L'accouchement est une étape complexe où diverses complications peuvent survenir. Cet article aborde trois situations distinctes : la dystocie des épaules, la présentation du bébé par le siège et le syndrome de De Quervain, en explorant leurs causes, leurs traitements et les approches possibles pour une prise en charge sereine.
La dystocie des épaules : un accident imprévisible
La dystocie des épaules est un événement obstétrical redouté et souvent imprévisible, survenant lorsque les épaules du bébé se bloquent après la sortie de la tête, empêchant ainsi l'accouchement. Sa fréquence est estimée à environ 1 naissance sur 4500.
Causes et facteurs de risque :
Bien que la moitié des dystocies des épaules ne soient pas prévisibles, certains éléments peuvent être prédictifs :
- Macrosomie: Le principal facteur de risque est un poids de naissance élevé, supérieur à 5 kg. Cependant, la dystocie peut également survenir chez des bébés de poids moyen.
- Diabète gestationnel: Cette condition peut favoriser un poids de naissance plus important.
- Grande multiparité: Les femmes ayant déjà eu plusieurs enfants sont potentiellement plus à risque.
- Dépassement de terme: Une grossesse prolongée peut augmenter le poids du bébé.
- Antécédents de dystocie des épaules: Un antécédent de dystocie des épaules augmente le risque de récidive.
Il est important de noter qu'aucun examen ne permet d'estimer de manière parfaitement fiable le poids du bébé à la naissance. L'échographie a une marge d'erreur de 10 à 20 %, et la mesure de la hauteur utérine n'est pas toujours fiable.
Diagnostic :
Le diagnostic de la dystocie des épaules est primordial et doit être posé rapidement. Une deuxième phase de travail prolongée (descente du bébé dans le bassin après dilatation complète) peut être un signe d'alerte.
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Prise en charge :
En cas de dystocie des épaules avérée, il est crucial d'agir rapidement pour éviter l'asphyxie du bébé. Il est impératif de ne pas tirer sur la tête du bébé, de ne pas essayer de la faire tourner ni d'appuyer sur le ventre de la maman (expression abdominale), car ces gestes sont extrêmement dangereux.
- Manœuvre de Mac Roberts: Cette manœuvre est effectuée en cas de "fausse" dystocie des épaules, où l'une des épaules bute contre la symphyse pubienne. La maman est allongée sur le dos, les cuisses pliées vers le ventre et les fesses au bord de la table d'accouchement. Cette hyperflexion permet d'agrandir le périmètre du bassin et de favoriser la rotation de la tête pour débloquer l'épaule antérieure. Dans 80 % des cas, cette manœuvre suffit.
- Manœuvre de Jacquemier: Cette technique est réservée aux cas de "vraie" dystocie des épaules ou en cas d'échec de la manœuvre de Mac Roberts. Après une épisiotomie, l'obstétricien introduit une main dans le vagin de la maman pour attraper la main du bébé de l'épaule postérieure, abaissant ainsi le bras et libérant l'autre épaule. C'est une manœuvre délicate.
- Manœuvre de Wood : Elle consisterait à introduire les mains dans le bassin de la future maman pour faire tourner les épaules du fœtus. « Le but de cette méthode serait de placer vers l'arrière, l'épaule située au-devant, afin d'amoindrir le diamètre et de faciliter l'extraction du bébé.
- Manœuvre de Rubin: C'est une manœuvre performante et simple à réaliser. Elle doit toujours être faite en 1ère intention lors de toute difficulté aux épaules. Cette manœuvre, qui permet d'éviter toute traction intempestive sur la tête fœtale, consiste en une rotation axiale de 180° du diamètre biacromial en prenant appui sur la face postérieure de l'épaule postérieure qui est dans l'excavation. La patiente étant maintenue en position de Mac Roberts, l'opérateur utilisera la main correspondant au dos du fœtus (main droite si le dos du fœtus est à gauche). Pour atteindre facilement l'arrière de l'épaule il faut introduire la main dite "de l'accoucheur" en regard du la courbure du sacrum. Selon Y. MALINAS, il faut 20 secondes pour atteindre la main fœtale et 10 secondes pour retirer son propre bras en entrainant la main fœtale. Une manœuvre trop longue entrainerait une diminution des sensations tactiles et une augmentation du risque d'anoxie fœtale. Il monte la main en direction du promontoire et va repérer l’épaule postérieure retenue au-dessus du détroit supérieur. En retirant son bras lentement et doucement, l'opérateur abaisse la main fœtale avec un mouvement d'écharpe à la face antérieure du thorax.
