L'élévation des enzymes musculaires chez le nourrisson est un sujet de préoccupation pour les parents et les professionnels de la santé. Ces enzymes, telles que la créatine phosphokinase (CPK), sont normalement présentes à l'intérieur des cellules musculaires. Leur présence en quantité élevée dans le sang peut indiquer une lésion ou une destruction musculaire. Cet article explore les causes potentielles d'une élévation des enzymes musculaires chez le nourrisson, en mettant l'accent sur les myosites et les maladies lysosomales, et en fournissant des informations sur les diagnostics et les traitements disponibles.
Comprendre les enzymes musculaires
Les CPK, ou créatine kinase (CK), sont des enzymes musculaires dont le taux augmente dans le sang lorsque les cellules musculaires sont endommagées ou détruites. Le dosage des CPK dans le sang est un élément important du diagnostic des myopathies, mais il ne suffit pas à lui seul. Le médecin peut également demander le dosage d'autres enzymes musculaires, comme la lactate-déshydrogénase (LDH) et l'aldolase.
Il existe trois iso-enzymes principales de CPK :
- CPK-MM (95%) : d'origine musculaire
- CPK-MB (5%) : provenant du muscle cardiaque
- CPK-BB : d'origine diverse
Il est important de noter qu'il n'y a pas de formes circulantes de ces iso-enzymes.
Causes possibles de l'élévation des enzymes musculaires
Plusieurs facteurs peuvent entraîner une élévation des enzymes musculaires chez le nourrisson :
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Facteurs physiologiques
- Origine ethnique : Les sujets à peau noire ont tendance à avoir des taux de CPK plus élevés.
- Effort physique : Tout effort physique peut entraîner une élévation des CPK. Chez les athlètes, les taux peuvent être 2 à 6 fois plus élevés que chez les non-sportifs. De même, une forte masse musculaire peut entraîner des taux 2 à 3 fois supérieurs à la norme. La décroissance est progressive durant 1 à 2 semaines après l’arrêt de l’effort.
- Interventions médicales : Une chirurgie, un accouchement, une injection intramusculaire (surtout pour les AINS, avec un pic à 12 heures) ou un électromyogramme peuvent également provoquer une élvation des CPK.
Myosites
Une myosite est une inflammation des muscles. Elle est dite idiopathique lorsque l’on ne retrouve aucune cause à cette inflammation. On parle également de myopathie (maladie du muscle) inflammatoire. L’ensemble des myopathies inflammatoires ou myosites toucheraient 1 personne sur 7 000. En France, au moins 7 000 adultes et enfants seraient touchés par une forme de myosite.
Dans une myopathie inflammatoire, le système immunitaire se dérègle et produit des auto-anticorps, c’est-à-dire des anticorps qui attaquent certains constituants de l'organisme, comme les muscles. Une myosite est une maladie auto-immune, à l’instar de la polyarthrite rhumatoïde ou de la myasthénie.
Les symptômes, le type d’auto-anticorps (immunologie) et l'aspect du tissu musculaire au microscope (histologie) permettent de distinguer aujourd’hui cinq formes principales de myopathies inflammatoires :
- La myosite à inclusions
- La dermatomyosite
- La myopathie nécrosante auto-immune
- La polymyosite
- Les myosites de chevauchement
Dans les différentes myosites, le taux de CPK dans le sang peut augmenter. Par exemple, il atteint parfois dix fois la normale au début d’une myopathie nécrosante auto-immune. De même, le taux de CPK est souvent augmenté dans la myosite à inclusions, de façon modérée : il reste inférieur ou égal à 15 fois la normale, un seuil qui fait désormais partie des critères diagnostiques de cette maladie.
Maladies lysosomales
Les maladies lysosomales (ML) constituent un groupe hétérogène de désordres métaboliques génétiques. L’insuffisance enzymatique générée entraîne une accumulation de son substrat dans le lysosome.
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La maladie de Pompe, par exemple, est due à un déficit en alpha glucosidase ou maltase acide, entraînant une accumulation de glycogène dans le muscle squelettique et le myocarde. Il s'agit d'une maladie de surcharge lysosomale. La forme pédiatrique (dite infantile) débute dans les premiers mois de la vie et est caractérisée par une atteinte musculaire et cardiaque sévère.
