La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre de l'espoir à de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité. Cependant, le parcours de la FIV peut être complexe et semé d'embûches. L'un des aspects cruciaux de la FIV est la ponction folliculaire, une procédure visant à prélever des ovocytes matures. Bien que cette étape soit essentielle, elle peut parfois être suivie d'erreurs d'ovulation. Cet article explore les causes potentielles de ces erreurs et les facteurs qui peuvent influencer le succès de la FIV.
Stimulation Ovarienne et Ponction Folliculaire : Les Étapes Clés de la FIV
La FIV implique plusieurs étapes, dont la stimulation ovarienne et la ponction folliculaire.
Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est un traitement hormonal visant à stimuler les ovaires afin d’obtenir un ou plusieurs follicules matures et une ovulation de qualité. La stimulation ovarienne simple, hors procréation médicalement assistée, s’adresse aux femmes qui ont des difficultés à tomber enceinte du fait de problèmes d’ovulation et/ou de cycle menstruel irrégulier. On parle de dysovulation lorsque l’ovulation ne survient pas régulièrement et/ou est de mauvaise qualité, et d’anovulation lorsqu’aucune ovulation ne survient naturellement. Elle est essentielle pour assurer une croissance folliculaire correcte et déclencher l'ovulation au bon moment. La stimulation ovarienne englobe tous les traitements hormonaux visant à stimuler les ovaires afin d’obtenir un ou plusieurs follicules matures et une ovulation de qualité. C’est un acte fréquent afin de favoriser les chances d’une femme confrontée à l’infertilité de maximiser ses chances de tomber enceinte. La stimulation ovarienne est une méthode de PMA qui permet d’apporter un supplément d’hormones dans les ovaires de la femme afin de faciliter le recrutement du follicule dominant en cas de trouble de l’ovulation ou d’augmenter le nombre de follicules qu’on pourra recruter avant une fécondation in vitro (FIV).
La GnRH est une hormone sécrétée par l’hypothalamus, qui module la sécrétion des gonadotrophines (LH et FSH) produite par l’hypophyse. Pour les femmes rencontrant des problèmes dans le fonctionnement de leur cycle menstruel ou n’ayant plus de cycle menstruel en raison d’une anomalie au niveau de l’hypothalamus, le recours à une pompe à GnRH peut donc être adapté.
Ponction Folliculaire
La ponction des follicules s’effectue environ 36 heures après l’injection d’Ovitrelle® (médicament qui contient une hormone stimulant les organes de la reproduction). La ponction folliculaire est réalisée sous contrôle échographique au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La femme étant installée en position gynécologique, le médecin insère dans le vagin la sonde d’échographie sur laquelle est attachée une aiguille. L’œil rivé à l’écran, il ponctionne à travers le vagin les liquides folliculaires dans les ovaires et les aspire à l’aide de seringues. Lors de la ponction, les ovaires sont très gros en raison du grand nombre de follicules.
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Après la ponction, le liquide folliculaire est immédiatement examiné au laboratoire afin de compter les ovocytes. Le biologiste informe le gynécologue du nombre d’ovocytes obtenus. Les ovocytes sont facilement retrouvés dans le liquide folliculaire grâce à une loupe binoculaire. Dans le liquide folliculaire, l’ovocyte apparaît comme entouré d’un gros nuage de cellules qui rend difficile l’examen de la qualité ovocytaire. Ainsi, les ovocytes atrétiques sont rapidement visualisables par leur forme anormale et ne sont pas conservés. Les autres sont transférés dans un boite de culture dénommée « boite 4 puits » en raison de sa forme et sur laquelle figure le nom du couple. Chaque puits rempli de milieu de culture nutritif peut contenir plusieurs follicules. Si le laboratoire n’est pas à côté de la salle de ponction, les seringues sont transportées à 37°C dans une boite isotherme.
Causes Possibles des Erreurs d'Ovulation Après la Ponction
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à des erreurs d'ovulation après une ponction folliculaire.
Stimulation de Mauvaise Qualité
Dans 11 % des cas, la stimulation n’est pas de bonne qualité. "C’est l’étape essentielle de la FIV, elle en conditionne les résultats. Elle a pour objectifs de contrôler et d’assurer une stimulation de la croissance folliculaire correcte permettant le déclenchement de l’ovulation au bon moment", explique le CHU de Toulouse. "Lorsque la stimulation et la maturation folliculaire sont suffisantes, on peut déclencher l’ovulation en mimant le pic de LH". Une stimulation inadéquate peut entraîner une maturation folliculaire incomplète ou un déclenchement d'ovulation prématuré ou tardif.
