L'infécondité, ou infertilité, est définie comme la perte de la capacité de procréer. Plus précisément, elle se manifeste par l'incapacité d'un couple sexuellement actif, sans contraception, à obtenir une grossesse après une année de tentatives. Environ 15 % des couples sont confrontés à cette situation, ce qui représente environ 60 000 nouveaux cas par an en France. Parmi ces cas, 20 % sont d'origine masculine stricte et 40 % sont mixtes, impliquant un facteur masculin.
Face à cette réalité, l'évaluation du partenaire masculin est essentielle dans la démarche étiologique et thérapeutique du couple infertile, ainsi que chez l'homme présentant un facteur de risque d'hypofertilité. Cette évaluation doit être systématique et structurée. En 2007, le Comité d’Andrologie de l’Association Française d’Urologie avait déjà élaboré des recommandations concernant l’évaluation diagnostique de l’homme infertile, en s'appuyant sur les données de la littérature et les recommandations d'autres sociétés savantes.
Afin d'aider les urologues et andrologues à optimiser la prise en charge de l'homme infertile, le Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle de l'Association Française d'Urologie et la Société d'Andrologie de Langue Française ont réactualisé ces recommandations, en mettant à leur disposition des grilles standardisées d'interrogatoire et d'examen clinique. Ces recommandations sont issues d'une recherche bibliographique réalisée dans PubMed, limitée aux articles en anglais et en français, en utilisant les mots-clés «male infertility», «diagnosis», «management» et «evaluation». En l'absence de précision, les recommandations proposées correspondent à un accord d'experts.
Évaluation Initiale de l'Homme Infertile
L'évaluation initiale d'un homme consultant pour infertilité doit être réalisée en l'absence de grossesse après un an de rapports non protégés. Cette évaluation comprend plusieurs étapes clés :
- Interrogatoire Systématique :
- Antécédents familiaux liés à la fertilité.
- Antécédents de fertilité de l'homme hors couple actuel.
- Antécédents personnels du patient pouvant impacter sa fertilité.
- Habitudes de vie (tabagisme, consommation de cannabis et d'alcool).
- Traitements médicaux en cours ou passés.
- Symptômes spécifiques et difficultés sexuelles du couple.
- Examen Physique Général :
- Évaluation des signes d'hypogonadisme.
- Évaluation des caractères sexuels secondaires.
- Examen Physique Scrotal : Réalisé par un urologue ou un andrologue, cet examen vise à évaluer :
- Le volume et la consistance des testicules. Une échographie scrotale permet également de préciser le volume de chaque testicule (hypotrophie<15mL).
- Les canaux déférents et les épididymes à la recherche d'une absence totale ou partielle ou de nodules. En effet, la tête de l’épididyme est souvent augmentée de volume dans le cas des azoospermies obstructives. En revanche, les kystes de l’épididyme ne sont pas associés à une altération de la qualité du sperme.
- La présence de varicocèle. La recherche d’une varicocèle clinique doit être réalisée en position debout, et en manœuvre de Valsalva. Le doppler veineux scrotal permet de compléter le bilan d’une varicocèle clinique (taille, durée du reflux en manœuvre de Valsalva) et peut aider à confirmer la présence d’une varicocèle quand l’examen physique est équivoque. En revanche il n’y a pas d’indication à réaliser un dépistage de la varicocèle infraclinique par doppler scrotal.
- Le toucher rectal n’est pas systématique.
- Spermogrammes :
- Réalisation de deux spermogrammes, conformément aux recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), si le premier présente au moins une anomalie. Il est recommandé d’en réaliser au moins un [28] dans un laboratoire ayant une activité de biologie de la reproduction.
- Le recueil par masturbation a lieu au laboratoire (et non au domicile), après deux à sept jours d’abstinence sexuelle. Le délai d’abstinence doit être fourni sur le rendu d’examen. Il est nécessaire d’interroger le patient quant à des éventuelles difficultés lors du prélèvement.