Dans la maladie de Pompe, une mutation conduit à une insuffisance en GAA, l’enzyme qui permet d’hydrolyser le glycogène lysosomal en glucose. Au fil du temps, les lysosomes deviennent de plus en plus nombreux et de plus en plus volumineux, causant l’accumulation de cette macro molécule de glycogène. Ce dernier va également s'accumuler hors des lysosomes, dans le cytoplasme des cellules. Dans la glycogénose de type II, il existe un risque supplémentaire de fragilisation des myocytes.
La maladie de Pompe est protéiforme et peut être de forme infantile, adulte ou intermédiaire. L’espérance de vie est très variable. L'identification de la maladie de Pompe est souvent tardive à cause de sa rareté et sa similarité avec d'autres maladies neuromusculaires.
Autres causes
- Origine cardiaque : Une nécrose myocardique peut entraîner une élévation des CPK, 4 à 8 heures après l'ischémie, avec un pic à 24-36 heures et une normalisation en 3 à 6 jours.
- Statines : Bien que moins fréquentes chez les nourrissons, les statines peuvent être en cause chez environ 10% des patients traités, provoquant des myalgies, des crampes et de la fatigabilité.
- Maladies génétiques : Certaines maladies génétiques, comme les myopathies des ceintures (LGMD), peuvent entraîner une élévation des enzymes musculaires.
Diagnostic
Le diagnostic d'une élévation des enzymes musculaires chez le nourrisson nécessite une approche méthodique :
- Anamnèse et examen clinique : Le médecin interrogera les parents sur les symptômes de l'enfant, ses antécédents médicaux et familiaux, ainsi que sur les éventuels facteurs de risque. Il procédera ensuite à un examen clinique minutieux.
- Dosage des enzymes musculaires : Une prise de sang permettra de doser les CPK et d'autres enzymes musculaires.
- Recherche d'auto-anticorps : Dans le cas d'une suspicion de myosite, la recherche d'auto-anticorps spécifiques des myosites (anti-Jo-1, anti-Mi2, anti-SRP, anti-HMGCR, anti-TIF1-γ…) ou associés aux myosites (anti-Ro-52, anti-Ro60, anti-La, anti-PM-Scl 75…) peut être utile.
- Électromyogramme : Cet examen peut évoquer une myopathie inflammatoire.
- Biopsie musculaire : L'examen au microscope d'un prélèvement de muscle (biopsie) peut permettre de confirmer le diagnostic de myosite et d'en déterminer le type.
- Tests génétiques : En cas de suspicion de maladie lysosomale ou de myopathie génétique, des tests génétiques peuvent être réalisés pour identifier la mutation responsable.
Traitements
Le traitement d'une élévation des enzymes musculaires chez le nourrisson dépend de la cause sous-jacente :
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- Myosites : Le traitement de fond repose sur des médicaments qui diminuent ou modulent l’activité du système immunitaire et l’inflammation, avec l’objectif de modifier l’évolution de la maladie. Les corticoïdes, les immunosuppresseurs et les biothérapies sont couramment utilisés.
- Maladie de Pompe : L’approche thérapeutique dominante est l'enzymothérapie substitutive (EST) par l'alglucosidase alpha. Elle est donnée à un rythme régulier (1 fois chaque 7 jours ou chaque 14 jours) par voie intraveineuse.
- Myopathies des ceintures : La prise en charge médicale est pour l’instant uniquement symptomatique et vise essentiellement à prévenir les complications possibles (rétractions, diminution de la force musculaire, baisse des capacités pulmonaires…).
Myopathies des ceintures
Les myopathies des ceintures, ou LGMD (pour Limb-Girdle Muscular Dystrophy) sont des maladies génétiques rares qui touchent principalement les muscles (on parle de myopathie) dits « proximaux », c’est-à-dire ceux des épaules (ceinture scapulaire) et des hanches (ceinture pelvienne), qui diminuent progressivement de volume, s’affaiblissent et se régénèrent difficilement.
