L'allaitement maternel est largement reconnu comme la méthode d'alimentation optimale pour les nourrissons au cours des premiers mois de la vie. Ses avantages pour la santé de la mère et de l'enfant, à court, moyen et long terme, sont indéniables, sans oublier les aspects économiques et l'impact écologique positif pour la planète. Cependant, l'allaitement peut parfois être compliqué par des infections, notamment celles causées par le Staphylococcus aureus. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la relation entre Staphylococcus aureus et l'allaitement, en abordant les causes, les symptômes, la prévention et les stratégies de gestion.
Douleur et lésions du mamelon
La douleur et les lésions des mamelons sont des problèmes courants qui peuvent survenir pendant l'allaitement. La physiopathologie de la douleur du mamelon doit être repensée. Une mauvaise position du bébé au sein est souvent la principale cause de ces problèmes. Les crevasses, qui sont des lésions plus ou moins profondes de la surface cutanée du mamelon et/ou de l’aréole, peuvent être très douloureuses et même saigner.
Prévention et traitement des crevasses
Plusieurs mesures peuvent être prises pour prévenir et traiter les crevasses :
- Positionnement correct du bébé au sein : Il est essentiel de s'assurer que le bébé est correctement positionné au sein pour éviter les traumatismes du mamelon. Privilégier le biological nurturing (allaitement en position physiologique) est le meilleur moyen de réunir les prérequis d’une tétée non douloureuse, efficace et non traumatique (enracinement, jonction mamelon-aréole au niveau du palais mou, mouvements de péristaltisme de la langue et dépression intrabuccale).
- Application de lait maternel : Appliquer du colostrum puis du lait sur le mamelon et l’aréole après chaque tétée peut favoriser la cicatrisation.
- Éviter la surhydratation : Lutter contre la surhydratation occasionnée par lanoline, coussinet, cupules et coquillages.
- Changer fréquemment les coussinets d'allaitement : Il est important de changer fréquemment les coussinets d'allaitement pour maintenir une bonne hygiène.
- Éviter l'utilisation de lanoline : Le complexe mamelon-aréole est caractérisé par une exposition unique au risque d’hypersensibilité douloureuse et de dysbiose, et l'effet protecteur et curatif synergiques du lait maternel et de la salive du nourrisson est empêché par la lanoline.
Dans certains cas, l'utilisation de bouts de sein peut être envisagée pour soulager la douleur et permettre la cicatrisation des crevasses. L’utilisation d’un bout de sein réduit de 25 % le score de douleur chronique du mamelon, ne limite pas le transfert de lait chez les dyades qui les utilisent régulièrement et peut favoriser la poursuite de l’allaitement maternel. Toutefois, la première mesure, en cas de douleur, devrait être la correction du positionnement au sein.
Autres causes de douleur et de lésions
Certains types de douleur ou de lésion peuvent faire évoquer un diagnostic particulier. Une douleur localisée en coup d’aiguilles, voire en coup de poignard, une brûlure qui persiste en dehors des tétées, et/ou le mamelon et l’aréole présentant un aspect érythémateux, érosif, brillant, avec une possible desquamation ou décoloration peuvent faire évoquer une mycose, surtout s’il existe des facteurs de risque (autres sites de mycose, agression de la peau, antibiothérapie en pré-, per- ou post-partum, corticothérapie ou immunosuppresseurs en période périnatale, diabète, obésité, utilisation et défaut d’hygiène de certains accessoires [tétines, bouts de sein, coquilles, coquillages, coussinets]). Par ailleurs, il convient d’éliminer les rares cas d’eczéma et de vasospasme du mamelon.
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Mastite
La mastite est une inflammation du sein qui peut survenir pendant l'allaitement. Elle est souvent causée par une stase lactée, qui peut ou non s'accompagner d'une infection. Le risque est l’évolution vers l’abcès en cas de défaut ou de retard de prise en charge.
Symptômes de la mastite
La mastite se traduit par un aspect inflammatoire, avec rougeur, douleur et chaleur localisées. Des signes généraux sont souvent associés, comme la fièvre ou des symptômes pseudogrippaux. Le lait peut changer d’aspect et de goût, du fait du remodelage de la glande mammaire avec une augmentation de la concentration en sodium et en facteurs anti-inflammatoires. Le lait peut prendre un aspect verdâtre, « pseudocolostral » (anciennement appelé signe de Budin), ce qui n’est pas une contre-indication à la mise au sein.
Gestion de la mastite
L’allaitement qui ne fait courir aucun risque au nouveau-né à terme doit être poursuivi. En effet, son arrêt brutal s’accompagne d’un risque élevé de survenue d’un abcès. Le traitement doit être gradué et sous surveillance rapprochée pour ne manquer aucun passage d’une étape à l’autre (étape 1 : drainage ; étape 2 : antalgiques ; étape 3 : anti-inflammatoires ; étape 4 : antibiothérapie). En cas de mastite mal traitée, l’inflammation persistante entraîne une baisse de production lactée qui peut être irréversible après deux à trois semaines, alors que l’autre sein, plus stimulé, peut augmenter (ce n’est pas toujours le cas, ceci est fonction de la quantité de glande mammaire intrinsèque qui varie d’un sein à l’autre) sa production lactée. L’antibiothérapie n’est pas systématique, mais la prise en charge doit être réévaluée toutes les douze à vingt-quatre heures.