- Analyse des paramètres microscopiques : concentration des spermatozoïdes, numération totale, mobilité, vitalité, recherche d'agglutinats, morphologie des spermatozoïdes, numération et caractérisation des cellules rondes (identification des polynucléaires neutrophiles5 ). Une concentration de leucocytes supérieure à 1 million/ml définit la leucospermie. La présence d’une leucospermie et/ou d’un volume de l’éjaculat diminué peut indiquer une infection d’une glande accessoire et peut être associée à une altération des paramètres spermatiques.
- Si tous les paramètres du spermogramme sont dans les limites de la normale, un seul spermogramme peut être suffisant. Si la situation clinique le nécessite, un 2e spermogramme peut néanmoins être prescrit. Par conséquent, il convient de garder à l’esprit que les définitions de l’oligoasthénotératospermie, de l’oligozoospermie, de l’asthénozoospermie et de la tératozoospermie (définis ci-dessous) ont changé au cours des 30 dernières années.
- Concernant l’étude de la morphologie des spermatozoïdes (spermocytogramme), deux classifications sont utilisées. L’usage de la classification de David modifiée a sensiblement diminué dans les 10 dernières années en France au profit de la classification de Krüger. La classification de David modifiée permet d’évaluer la présence ou non d’anomalies au niveau de la tête, de la pièce intermédiaire et du flagelle du spermatozoïde. Les recommandations internationales (American Urological Association, European Association of Urology, OMS) [2, 38, 45], préfèrent la classification de Kruger (ou dite des critères stricts) qui est essentiellement basée sur les anomalies de la tête du spermatozoïde, et qui considère comme anormales les anomalies considérées comme des variants de la normale dans la classification de David modifiée [38, 46].
- Échographie Scrotale :
- Systématique, pouvant être complétée par une échographie pelvienne endorectale selon la clinique. Elle ne doit en aucun cas se substituer à l’examen clinique. Cependant, la pratique de l’échographie scrotale doit être recommandée chez tout homme infertile en raison des informations diagnostiques, pronostiques et d’orientation étiologique qu’elle apporte, ainsi que du lien étroit entre infertilité masculine et cancer du testicule, d’autant plus qu’existent d’autres facteurs de risque de cancer testiculaire (cryptorchidie, antécédents de cancer du testicule, testicule atrophique), voire de façon systématique.
- Les microlithiases testiculaires peuvent indiquer la présence d’une néoplasie germinale intra-tubulaire
- L’échographie transrectale est indiquée chez les patients ayant une azoospermie chez lesquels on suspecte une cause excrétoire. Certains experts recommandent de réaliser une échographie transrectale en contexte infectieux et chez les patients oligozoospermiques avec faible volume éjaculé, pour déterminer s’il existe une obstruction des canaux éjaculateurs. L’échographie scrotale ne doit en aucun cas se substituer à l’examen clinique.
- Bilan Hormonal :
- Au moins une détermination de la testostérone sérique et de la FSH. Des niveaux élevés de FSH sont indicatifs d’un hypogonadisme primaire et un niveau de FSH>10 UI/L a un pouvoir prédictif de 85,7 % pour détecter un nombre de spermatozoïdes <20 millions/mL. Une FSH et une LH faibles ou inadéquatement normales associées à un faible niveau de testostérone totale sont évocateurs d’un hypogonadisme secondaire. Les hommes dont la qualité du sperme est altérée ont un risque accru d’hypogonadisme.
- Si la testostérone est basse, la LH permettra de différencier hypogonadisme hypogonadotrope (central) et hypogonadisme périphérique. Les recommandations internationales proposent d’utiliser en première intention le dosage de testostérone totale. Quel que soit le dosage utilisé, en cas de niveau de testostérone bas sur un prélèvement, il est conseillé de renouveler le dosage. En cas de testostérone confirmée abaissée, le bilan étiologique de l’hypogonadisme doit être réalisé avec dosage de la LH et de la prolactine. L’inhibine peut être prescrite en complément de la FSH pour l’exploration de la spermatogenèse.