- Position genu-pectorale: Pour résoudre une dystocie des épaules, la technique d'Ina May GASKIN , apprise auprès de sages-femmes traditionnelles Mayas du Guatemala en 1976, consiste en un changement de position de la mère qui doit se mettre en "position genu-pectorale" sur ses mains et ses genoux. Ce changement de position permet le déblocage des épaules.
- Manœuvre de Couder: Elle consiste à dégager l'épaule antérieure en passant deux doigts sous la symphyse pubienne le long du bras du fœtus en remontant jusqu'au pli du coude.Ensuite l'opérateur repousse le coude derrière le dos du fœtus en fléchissant l'avant-bras. La manœuvre de Couder n'est possible que si l'épaule antérieure est sortie, c'est donc qu'il n'y a pas de dystocie des épaules.
- Fracture claviculaire intentionnelle : Il s'agit du dégagement successif des deux bras en les fracturant pour pouvoir les abaisser.
- Manœuvre de Zavanelli : Il s'agit d'une réintégration du fœtus dans l'utérus par voie basse et suivie d'une extraction par voie haute.
Conséquences :
Les conséquences de la dystocie des épaules varient selon la réussite de l'extraction du bébé. Des lésions nerveuses du plexus brachial peuvent survenir chez le bébé, entraînant une paralysie du bras. Chez la maman, le périnée peut subir des dégâts importants.
Prise en charge des lésions du plexus brachial:
La prise en charge des paralysies obstétricales du plexus brachial est multidisciplinaire et doit être initiée le plus tôt possible.
- Rééducation: Un travail de rééducation est primordial pour entretenir les amplitudes articulaires, renforcer les muscles fonctionnels et stimuler les muscles non fonctionnels par électrostimulation. La récupération nerveuse est surveillée pendant cette période.
- Chirurgie nerveuse: Si la récupération est insuffisante après quelques mois, une chirurgie de réparation nerveuse peut être envisagée. Les techniques comprennent la résection du névrome et la greffe nerveuse, ou le transfert nerveux. La chirurgie doit être réalisée entre 3 et 6 mois après le traumatisme initial pour optimiser les chances de succès.
- Transferts musculaires et arthrodèses: Si la prise en charge est tardive, les transferts musculaires et les arthrodèses peuvent être envisagés pour améliorer la mobilité.
La présentation du siège : causes et options d'accouchement
Bien que cela puisse sembler inquiétant, un bébé qui se présente par le siège n'est pas inhabituel : cela concerne environ 3 à 4 % des grossesses à terme.
Qu'est-ce qu'un bébé en siège ?
Un bébé en siège est un bébé qui présente ses pieds ou ses fesses en premier au lieu d'avoir la tête en bas. La plupart des bébés se retournent entre 32 et 36 semaines de grossesse.
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Pourquoi certains bébés se présentent-ils par le siège ?
On ne sait pas toujours pourquoi certains bébés restent en siège, mais plusieurs facteurs peuvent contribuer à une telle présentation :
- Vous avez déjà été enceinte
- Vous êtes enceinte de jumeaux
- La quantité de liquide amniotique dans l'utérus diffère de la normale
- L'utérus a une forme atypique ou des excroissances comme des fibromes
- Vous avez un placenta prævia, c’est-à-dire que le placenta couvre le col de l'utérus.
Comment savoir si votre bébé est en siège ?