Elles apparaissent souvent avant l’âge de 20 ans, mais peuvent aussi débuter plus tardivement (dans de rares cas au-delà de 70 ans). Les premiers signes sont principalement des difficultés pour courir, pour monter les escaliers et se relever du sol. Les chutes sont fréquentes. Paradoxalement, les mollets peuvent paraître très musclés sans pour autant être particulièrement forts (on parle de « pseudo-hypertrophie »).
Trente-quatre formes de LGMD ont été répertoriées à ce jour.
Les LGMD sont dues à des anomalies pathologiques présentes dans des gènes indispensables au bon fonctionnement des muscles. Depuis la découverte du gène de la calpaïne 3 en 1995 par l’équipe d’Isabelle Richard à Généthon, 34 gènes différents ont été identifiés dont certaines mutations peuvent causer des LGMD.
Conclusion
L'élévation des enzymes musculaires chez le nourrisson peut avoir diverses causes, allant de facteurs physiologiques bénins à des maladies musculaires graves. Un diagnostic précis est essentiel pour mettre en place un traitement approprié et améliorer le pronostic de l'enfant. Les parents doivent consulter un médecin si leur enfant présente des symptômes tels qu'une faiblesse musculaire, des douleurs musculaires ou un retard de développement moteur.
Les avancées de la recherche offrent de nouvelles perspectives thérapeutiques pour les myosites et les maladies lysosomales, améliorant ainsi la qualité de vie des patients atteints de ces affections.
Les différents auto-anticorps dans les myosites
Deux grandes familles d’auto-anticorps peuvent être produits par l’organisme en cas de myosite :
- les auto-anticorps spécifiques des myosites sont retrouvés uniquement chez les personnes atteintes de ces maladies (antiJo-1, anti-Mi2, anti-SRP, anti- HMGCR, anti-TIF1-γ…)
- les auto-anticorps associés aux myosites peuvent être présents aussi dans d’autres maladies auto-immunes comme le lupus (antiRo-52, anti-Ro60, anti-La, anti-PM-Scl 75…).
Certains auto-anticorps orientent vers tel ou tel type de myosite. Ainsi, les auto-anticorps anti-SRP et anti-HMGCR signent l’existence d’une myopathie nécrosante auto-immune. Les anti-SAE, anti-TIF1-γ, anti-NXP-2 et anti-Mi2 et anti-MDA-5 sont considérés comme spécifiques de la dermatomyosite. Pour les anti-cN1A, c’est plutôt une myosite à inclusions. À l’inverse, on ne retrouve aucun auto-anticorps spécifique ou associé aux myosites dans la polymyosite.
La recherche d’auto-anticorps peut revenir « négative » : ce serait le cas pour près de 40% des personnes qui ont pourtant bien une myosite. Cela ne signifie pas forcément qu’elles ne produisent pas d’auto-anticorps. Elles peuvent par exemple produire un type d'auto-anticorps non encore identifié à ce jour. Une myosite auto-immune pourrait se déclencher également sans qu'aucun auto-anticorps ne soit produit.
L’évolution d’une myosite
En l’absence de traitement, une myosite ne s’améliore pas de façon spontanée. La faiblesse musculaire s’aggrave progressivement et peut s’étendre à d’autres muscles, avec le risque notamment d’une perte de la marche, mais aussi des risques possiblement vitaux pour certaines atteintes : difficultés à avaler et son risque de fausses routes et d’infections pulmonaires, insuffisance respiratoire, atteinte du muscle cardiaque…
Sous traitement, la plupart des myosites s’améliorent avec l’obtention d’une rémission. Certaines personnes connaissent une récupération, complète ou incomplète, sans récidive ultérieure et dans certains cas pourront arrêter tout traitement. D’autres connaitront une nouvelle poussée de la maladie (rechute) pendant les premiers mois ou années qui suivent, mais ce risque concerne une minorité de patients.
Pour réduire le risque de rechute, le traitement initial est habituellement suivi d’un traitement dit « d’entretien » pendant au moins deux à trois ans (en moyenne), au cours desquels les doses de médicaments sont peu à peu réduites.