- Caryotype :
- Chez les hommes infertiles ayant une concentration de spermatozoïdes ≤10,106/ml. les anomalies chromosomiques sont présentes chez environ 7 % des hommes infertiles. La fréquence des anomalies du caryotype est inversement proportionnelle au nombre de spermatozoïdes : Une large étude unicentrique française avaient montré 17 % d’anomalies chromosomiques en cas d’azoospermie, 10 % si la numération de spermatozoïdes est<5 millions/ml, 4 % entre 5-10 millions/ml, et moins de 1 % entre 10-20 millions/ml [69]. Les anomalies des chromosomes sexuels (syndrome de Klinefelter XXY) représentent environ 2/3 des anomalies chromosomiques observées chez l’homme infertile, en particulier en cas d’azoospermie. En cas d’histoire familiale d’avortement à répétition, de malformation…
- Microdélétions du Chromosome Y :
- Évaluation chez les hommes infertiles ayant une concentration de spermatozoïdes ≤1,106/ml.
- Évaluation du Gène CFTR :
- En cas de suspicion d'agénésie bilatérale ou unilatérale des canaux déférents et des vésicules séminales.
Facteurs de Risque et Habitudes de Vie
L'interrogatoire doit également aborder en détail les habitudes de vie du patient, car certains facteurs peuvent avoir un impact significatif sur la fertilité masculine :
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- Consommation Tabagique :
- Quantifier le nombre de cigarettes par jour ou l'équivalent, ainsi que le nombre de paquets-années. Des réductions de la concentration (en moyenne 22 % et en fonction de la dose) et de la mobilité (perturbation de la mécanique flagellaire) spermatiques, une réduction de l’activité antioxydante et un possible effet indésirable sur la morphologie ont été démontrés. Des preuves suggèrent que le tabagisme peut avoir des effets néfastes sur la liaison des spermatozoïdes à la zone pellucide. La gamétogenèse semble être vulnérable aux dommages causés par la fumée de tabac. Un potentiel effet mutagène a été suggéré.
- Consommation de Cannabis :
- Consommation de Boissons Alcoolisées :
- Quantifier la consommation (nombre de verres par jour) et préciser son mode (occasionnel ou régulier).
- Traitements Médicaux :
- Tout traitement pouvant avoir un impact direct ou indirect sur la spermatogenèse, perturber l'axe gonadotrope ou interférer avec les réactions sexuelles doit être pris en considération. Il existe un effet-dose de la radiothérapie. Par ailleurs, le fractionnement de la dose augmente la toxicité. Plusieurs études ont évalué l’impact de différentes doses de radiothérapie (RT) sur la spermatogenèse lors de traitements fractionnés pour pathologie carcinologique.
Examens Complémentaires
Une fois les résultats de l'évaluation initiale connus, le praticien peut recourir à des examens complémentaires à visée diagnostique, pronostique et/ou d'orientation thérapeutique. Une évaluation complète par un urologue doit être effectuée si l'évaluation initiale révèle un examen physique anormal ou des difficultés sexuelles masculines. Si l'évaluation initiale comportant les trois éléments (interrogatoire, examen clinique et spermogramme) ne montre pas d'anomalie, il n'est pas nécessaire de réaliser d'examens complémentaires, sauf en cas d'infertilité inexpliquée (bilan de base féminin et masculin négatif).
- Spermoculture : Elle sera demandée en cas d’antécédents infectieux génito-urinaires ou de symptomatologie évocatrice, et devant certaines anomalies du spermogramme (leucospermie, nécrozoospermie, asthénozoospermie inexpliquée) ou de la biochimie du plasma séminal. L’interprétation doit tenir compte du nombre et du type des germes retrouvés (toutes les bactéries ne sont pas pathogènes) et des anomalies du spermogramme (leucospermie, asthénozoospermie, nécrozoospermie…). La prescription d’une antibiothérapie ne doit pas être systématique en cas spermoculture positive isolée.
