choix éclairé.
Les Différents Types de Pilules Contraceptives
Il existe principalement deux catégories de pilules contraceptives, chacune ayant une composition hormonale distincte :
- Pilules Œstroprogestatives (Combinées) : Elles contiennent à la fois un œstrogène (éthinylestradiol, estradiol ou estérol) et un progestatif de synthèse. Il existe une multitude de pilules combinées avec des dosages d’œstrogène et de progestérone variables. Elles agissent en empêchant l'ovulation, en modifiant la glaire cervicale pour rendre difficile le passage des spermatozoïdes, et en ralentissant la croissance de l'endomètre pour empêcher l'implantation d'un éventuel œuf fécondé. Les pilules combinées sont les plus couramment prescrites.
- Pilules Progestatives (Microprogestatives) : Elles ne contiennent qu'un progestatif de synthèse à faible dose (levonorgestrel, désogestrel, norgestimate, etc.). Elles agissent principalement en modifiant la glaire cervicale et en amincissant la muqueuse utérine. Certaines pilules progestatives peuvent également inhiber l'ovulation dans certains cas.
Mécanismes d'Action des Pilules Contraceptives
Le cycle menstruel est régulé par plusieurs hormones sécrétées naturellement par les femmes. La variation de ces taux d’hormones au cours du cycle vont engendrer une succession de mécanismes entraînant notamment l’ovulation à la moitié du cycle et la préparation de l’endomètre pour la nidation, puis la desquamation de la muqueuse utérine en l’absence de fécondation, éliminée lors des règles pour débuter un nouveau cycle. Les hormones sont donc naturellement synthétisées par l’organisme et parmi elles, l’œstrogène et la progestérone. La pilule contraceptive vise à administrer de manière quotidienne des hormones de synthèse qui vont agir sur différents paramètres du cycle naturel afin d’éviter une grossesse via différents mécanismes.
Risques et Effets Secondaires Potentiels
Toute réflexion médicale repose sur une balance bénéfice risque, c’est-à-dire un équilibre entre les effets positifs d’un traitement et les risques et effets négatifs associés.
Risque Vasculaire
Le risque principal connu de la contraception œstroprogestative est le risque vasculaire veineux et artériel, que l’on ne retrouve pas avec la pilule progestative. Le risque veineux concerne le risque de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire. Le risque artériel concerne le risque d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral. L’interrogatoire minutieux en consultation à la recherche de contre-indications relatives ou absolues est donc indispensable. Des questions sont posées par le professionnel de santé concernant les antécédents familiaux et personnels, la consommation de tabac, l’existence de migraines… en l’absence de contre-indications, la pilule œstroprogestative peut être prescrite avec un suivi régulier, en privilégiant les pilules à base de lévonorgestrel ou norgestimate. Certaines femmes renoncent à la pilule par peur des risques ou des effets secondaires, et entrent parfois dans une errance pour trouver une autre contraception. Compte tenu de la balance bénéfice risques, il est alors judicieux, en l’absence de contre-indications, de choisir la pilule tout en bénéficiant d’un suivi régulier, en signalant tout changement personnel ou familial.
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Risque de Cancer
Concernant la contraception et le risque de cancer, il n’est pas observé d’augmentation de la mortalité liée au cancer chez les utilisatrices de la pilule. Il existe néanmoins une légère augmentation du risque de cancer du sein et du cancer infiltrant de l’utérus chez les utilisatrices de pilule, risque qui régresse avec l’arrêt de la contraception. En revanche, la pilule combinée aurait un effet protecteur pour les cancers de l’endomètre, de l’ovaire et du cancer colo-rectal. Compte tenu du bénéfice de la contraception, les données liées au cancer ne devraient pas entrer en ligne de compte pour le choix de la contraception puisque la pilule est défavorable sur certains aspects mais protectrice sur d’autres, avec un effet très modéré.
Effets Secondaires Fréquents
En dehors de ces risques graves, les effets secondaires fréquemment retrouvés lors de la mise en place d’une pilule sont les saignements (généralement liés à une mauvaise observance). Quelques effets secondaires peuvent survenir, particulièrement sur les premiers mois de prise, avec par exemple des nausées, un gonflement des seins ou encore de petits saignements entre les règles. Des effets indésirables (gonflements des seins, migraines, saignements entre les règles, etc.) peuvent survenir au début de la prise de la pilule ou au bout de plusieurs mois. Ils sont la plupart du temps sans danger. S’ils deviennent très gênants, la femme doit consulter son médecin ou la sage-femme : cette pilule n’est peut-être pas adaptée. Il est préférable de ne pas arrêter la pilule avant d’avoir vu le médecin ou la sage-femme.
Pilules Contraceptives et Cancers : Une Analyse Plus Approfondie
Selon une expertise du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) menée en 2005 et actualisée en 2012, les pilules combinées entraîneraient une légère hausse du risque de cancers du sein, du col de l’utérus et du foie :
- Une femme sous pilule combinée semble accroître légèrement son risque de cancer du sein, en particulier les jeunes femmes qui la prennent depuis peu et celles qui l’utilisent depuis 10 ans ou plus. Le risque revient à la normale 10 ans après avoir cessé de la prendre.