Qualité des Ovocytes
La maturité des ovocytes est un facteur essentiel. Une ponction contient un lot hétérogène d’ovocytes : certains sont parfaitement matures, d’autres le sont incomplètement, d’autres enfin sont totalement immatures. Les proportions de ces différentes catégories sont très variables d’une ponction à l’autre et il peut même se faire qu’il n’y ait aucun ovocyte parfaitement mature. On connaît par expérience des valeurs "seuils" au-dessous desquelles il n'y a pas d'ovocytes matures (le déclenchement n'est en principe pas réalisé) et au-dessus desquelles la maturité ovocytaire peut être bonne ou moyenne.
La vitesse de croissance du taux d'estradiol et la taille folliculaire est plus significative que les chiffres du jour du déclenchement ; si elle est trop lente ou trop rapide, le nombre d'ovocytes matures sera faible. Mais ces données n'apprécient que l'ensemble du lot d'ovocytes et n'apportent aucune information sur tel ou tel ovocyte.En effet, les follicules recrutés par la stimulation se trouvent au départ à des stades différents de leur évolution et la stimulation n'arrivant qu'imparfaitement à synchroniser ces follicules (et donc les ovocytes qu'ils contiennent), cela explique l'hétérogénéité du lot. Au laboratoire, seuls les ovocytes totalement immatures (c'est-à-dire sans maturité nucléaire et donc sans globule polaire) peuvent être repérés. on peut cependant apprécier grossièrement la maturité d'ensemble du lot d'ovocytes : plus le nombre d'ovocytes avec maturité nucléaire (avec globule polaire) est élevé, plus il y a de chances que les autres ovocytes avec maturité nucléaire soient parfaitement matures au plan cytoplasmique.Enfin, plus le nombre d'ovocytes recueillis est proche du nombre de follicules de grande taille, plus il y a de chances que les ovocytes les plus matures aient été prélevés.
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Facteurs Liés à la Patient
L'âge de la femme est un facteur crucial. L'aptitude à la nidation dépend de différents facteurs :∝ L'âge de la femme : le taux de grossesse par ponction passe de 24% à 30 ans, à 14% à 40 ans et 2% à 43 ans.∝ La cause de l'infertilité : dans les infertilités masculines, le taux de nidation est plus élevé, du fait qu'en général dans ces cas, le conjointes sont normalement fertiles.∝ La durée de l'infertilité :elle intervient uniquement dans les cas d'hypofertilités (tubaires, inexpliquées et masculines) où plus la durée d'infécondité est longue, plus les chances de nidation sont réduites. Dans les stérilités tubaires, la durée d'infécondité n'a pas de valeur pronostic, puisqu'il n'y a généralement jamais eu de fécondation spontanée. ∝ La présence de grossesse(s) antérieure(s) : le taux de nidation est plus important chez les femmes ayant déjà eu auparavant une ou des grossesse(s) spontanée(s) ou par FIV, menée(s) ou non à terme. Ce sont en effet des femmes "plutot fertiles".∝ Le rang de la tentative : plus le rang de la tentative s'élève, plus les chances de nidation diminuent. L'explication est que les femmes faisant la 5ème-6ème tentative ou plus sont évidemment moins fertiles que celles qui ont obtenu une grossesse à la 1ère ou la seconde FIV (c'est une sorte de sélection par l'échec).