Votre médecin pourra palper votre ventre ou vérifier par échographie. Les signes suivants pourraient indiquer que votre bébé est en position de siège, mais attention, seul un médecin pourra vous le confirmer.
- Localisation des mouvements. Si vous sentez des mouvements ou des coups de pied dans le bas de votre ventre, cela pourrait signifier que votre bébé est en position de siège.
- Position de la tête. Si vous sentez comme une boule dure sous vos côtes, cela pourrait bien être la tête de votre bébé, ce qui indiquerait qu'il n'a pas encore la tête en bas.
Les différentes positions à la naissance:
- Présentation de l'épaule ou transversale: Lorsque le bébé est en position transversale, il se trouve à l'horizontale dans l'utérus, ce qui fait que l'épaule se présente en premier lors de l'accouchement. Cette position est peu fréquente dans les grossesses à terme et conduit souvent à une césarienne.
- Présentation en siège décomplété: Dans une présentation en siège décomplété, les fesses du bébé sont orientées vers le vagin, tandis que ses jambes sont tendues vers le haut de sorte à ce que ses pieds se trouvent près de sa tête. C'est la présentation en siège que l'on rencontre le plus souvent.
- Présentation en siège incomplet: Dans un siège incomplet, le bébé a un pied (ou les deux) vers le bas, qui sortiront donc avant le reste du corps. Cette position est moins courante et peut présenter des difficultés lors d'un accouchement par voie basse.
- Présentation en siège complet: Un siège complet est lorsque le bébé est assis avec les jambes croisées et les fesses vers le bas, comme s'il était assis en tailleur.
Comment retourner un bébé en siège ?
Certains bébés se retournent tout seuls. Pour les autres, la version céphalique externe (VCE) ou certaines techniques naturelles peuvent aider le bébé à se retourner.
- Version céphalique externe (VCE): À partir de 37 semaines de grossesse, il est possible que votre médecin vous propose de tenter de retourner votre bébé pour qu'il se présente tête en bas, à l'aide d'une technique appelée version céphalique externe (VCE). Dans une VCE, le médecin place ses mains sur votre abdomen et appuie fermement pour retourner le bébé. Cette procédure est souvent effectuée à proximité d'une salle d'accouchement. Votre médecin pourra vous proposer une épidurale pour soulager toute douleur causée par cette procédure.Une VCE est efficace à environ 60 % et il existe un petit risque de complications. Votre bébé et vous serez surveillés de près avant, pendant et après la procédure pour vous assurer que tout va bien pour vous deux.
Options pour l'accouchement :
Votre médecin déterminera la méthode d'accouchement la plus sûre, que ce soit par voie basse ou par césarienne. Pour garantir la sécurité de la mère et de l'enfant, il est souvent conseillé de programmer une césarienne. Cela permet de minimiser les risques, par exemple de blocage de la tête ou des épaules du bébé, qui augmentent lorsqu'on accouche par voie basse un bébé en siège.
Jumeaux et présentation en siège :
Des jumeaux en siège peuvent être accouchés par voie basse si le premier bébé (le jumeau situé le plus bas) est correctement positionné, c'est-à-dire la tête vers le bas. Bien sûr, il faut également que la grossesse gémellaire progresse bien et qu'il n'y ait pas de complications. Si le premier bébé (celui en bas) se présente par le siège, le médecin pourra recommander une césarienne. Les triplés ou plus nécessiteront très probablement une césarienne.
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Le syndrome de De Quervain : une affection fréquente en post-partum
Le syndrome de De Quervain est une affection fréquente chez les jeunes mamans. Il se caractérise par une inflammation des tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce, entraînant des douleurs sur le côté du poignet.
Causes :
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'apparition du syndrome de De Quervain en post-partum :
- Changements hormonaux: Les hormones de grossesse, notamment la relaxine, entraînent une hyperlaxité ligamentaire qui peut fragiliser les structures du poignet.