- L’utilisation d’une pilule combinée à long terme, c’est-à-dire 5 ans ou plus, ferait augmenter le risque de cancer du col de l’utérus. Ce risque diminue au fil du temps après l’arrêt.
- L’utilisation à long terme de la pilule fait légèrement augmenter le risque d’un type de cancer du foie appelé carcinome hépatocellulaire chez les femmes dont le risque d’être atteintes d’une hépatite B est faible. Dans la mesure où ce cancer est très peu fréquent (2 cas pour 100 000 femmes par an), il reste très rare parmi les jeunes femmes.
La pilule microprogestative peut elle aussi faire augmenter le risque de cancer du sein et de l’utérus.
En revanche, plusieurs études suggèrent que les femmes sous pilule combinée risqueraient moins d’être atteintes d’un cancer de l’ovaire ou de l’endomètre. Cet effet protecteur est retrouvé même chez des femmes n’ayant pris la pilule que pendant quelques années et se prolonge au-delà de la cinquantaine, âge auquel le cancer de l’endomètre commence à se manifester. Cet effet bénéfique se renforce avec la durée d’utilisation : une étude britannique indique que la prise d’une pilule pendant 5 ans réduirait de 25 % le risque d’avoir un cancer de l’endomètre avant 75 ans.
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Selon une grande étude épidémiologique américaine, plus la contraception orale dure longtemps, plus le bénéfice en termes de réduction des risques des cancers de l'ovaire et de l'endomètre est important. Cette étude montre qu'une contraception orale durant au moins 10 ans diminue le risque de cancer de l'ovaire de 40% par rapport à l'absence de contraception orale ou une utilisation de moins d'un an.
D’autres études laissent entendre que la pilule pourrait également contribuer à réduire le risque de cancer colorectal. Ces résultats ne font cependant pas l’unanimité dans la communauté scientifique.
A noter : les nouveaux contraceptifs hormonaux (timbre, anneau vaginal, implant cutané, injection) sont d'apparition trop récente pour qu’on puisse évaluer leur risque potentiel avec assez de recul.
Influence sur la Fertilité
Les pilules diminuent-elles la fertilité ? Les cycles mettent en moyenne 4 à 6 semaines à revenir après l’arrêt de la pilule et 1 femme sur 5 est enceinte dans le mois suivant l’arrêt de sa contraception.
Alternatives à la Pilule Contraceptive
La pilule n'est pas le seul moyen de contraception existant. Un large choix est disponible, en fonction du type et du dosage en œstrogène et progestérone, pour s’adapter à chaque femme.
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Stérilet (Dispositif Intra-Utérin)
Il diffuse un progestatif localement dans la cavité utérine. Il est mis en place dans l’utérus par un médecin ou une sage-femme, lors d’une consultation. Sa durée d’efficacité est de 5 à 6 ans. Les femmes n’ayant jamais eu de grossesse peuvent bénéficier de ce type de contraception. Il existe deux types de stérilets :
- Stérilet hormonal : Il libère une faible dose de progestatif dans l'utérus.
- Stérilet en cuivre : Il ne contient pas d'hormones.
Idées reçues sur le stérilet
- Le stérilet serait-il moins efficace pour la contraception ?
- Le stérilet peut-il rendre stérile ? NON, aucun risque de stérilité tubaire (obstruction des trompes) n’a été démontré, y compris chez les femmes n’ayant jamais eu d’enfant. Un prélèvement vaginal pourra éventuellement vous être proposé avant sa pose, en cas de facteur de risque, afin d’éliminer toute infection génitale pré-existante.
- Peut-on sentir le stérilet après sa pose ? Le partenaire peut-il être gêné ? NON, le stérilet ne peut pas être senti par la patiente ou son partenaire car il est placé à l’intérieur de l’utérus, et non pas dans le vagin. Les fils du stérilet dépassent cependant légèrement du col de l’utérus et sont visibles lors de l’examen gynécologique.
Autres Méthodes
- Préservatifs : Ils offrent une protection contre les grossesses et les infections sexuellement transmissibles (IST).
- Implant contraceptif : Un petit bâtonnet inséré sous la peau du bras qui libère un progestatif.
- Anneau vaginal : Un anneau souple inséré dans le vagin qui libère des hormones.
- Patch contraceptif : Un timbre collé sur la peau qui libère des hormones.
- Méthodes naturelles : Elles consistent à surveiller les signes de fertilité pour éviter les rapports sexuels pendant la période fertile.
Comment Choisir la Contraception Adaptée ?