- Dosage des marqueurs biochimiques du plasma séminal : Suspicion d’azoospermie excrétoire (obstructive) : Le dosage des différents marqueurs permet de dresser une cartographie du tractus génital et de déterminer un éventuel niveau d’obstruction.
- Recherche d'anticorps anti-spermatozoïdes : Les taux de grossesse spontanée sont diminués en présence d’anticorps anti-spermatozoïdes dans le sperme. Le taux et la classe d’anticorps varie dans le temps chez un même patient. Le MAR-test est un test de dépistage non spécifique des anticorps anti-spermatozoïdes ; sa positivité doit mener à la réalisation d’un test direct au Immuno-billes qui est réalisé sur spermatozoïdes sélectionnés sur gradient de densité.
- Recherche de spermatozoïdes dans les urines alcalinisées : Est un examen simple qui permet d’étayer le diagnostic d’éjaculation rétrograde. Il n’y a cependant pas de consensus sur la définition du nombre significatif de spermatozoïdes devant être présents dans les urines pour le diagnostic d’éjaculation rétrograde.
- Test post-coïtal : Est un examen microscopique du mucus cervical réalisé juste avant la date prévue d’ovulation, quelques heures après un rapport sexuel pour identifier la présence de spermatozoïdes mobiles dans la glaire. Ce test calculant le nombre de spermatozoïdes ayant une aptitude migratoire et une survie normales dans la glaire peut aider à identifier un facteur cervical qui ne serait pas suspecté sur l’historique ou à l’examen clinique (sous réserve d’un rapport sexuel avec éjaculation) et en tenant compte des résultats du spermogramme. Il existe de très grandes variations intra et inter-observateurs. Il s’agit d’un examen d’orientation fondamental dans l’algorithme décisionnel en AMP (JO du 23 MAI 2008).
- Test de migration survie : Ce test permet d’évaluer la quantité de spermatozoïdes mobiles fécondants d’un éjaculat en les sélectionnant par gradient de densité (ou par migration ascendante).
- Tests d'intégrité de l'ADN spermatique : L’intégrité de l’ADN spermatique peut être étudié par plusieurs tests (Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA) ; TUNEL). La place de ces tests dans le bilan de l’homme infertile n’est pas encore clairement définie. En effet, ils ne sont pas standardisés.
Fécondité Féminine : Focus sur le Cycle de la Chienne
Bien que cet article se concentre principalement sur l'infécondité masculine, il est intéressant de noter que la fécondité féminine, chez d'autres espèces, présente des particularités notables. Prenons l'exemple de la chienne, dont le cycle œstral est souvent mal compris :
- Les Chaleurs : Ce que l'on appelle communément les "chaleurs" chez la chienne correspond à la période pendant laquelle elle est féconde. La perte de sang observée ne doit pas être confondue avec les règles humaines.
- Phases du Cycle :
- Proœstrus : Début des chaleurs, d'une durée moyenne de 9 jours.
- Œstrus : Période d'ovulation, où la chienne peut être fécondée (2 à 3 jours après l'ovulation). La vulve reprend progressivement sa taille d’avant les chaleurs.
- Metœstrus : Période suivant l'œstrus, pouvant se manifester par un gonflement du tissu mammaire et parfois la présence de lait. Il est possible d’observer en fin de metœstrus le gonflement du tissu mammaire (plus ou moins selon qu’il y a gestation ou pas) avec parfois même présence de lait.
- Interœstrus : Intervalle entre deux épisodes de chaleurs, variant de 4 à 13 mois. L’intervalle entre deux épisodes de chaleurs s’appelle interœstrus, et sa durée varie de 4 à 13 mois (en moyenne 7).
- Anomalies du Cycle :
- Chaleurs persistantes (plus de 4 à 6 semaines).