La myosite à inclusions occupe une place à part puisqu’elle est peu ou pas sensible au traitement habituel des myosites. Hormis pour la myosite à inclusions, le traitement de fond repose sur des médicaments qui diminuent ou modulent l’activité du système immunitaire et l’inflammation, avec l’objectif de modifier l’évolution de la maladie.
Traitements des myosites
- Les corticoïdes comme la prednisone réduisent l’inflammation du muscle (effet anti-inflammatoire) et, à forte dose, diminuent la réponse immunitaire (immunosuppresseur).
- Les immunosuppresseurs comme le méthotrexate, l’azathioprine, le cyclophosphamide, le tacrolimus ou encore la rapamycine (sirolimus) diminuent fortement l’activité du système immunitaire, raison pour laquelle ils sont également prescrits après une greffe d’organe pour réduire le risque de rejet.
- Les biothérapies sont produites à partir d'une source biologique (cellules, bactéries…). Les immunoglobulines dites « polyvalentes » en font partie : ce sont des anticorps produits par les cellules immunitaires de donneurs en bonne santé. Le plus souvent administrées par voie intraveineuse, elles sont capables de moduler l’activité du système immunitaire (effet immunomodulateur) dans les myosites.
- Différents anticorps monoclonaux (rituximab, inhibiteurs des janus kinases…) sont également des biothérapies. On parle dans ce cas également de « thérapies ciblées » car chacun de ces anticorps est dirigé contre une cible biologique spécifique, par exemple une protéine impliquée dans l’inflammation. Ils exercent une action immunosuppressive ou immunomodulatrice sélective.
- La plasmaphérèse (ou échange plasmatique) consiste à filtrer, à l’aide d’une machine, le sang afin d’en éliminer les auto-anticorps.
Le médecin choisit le ou les moyens de traitement les plus adaptés, au cas par cas, en fonction du type de myosite, des atteintes associées (poumons, peau…) et des autres problèmes de santé qui peuvent faire contre-indiquer certains médicaments. Le traitement de fond de l’inflammation des muscles contribue aussi à améliorer la plupart des atteintes d’autres organes (peau, cœur, poumons…), qu'elles soient liées à la myosite elle-même ou à une autre maladie auto-immune associée.
En agissant sur le système immunitaire, les corticoïdes, immunosuppresseurs et thérapies ciblées diminuent également ses capacités de défense contre les infections. Le risque de contracter une infection est augmentée pour les personnes qui prennent ce type de traitement et cette infection risque de surcroit de provoquer une poussée de myosite ou d’en augmenter l’intensité. C’est pourquoi la vaccination contre la grippe notamment, chaque année à l’automne, est fortement recommandée avec ces médicaments.
Dans la majorité des cas, le traitement de fond débute par des corticoïdes, seuls ou associés dès le départ à un médicament immunosuppresseur, à la maison ou à l’hôpital, en fonction de l’intensité des manifestations de la maladie. Pour les patients dont les symptômes ne s’améliorent pas ou pas assez avec ce premier traitement (myosite dite « réfractaire »), d’autres médicaments sont prescrits : association de deux immunosuppresseurs et/ou immunoglobulines polyvalentes et/ou thérapie ciblée.
Prise en charge des myopathies des ceintures
Pour une prise en charge optimale, les patients atteints de myopathies des ceintures doivent être suivis par une équipe médicale au sein de consultations pluridisciplinaires spécialisées dans les maladies neuromusculaires.
Une surveillance annuelle est recommandée pour faire un bilan orthopédique (muscles, tendons, ligaments et os), cardiaque et respiratoire.
La prise en charge orthopédique (kinésithérapie, appareillage) doit être précoce, régulière et adaptée à chaque situation individuelle. Elle permet notamment de maintenir autant que possible la souplesse des muscles et des articulations.
Des aides techniques (cannes, supports de bras…) peuvent compenser certaines faiblesses musculaires et permettre de continuer à réaliser des gestes de la vie quotidienne devenus difficiles ou impossibles avec l’évolution de la maladie. Les fauteuils roulants et scooters électriques font partie des aides techniques à la mobilité et permettent de retrouver de l’autonomie dans ses déplacements.