Les critères non exhaustifs pour le choix d’une contraception sont :
- L’intérêt de la femme pour la méthode
- L’historique des méthodes de contraception
- L’absence de contre-indications relatives ou absolues
- L’observance
- Les antécédents d’effets secondaires
Toute femme souhaitant obtenir ce moyen de contraception a besoin d’une prescription. Lors de la consultation médicale, un entretien préalable à la prescription est indispensable afin de comprendre les attentes de la patiente vis-à-vis de la contraception et un examen clinique permettra au médecin d’évaluer son état de santé. Il est recommandé qu’un bilan sanguin soit réalisé, en l’absence de risques identifiés, au moment de la mise en route de la contraception. La pilule est ensuite délivrée, sur prescription, dans les pharmacies et les centres de planification. Elle est prescrite pour une durée limitée (au maximum un an, par période de trois mois renouvelables). Le coût d’une plaquette de pilule peut varier entre 1,88 et 14 euros par mois (prix public indicatif).
Les Pilules Progestatives en Détail
L‘utilisation de pilules micro dosées progestatives ou pilules orales progestatives (les POP) est intéressante dans des conditions bien définies (Contre-indications des estrogènes, post-partum, tabac, obésité). L’objectif est d’induire une hypo-œstrogénie, de diminuer la sécrétion d’estrogènes endogènes par un effet anti gonadotrope, d’éviter le passage hépatique des estrogènes en cas de pathologies estrogéno-dépendantes ou de facteurs de risque notamment de MVTE. On s’informera dans ce cas, par un interrogatoire méticuleux de l’âge de la patiente, des antécédents personnels ou familiaux de maladie veineuse, d’un surpoids voire d’une obésité, d’une thrombophilie congénitale (mutation de facteurs de coagulation) ou acquise (lupus, maladie de Behcet, maladies inflammatoires, hémopathies, syndrome des antiphospholipides.
Microval® (LNG) a été longtemps la plus prescrite car la seule remboursée. Comme toutes les POP, sa prise sera continue en insistant sur le respect du délai d’oubli : 3 heures. Elle pourra être responsable de troubles de règles (aménorrhée, spottings) qui seront un facteur de non-observance, de kystes fonctionnels de l’ovaire voire de grossesse extra-utérine.
Les pilules au DSG (Cérazette®, Antigone 75 μg®, Desogestrel Teva 75 μg®, Desogestrel Biogaran 75 μg®, Optimizette®) se prennent également en continu sans arrêt pendant les règles. Elles inhibent l’ovulation dans 97% des cas et ont une action sur la glaire et l’endomètre. Leur activité androgénique est plus faible par rapport à celles au DSG.
L’étude collaborative Study Group (1998), randomisée en double aveugle a comparé 979 femmes prenant une POP au DNG et 327 une POP au LNG. (1) Dans le 1er groupe, l’indice de Pearl a été : 0,17 (0,004-0,93), dans le 2nd, 1,41 (0,29-4,12).
RICE et al (1999), dans une autre étude, ont également montré la supériorité du DSG, confirmant la supériorité du délai d’oubli. (12H/3H). (2) KORVER et al (2004) ont, pour leur part, confirmé l’absence d’action du DSG sur la durée de la lactation ou sur le volume du lait.
Les progestatifs oraux ont un effet négligeable sur l’hémostase ; le métabolisme des lipides et des glucides. Néanmoins, leur tolérance est moins bonne que celle des 0/P. Le contrôle du cycle et notamment la survenue de saignements intercurrents est souvent un motif d’arrêts prématurés. La prise de poids se retrouve surtout en cas de terrain prédisposé. Les plaintes les plus fréquentes concernent la survenue d’acné, de céphalées, de nausées, de mastodynies et de baisse de la libido.
Elle sera plus facile à conseiller aux femmes d’âge mûr, R.Sitruck Ware parle de «counselling» plus adapté avec les jeunes utilisatrices. Leur prescription est contre-indiquée en cas de tumeurs hormono-sensibles, notamment en cas de cancer du sein.
Les pilules au DSG ont une fiabilité contraceptive très importante, elles inhibent presque totalement l’ovulation, leur délai d’oubli est de 12h, bien supérieure à celui de celles au LNG. La sécrétion d’estrogènes endogènes est maintenue, les taux sont suffisants pour prévenir une perte osseuse ; les saignements ont tendance à s’atténuer avec le temps, l’incidence d’effets indésirables est faible.
- Collaborative STUDY Group: on the desogestrelcontaining progesteroneonlypill. A double-blind study comparing the contraceptive efficacy, acceptability and safety of two progestogen-only pills containing desogestrel 75 μg per day or Levonorgestrel 30 μg per day.
- RICE CF et al. A comparison of the inhibition, of ovulation achieved by desogestrel 75 μg and Levonorgestrel 30 μg daily.
- R SITRUK WARE, D.
L'Importance de l'Éducation Sexuelle et de la Consultation Médicale
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Dans tous les cas, afin de choisir le moyen contraceptif qui conviendra le mieux à la femme, il est indispensable de consulter un médecin (généraliste ou gynécologue) ou une sage-femme. Toute femme souhaitant obtenir ce moyen de contraception a besoin d’une prescription. Lors de la consultation médicale, un entretien préalable à la prescription est indispensable afin de comprendre les attentes de la patiente vis-à-vis de la contraception et un examen clinique permettra au médecin d’évaluer son état de santé.
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