Hyperstimulation Ovarienne
L’hyperstimulation ovarienne est une complication potentielle de la stimulation ovarienne. Le principal risque de la stimulation ovarienne, outre la survenue d’une grossesse multiple, est l’hyperstimulation ovarienne. Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne désigne un gonflement anormal des ovaires, qui contiennent trop de follicules arrivés à maturation. Des douleurs pelviennes, des nausées, voire des vomissements peuvent en résulter. Certaines patientes ont également fait part de difficultés respiratoires, de diarrhées ou encore d’une rapide prise de poids. Dans ses formes minimes, cette complication de la stimulation ovarienne demeure sans gravité et finit par disparaître naturellement, avec un peu de repos, à la fin du cycle menstruel, lorsque le ou les corps jaunes se désagrègent et que les règles surviennent, en l’absence de grossesse. Mais, plus rarement, il arrive que l’hyperstimulation ovarienne atteigne un stade plus sévère, qui nécessite alors une prise en charge. Hormis la mise au repos, l’hospitalisation pour surveillance et l’administration d’anticoagulants, il n’existe pas à proprement parler de traitement curatif de l’hyperstimulation ovarienne. D’où l’importance de la prévenir en amont, en ajustant le traitement. Notons enfin que l’hyperstimulation ovarienne peut aussi survenir au début de la grossesse. Elle survient généralement chez des femmes qui ont eu une très forte réponse ovarienne au traitement de stimulation (beaucoup de follicules en échographie et plus de 20 ovocytes à la ponction). A une rétention d’eau. Elle peut commencer pendant la stimulation, mais elle ne peut devenir sévère que si l’on déclenche l’ovulation par Gonadotrophines Chorioniques ou Ovitrelle. Par conséquent, l’attitude de prudence qui consiste à annuler les cycles hyperstimulés permet une prévention efficace. Le meilleur critère est la prise de poids. Si vous êtes dans un cadre tel que celui-là, n’hésitez pas à retourner voir votre gynécologue ou votre centre en urgence. Un bilan sanguin et une échographie s’imposent rapidement. Les hyperstimulations modérées ne nécessitent pas de traitement, en dehors du repos. Les formes sévères nécessitent une hospitalisation avec correction des anomalies par des perfusions, ou par des ponctions d’ascite ou de plèvre. L’hyperstimulation guérit toujours toute seule dans un délai de 15 à 30 jours. Avec les traitements actuels, les risques sont minimes, même si le désagrément et l’inconfort peuvent être importants.
Complications Liées à la Ponction
Bien que rare, l'hémopéritoine (saignement dans l'abdomen) et l'infection de l'ovaire ou du pelvis peuvent survenir après la ponction. l’hémopéritoine : c’est un saignement dans l’abdomen, très douloureux, qui survient après la ponction et qui est causé par un saignement de l’ovaire. La fréquence est d’environ 1 cas pour 100 ponctions de donneuses. l’infection de l’ovaire ou du pelvis, par exemple sous forme d’un abcès. Cela provoque de la fièvre et des douleurs abdominales.
Anomalies Chromosomiques
Environ 25 à 30% des ovocytes sont porteurs d’anomalies chromosomiques. Les anomalies chromosomiques : 25 à 30% des ovocytes sont proteurs d’anomalies chromosomiques. ♦ Les anomalies chromosomiques : environ 10% des spermatozoïdes sont porteurs d’anomalies chromosomiques. Ce ne sont pas nécessairement les spermatozoïdes de forme atypique qui portent ces abérrations et il n’est pas certain que ces spermatozoïdes porteurs d’anomalies soient moins fécondants. ♦ Le pouvoir fécondant du sperme : il exprime le pourcentage de spermatozoïdes fécondants. Cette propriété qu’on appelle fécondance permet à un spermatozoïde de rencontrer un ovocyte et de fusionner avec lui. Mais on ne sait pas reconnaître à coup sûr les spermatozoïdes fécondants. Il est faux de dire que le nombre et la mobilité des spermatozoïdes diminuant, il y aura toujours dans un sperme le ou les quelques spermatozoïdes fécondants. En réalité, la diminution du nombre et de la mobilité ne sont que les signes d’une baisse de fécondance. Donc dans les spermes de mauvaise qualité, il peut n’y avoir aucun spermatozoïde fécondant, bien qu’il y en ait encore d’apparemment normaux et mobiles.Certains traitements (comme dans le cas d’une infection du sperme), l’utilisation de vitamines à visée antioxydante et l’arrêt de facteurs toxiques comme le tabac et l’alcool permettent souvent une amélioration des paramètres du sperme.