L’atteinte des muscles respiratoires, nécessite une prise en charge spécifique et individualisée.
Un suivi cardiologique régulier est nécessaire pour dépister au plus tôt une atteinte cardiaque éventuelle et mettre en place rapidement un traitement (médicaments, pacemaker, défibrillateur).
Le conseil génétique se réalise en consultation avec un expert en génétique qui informe une personne, ou une famille, sur les risques de développer ou de transmettre la maladie. Il est une ressource importante dans le cadre d’un projet de grossesse.
La carte d’urgence LGMD, mise en place par la filière FILNEMUS, présente les recommandations importantes pour la sécurité et la prise en charge adéquate d’une personne atteinte de LGMD en cas d’urgence.
Essais cliniques et thérapies innovantes
Plusieurs stratégies thérapeutiques ciblant la cause de la maladie sont à l’étude afin d’agir sur les différents mécanismes pathologiques propres à chaque forme de LGMD.
La thérapie génique consiste à insérer dans les cellules de la personne malade un « gène-médicament » afin d’apporter une copie fonctionnelle du gène déficient en cause dans la maladie. Il y a aujourd’hui plusieurs essais cliniques de thérapie génique dans les LGMD, avec des résultats intermédiaires encourageants.
La thérapie pharmacologique utilise des petites molécules de natures différentes (sucres, protéines, acides aminés…) pour corriger des processus biologiques (glycosylation, autophagie…) perturbés chez le malade.
Diagnostic des myopathies chez l'enfant
Avant de prescrire un quelconque examen, le médecin traitant ou le pédiatre peut s'assurer que l'enfant souffre bien d'une maladie musculaire en l'examinant minutieusement. Muscle par muscle, il teste sa force en lui demandant de maintenir certaines positions. Si ses soupçons se confirment, il peut prescrire une prise de sang avec dosage des enzymes musculaires. Anormalement élevés, ceux-ci confirment une atteinte musculaire, d'après la Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Un IRM et un électromyogramme (enregistrement électrique des nerfs et des muscles) permettent aussi de déceler ce type de maladie. Le diagnostic de myopathie ne peut toutefois être sûr qu'après une biopsie musculaire. Ce dernier examen, effectué via le prélèvement d'un morceau de muscle examiné au microscope, donne aussi tous les détails nécessaires à l'identification du type de myopathie dont le bambin est atteint (génétique ou inflammatoire).
Symptômes et évolution de la myopathie chez l'enfant
La myopathie se manifeste de différentes manières et intensités, dépendant de son type.
- Myopathie à central cores et myopathie à multi-minicores : un nourrisson souffrant de cette maladie neuromusculaire présente une diminution sévère du tonus musculaire, une faiblesse musculaire légère et parfois une faiblesse du visage. Il présente aussi un risque accru d'hyperthermie maligne. Les symptômes de ce type de myopathie peuvent apparaître à l'âge adulte.
- Myopathie centronucléaire : un bébé à qui elle a été transmise par un gène du chromosome X ne survit pas au-delà de sa première année. Pour ceux qui souffrent d'une forme à transmission autosomique dominante, les symptômes n'apparaissent qu'à l'adolescence ou l'âge adulte : des douleurs musculaires causées par l'activité physique, une faiblesse du visage, des paupières tombantes et une faiblesse des muscles oculaires.
- Myopathie némaline : dans sa forme sévère, elle provoque une faiblesse des muscles respiratoires et, par extension, une insuffisance respiratoire. Les symptômes de sa forme modérée, sont plus légers : une faiblesse des muscles du visage, du cou, du tronc et des pieds qui s'aggrave avec le temps. L'espérance de vie pour cette dernière est proche de la moyenne. Quant à sa forme légère, elle se manifeste par une faiblesse qui ne s'aggrave pas, et n'altère pas l'espérance de vie.
- Myopathie de Duchenne de Boulogne, ou dystrophie musculaire progressive : vers 4 ou 5 ans, l'enfant éprouve des difficultés à se relever de la position accroupie ou assise par terre. Il a aussi de "gros mollets" et souffre de douleurs dans les jambes à l'effort. La dégénérescence musculaire se fait progressivement.
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