Facteurs de risque de la mastite
Les facteurs de causalité de la mastite sont mieux connus (hyperlactation, écart de rythme, dysbiose). Leur prévention, bien codifiée, doit permettre la diminution de l’incidence des abcès.
Abcès du sein
L’abcès du sein lactant est une pathologie rare (0,1 à 0,4 %). La mastite constitue le facteur de risque principal puisque 3 à 11 % des femmes ayant une mastite développent un abcès. Ce dernier se trouve le plus souvent associé à un placard inflammatoire mammaire plus ou moins étendu, visible ou palpable. La masse fluctuante, circonscrite, douloureuse est parfois déjà associée à des modifications de l’aspect cutané (luisant, desquamant, etc.) en regard. La fièvre est absente dans 30 % des cas ; des formes froides ou plus profondes peuvent être difficiles à diagnostiquer, l’échographie étant alors utile pour faire le diagnostic et prévenir le retard de prise en charge (jusqu’à 18 % des cas).
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Prise en charge de l'abcès du sein
La prise en charge repose sur le trépied ponction échoguidée, traitement médical et poursuite de l’allaitement maternel. Tout abcès nécessite ainsi un avis spécialisé pour poser rapidement l’indication d’une ponction échoguidée, en complément du traitement médical qui garantit la poursuite de l’allaitement maternel. Plusieurs ponctions peuvent être nécessaires jusqu’à guérison, avec la poursuite de l’antibiothérapie ; la taille initiale de l’abcès ne doit pas faire renoncer à la ponction échoguidée. Néanmoins, les ponctions des lésions les plus volumineuses - et surtout celles prises en charge tardivement - sont parfois insuffisantes, obligeant à une prise en charge chirurgicale délabrante qui entrave la mise au sein.
Le traitement médical comporte un antibiotique (pristinamycine 1 g, 3 fois par jour) en prises régulières toutes les huit heures, un antalgique (paracétamol 1 g, 4 fois par jour) et un anti-inflammatoire non stéroïdien (ibuprofène 200 à 400 mg, 3 fois par jour).
Staphylococcus aureus et abcès du sein
Le germe le plus souvent en cause dans les mastites infectieuses et les abcès est le Staphylocoque doré. Ce germe est un commensal couramment retrouvé sur notre peau sans qu’il induise de problème, mais qui devient pathogène dans certaines circonstances où la peau est lésée. Il est aussi retrouvé au niveau des muqueuses nasales de 20 à 55% des personnes, de façon permanente ou intermittente. Il peut induire des infections très diverses dans leur localisation et leur gravité.
Staphylococcus aureus et syndrome de la peau ébouillantée staphylococcique (SSSS)
Dans de rares cas, le Staphylococcus aureus peut être à l'origine d'un syndrome de la peau ébouillantée staphylococcique (SSSS) chez les nouveau-nés nourris au lait maternel. Le SSSS est une infection toxinique due aux exfoliatines (ET) A et B secrétées par certaines souches de S. aureus et provoquant un décollement cutané. L’infection du lait maternel peut être une source de SSSS chez les nouveau-nés nourris au sein et doit être recherchée par analyse bactériologique. On trouve quasiment autant de S. aureus chez les femmes asymptomatiques que chez celles atteintes de mastite (31 % vs 45 %).
Prise en charge du SSSS
Le nouveau-né atteint de SSSS doit être pris aux soins intensifs pour une réhydratation et une surveillance continue. Une antibiothérapie anti-staphylococcique et anti-toxinique doit être introduite associant amoxicilline-acide clavulanique et clindamycine. La guérison est généralement rapide et totale. L’allaitement doit être arrêté, et la mère traitée par une application locale de miel pharmaceutique et de lait associée à une décontamination des gîtes. La crevasse cicatrise généralement en quelques jours.
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Autres considérations
Diagnostic différentiel de la mycose
Le principal diagnostic différentiel de la mycose dans ce contexte est une mauvaise position au sein. La correction de la position du nourrisson au sein et de la prise du sein en bouche peut suffire, avant d’initier tout autre traitement.
Chirurgie de l'abcès du sein
La ponction échoguidée doit être réalisée par un échographiste formé. Dans la majorité des cas, elle permet d’éviter une prise en charge chirurgicale qui imposerait une hospitalisation et donc une séparation mère-nourrisson, empêchant la mise au sein (matériel de drainage) et évoluant en cicatrice inesthétique. En outre, l’échographie permet de rechercher une pathologie maligne. Le cancer du sein est la cause la plus fréquente de décès par cancer chez la femme allaitante et la deuxième cause de décès dans le post-partum.
Section de frein de langue
Bien qu’il n’existe aucun lien formel entre score de frein de langue et difficultés d’allaitement maternel, des spécialistes pluridisciplinaires autoproclamés vantent les mérites d’une telle pratique et les diffusent entre autres sur les réseaux sociaux. Après une évaluation méthodologique et rigoureuse du couple mère-enfant et un échec des autres prises en charge, une frénotomie peut être indiquée en cas de frein antérieur court symptomatique (douleurs, lésions mamelonnaires traînantes, défaut de prise de poids) ; en revanche, un frein de langue postérieur, de lèvre ou de joue n’est pas une indication à la frénotomie.
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