Pouvoir fécondant du sperme
Le pouvoir fécondant du sperme : il exprime le pourcentage de spermatozoïdes fécondants. Cette propriété qu’on appelle fécondance permet à un spermatozoïde de rencontrer un ovocyte et de fusionner avec lui. Mais on ne sait pas reconnaître à coup sûr les spermatozoïdes fécondants. Il est faux de dire que le nombre et la mobilité des spermatozoïdes diminuant, il y aura toujours dans un sperme le ou les quelques spermatozoïdes fécondants. En réalité, la diminution du nombre et de la mobilité ne sont que les signes d’une baisse de fécondance. Donc dans les spermes de mauvaise qualité, il peut n’y avoir aucun spermatozoïde fécondant, bien qu’il y en ait encore d’apparemment normaux et mobiles.Certains traitements (comme dans le cas d’une infection du sperme), l’utilisation de vitamines à visée antioxydante et l’arrêt de facteurs toxiques comme le tabac et l’alcool permettent souvent une amélioration des paramètres du sperme.
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Torsion d’ovaire
Lors de la stimulation et après, l’ovaire augmente de volume et peut se tordre autour de son pédicule. La torsion d’ovaire survient surtout après la ponction et particulièrement en cas de grossesse débutante. Elle se traduit par une douleur très brutale et très intense (comme un coup de couteau). La douleur est unilatérale et irradie souvent vers le rein et vers l’aine. Fréquemment, l’ovaire se détord tout seul.
Surveillance et Prévention des Erreurs d'Ovulation
Le suivi des patientes en procédure de PMA est, heureusement, conçu pour limiter le risque d’hyperstimulation ovarienne, et éviter que celle-ci ne s’aggrave. Le suivi comprend des échographies très régulières pour mesurer la taille des follicules dans les ovaires, et ainsi observer la réponse des ovaires à la stimulation, mais aussi des dosages hormonaux via des prises de sang. Par ailleurs, si, malgré ces mesures, un syndrome d’hyperstimulation ovarienne est diagnostiqué, tout est mis en œuvre pour limiter son intensité et ses conséquences. Cela passe notamment par l’utilisation d’un agoniste de la Gn-RH plutôt que l’injection d’HCG. Et ce qui passe également par une annulation du transfert d’embryons : la ponction ovarienne pourra avoir lieu, les gamètes seront mis en culture pour donner des embryons, et ceux-ci seront congelés en vue d’un transfert ultérieur.
Impact Psychologique et Soutien Émotionnel
Le traitement contre l'infertilité est bien souvent un parcours du combattant. "Je n’imaginais pas que ce serait si dur", raconte Caroline, en cours de traitement depuis trois ans. Entre les mauvais résultats aux examens, les échecs des inséminations, la peur de ne jamais avoir d’enfant et le sentiment que personne ne comprend, "notre moral est tombé très bas, jusqu’au jour où nous avons décidé d’aller chez un psy, ce qu’aucun médecin ne nous avait proposé". Céline a, elle aussi, fini par aller consulter. "Pendant deux ans, j’ai ravalé mes frustrations. La loi impose aux centres d’Assistance médicale à la procréation (AMP) d’inclure un psychologue dans le processus. "Mon conseil, se constituer une équipe de soutien : un psychologue, un généraliste avec qui on peut discuter, un recommande-t-elle.gynécologue avec qui on s’entend, un prof de yoga pour faire la paix avec son corps… On oublie souvent d'en parler, mais en cas de FIV, des effets indésirables peuvent apparaître le temps des traitements.
La PMA c’est des montagnes russes émotionnelles, ça nous prend aux tripes et ça prend beaucoup de place ! Après 1 an d’essai bébé infructueux, nous avons été dirigé vers la polyclinique et plus précisément vers le Dr M. qui a été d’une douceur extrême ( pour moi qui ai toujours eu des douleurs lors d’examens gynécologiques c’était important ) et très pragmatique. Après 4 inséminations qui se sont soldées par un échec, nous passons en fiv, étape un peu plus « sérieuse » puisque le protocole est plus lourd et nécessite une anesthésie générale. La première fiv ne donnera qu’un embryon. Le transfert ne s’accroche pas. Retour à la case départ. Les quelques mois imposés par le Dr M. avant de repartir sur une fiv me font l’effet d’une douche froide puisque j’ai l’impression de perdre du temps. La deuxième fiv est plus facile puisqu’on connait déjà le protocole. Cette fois ci 2 embryons. Le premier transfert, transfert frais ne fonctionne pas. J’étais découragée et à bout. Tous les transferts se passent bien, même si ce n’est pas forcément notre médecin qui le fait. Le fait que les transfert se fassent dans un lieu dédié et qu’on soit pas mélangé aux femmes enceintes ou autre est quand même grandement appréciable. On sait où aller et qui on doit voir.
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