- Mouvements répétitifs: Les mouvements répétitifs liés aux soins du bébé, comme le portage, l'allaitement et le change, peuvent solliciter excessivement les tendons du poignet.
- Mauvaise posture: Une mauvaise posture lors de l'allaitement ou du portage peut également contribuer à la douleur.
- Faiblesse abdominale et bascule du bassin: Une faiblesse des muscles abdominaux et une bascule du bassin peuvent entraîner une compensation au niveau des membres supérieurs, augmentant la tension sur le poignet.
Traitement ostéopathique :
L’ostéopathie vise à traiter la cause du problème plutôt que simplement les symptômes. L’ostéopathe évalue la mobilité du poignet, du pouce, du coude et de l’épaule. Le nerf radial, qui innerve la région du poignet et du pouce, peut être comprimé au niveau du cou, de l’épaule ou du coude. L’ostéopathe travaillera à améliorer la circulation sanguine autour des tendons enflammés. Un travail sur la posture, notamment en renforçant les muscles du tronc, du poignet et de l’avant-bras est essentiel pour prévenir les récidives.
Quand consulter un ostéopathe ?
Il est recommandé de consulter dès les premiers signes de douleur afin d’éviter l’aggravation et la chronicité du syndrome. Si la douleur persiste malgré les soins ostéopathiques, une prise en charge complémentaire en kinésithérapie ou un avis médical peuvent être nécessaires.
Névralgie cervico-brachiale
Le rôle des nerfs cervicaux
Pour mieux comprendre pourquoi la névralgie cervico-brachiale peut causer des douleurs au cou et au bras en même temps (bizarre non ?), faisons un petit rappel anatomique. [1]On dénombre 8 nerfs cervicaux (C1 à C8). Chaque nerf cervical joue un rôle dans le contrôle et les sensations de différentes parties du corps humain suivant son emplacement.Par exemple, les 3 premiers nerfs cervicaux (C1,C2 et C3) participent aux mouvements de votre tête et de votre cou (avant, arrière, de côté) et vous permettent de ressentir des sensations dans cette partie du corps. [2]Les nerfs cervicaux C4 et C5 s'occupent de la partie épaules et diaphragme. C’est d’ailleurs en partie grâce à au nerf C4 que vous pouvez respirer.Enfin, les nerfs C6 à C8 contrôlent vos bras (biceps, triceps, mains, doigts) dans leur ensemble, c’est-à-dire des mouvements comme les flexions et extensions jusqu’aux sensations.
Qu'est-ce qui provoque la névralgie ?
Vous l’aurez compris, il suffit que l’un de ces nerfs soit irrité ou compressé pour qu’une inflammation apparaisse. Cette compression nerveuse peut alors engendrer des douleurs irradiant dans le cou, le haut du dos et le bras suivant le nerf touché.On parle alors de névralgie cervico-brachiale.
Quels sont les symptômes d'une névralgie cervico-brachiale ?
Tout d’abord, il faut savoir qu’une névralgie est en fait une douleur liée à un nerf, comme le défini le Dictionnaire Larousse en ligne : « Douleur provoquée par une irritation ou par une lésion d'un nerf sensitif. »Vous allez donc forcément ressentir des douleurs si vous faites une névralgie cervico-brachiale. Ces douleurs se ressentent au niveau du cou, mais aussi dans les épaules voire le bras suivant le nerf touché.Vous pouvez également avoir une faiblesse musculaire ou une perte de mobilité dans les membres affectés comme le cou ou une perte de sensation. Des sensations de fourmillement dans votre bras sont aussi caractéristiques des névralgies cervico-brachiales.L’intensité des douleurs varient selon les personnes, mais pour les plus malchanceux, cette douleur peut être très intense. Certains patients parlent même de douleur fulgurante, brûlante, semblable à des décharges électriques.Parfois, les douleurs s’accentuent la nuit.
Quelles sont les causes d’une névralgie cervico-brachiale ?
On a pu voir que la hernie discale lombaire était responsable des sciatiques dans 90% des cas.
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