- Chaleurs fractionnées (surtout chez les jeunes chiennes, avec un arrêt brutal du cycle suivi d'une réapparition quelques semaines plus tard). - des chaleurs « fractionnées », que l’on peut observer surtout chez de jeunes chiennes au cours de leurs premiers cycles : les chaleurs débutent normalement, avec pertes vulvaires et attirance des mâles, puis s’arrêtent brutalement après 8/10 jours, avant la réapparition d’un nouveau cycle 2 à 10 semaines plus tard.
- Comportement : En plus du gonflement vulvaire et des pertes sanguines - signes qui peuvent parfois être assez discrets - la chienne change souvent de comportement : elle peut devenir plus câline, limite « pot de colle », ou au contraire, se montrer inhabituellement distante ou agressive.
- Gestion des Chaleurs :
- La pilule contraceptive peut être une option si ponctuellement vous partez par exemple en vacances et souhaitez être tranquille, et ne pas avoir à gérer les chaleurs. Toutefois, la prise d’hormones n’est pas anodine et peut favoriser des infections utérines ultérieures.
- La stérilisation est la solution la plus radicale si vous ne souhaitez pas faire reproduire votre chienne.
- Reproduction : Le pic de fécondité d’une chienne se situe donc généralement 3 jours après l’ovulation. Il est souvent préférable de déplacer la chienne, le mâle restant sur son territoire. Si la femelle est fécondée, la gestation dure environ 2 mois. Le délai entre l’ovulation et la mise-bas est assez constant (62 à 64 jours). Le chien n’a pas de cycle sexuel précis : il est en rut quand une chienne en chaleurs lui est présentée.
Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
Face à l'infertilité, l'assistance médicale à la procréation (AMP) offre plusieurs options pour aider les couples à concevoir. Parmi les techniques couramment utilisées, on retrouve :
- Stimulation Ovarienne : Elle permet de palier un problème hormonal et vise soit à rétablir une ovulation, soit à augmenter le nombre de follicules arrivant à maturité. Elle permet également la préparation de l’endomètre pour l’implantation de l’embryon.
- Insémination Artificielle (IA) : Elle est indiquée lorsque les spermatozoïdes ont des difficultés à arriver dans l’utérus et dans le cadre de problèmes ovulatoires, d’altérations anatomiques et/ou fonctionelles du col de l’utérus ou les infertilités d’origine inconnue. L’insémination artificielle avec don de sperme est recommandée lorsque l’homme présente des maladies héréditaires, est stérile, ou bien lorsqu’il n’y a pas de partenaire masculin.
- Fécondation In Vitro (FIV) : Elle est utilisée par exemple lorsque les trompes de Fallope sont absentes ou bien trop endommagées pour permettre à l’ovocyte d’être transporté. Mais aussi lorsque les spermatozoïdes ne peuvent atteindre l’ovocyte seuls.
- FIV-ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) : Cette technique a été utilisée chez l’homme pour la première fois en 1991. Elle permet d’améliorer les taux de fécondation et de grossesse lorsque les spermatozoïdes présentent des anomalies sévères.
- FIV IMSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes Morphologiquement Sélectionnés) : Afin d’améliorer la sélection des spermatozoïdes on peut utiliser des microscopes plus puissants (coucou Irène) afin de passer d’un grossissement 400x à 6000x.
- Diagnostic Pré-implantatoire (DPI) : En cas de maladie génétique chez les parents, la FIV peut-être couplée avec un processus appelé “diagnostic pré-implantatoire” (FIV DPI). Cette technique permet, après la fécondation de chaque ovule par un seul spermatozoïde (donc une ICSI) et avant l’implantation in utero, de diagnostiquer la présence d’éventuelles anomalies génétiques chez les embryons obtenus. Seuls les embryons ne présentant pas l’anomalie recherchée seront choisis pour le transfert.
- Gestation Pour Autrui (GPA) : Pour aborder très rapidement la partie technique de la Gestation Pour Autrui (GPA), il s’agit de transférer les embryons d’un couple à une femme dite “mère porteuse”, avec laquelle l’embryon n’a donc pas de lien génétique.
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