Introduction
L'intégration des différents acteurs impliqués dans le développement global de l'enfant représente une évolution récente dans le domaine médical. Les cultures des mondes "somatique" et "psy" se sont progressivement rapprochées, engendrant une nouvelle perspective anthropologique. Cette évolution se traduit par la mise à disposition des familles vulnérables d'un environnement professionnel sensibilisé aux enjeux affectifs de la naissance, capable d'interrompre le processus de répétition transgénérationnelle, dans des conditions d'exercice individuel et collectif qu'il convient de promouvoir.
Après avoir progressé dans la maîtrise de la mortalité périnatale, les médecins ont pu reconnaître les limites de leur technologie, ce qui pouvait être perçu comme des "échecs" et freiner la possibilité de travailler en collaboration avec d'autres professionnels. En pédopsychiatrie, surmontant le sentiment d'impuissance face aux enfants amenés tardivement en consultation, les années 1980-90 ont été marquées par le développement d'axes de recherche importants.
Définition de l'Entretien Psycho-Éducatif Périnatal
L'entretien psycho-éducatif périnatal est une démarche proactive visant à intégrer la dimension psychologique et sociale dans le suivi de la grossesse et de la naissance. Il s'agit d'une consultation individuelle, idéalement réalisée au cours du quatrième mois de grossesse, bien qu'elle puisse être adaptée à d'autres moments de la période périnatale. Cet entretien est conçu comme un espace d'échange et d'écoute, permettant d'évaluer les besoins spécifiques des futurs parents, d'identifier d'éventuels facteurs de vulnérabilité et de promouvoir un environnement favorable au développement de l'enfant.
Contexte et Objectifs du Plan Périnatalité
L'entretien psycho-éducatif périnatal s'inscrit dans le cadre plus large du plan périnatalité, annoncé le 10 novembre 2004. Ce plan vise à moderniser l'environnement de la grossesse et de la naissance, en mettant l'accent sur l'amélioration de la sécurité, de la qualité des soins, et sur le développement d'une offre plus humaine et plus proche des familles. Il ambitionne également d'améliorer la connaissance de ce domaine et de mieux reconnaître les professionnels qui y travaillent.
L'un des principaux enjeux du plan périnatalité est d'améliorer l'environnement psychologique et social des parents et de l'enfant. Pour atteindre cet objectif, trois mesures clés ont été mises en place :
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- La mise en place d'un entretien individuel au quatrième mois de grossesse.
- La prise en compte de l'environnement psychologique de la naissance.
- Le développement des réseaux en périnatalité.
La circulaire de référence souligne l'importance de la dimension affective dans le processus de la naissance, reconnaissant qu'elle conditionne le bon déroulement du processus physiologique et la construction harmonieuse des liens familiaux. Des études ont démontré qu'un soutien précoce et de qualité à la parentalité, dès le pré et le post-partum, constitue un facteur de prévention de la maltraitance et de psychopathologie infantile et adolescente.
Continuité et Cohérence de la Prise en Charge Médico-Psychologique
Un principe essentiel de la prise en charge médico-psychologique en périnatalité est la continuité et la cohérence. Cela implique de considérer le dispositif de soins en termes d'intégration, d'articulation et de relais, afin d'adapter les soins aux besoins de la personne, quel que soit le lieu, le moment, la durée ou l'intensité de ces besoins. Ni les acteurs de la psychiatrie, ni ceux des champs somatique, social ou médico-social ne peuvent, à eux seuls, fournir l'ensemble des réponses attendues.
Le respect de ce principe implique de veiller particulièrement au :
- Décloisonnement des pratiques professionnelles : La clinique pédopsychiatrique a mis en évidence l'effet iatrogène du cloisonnement des pratiques, en particulier pour les familles les plus vulnérables. La périnatalité nécessite l'articulation des différents acteurs impliqués afin d'assurer une continuité et une cohérence dans la prise en charge.
- Organisation de la prise en charge centrée sur les besoins de la famille : Une équipe de professionnels doit agir de manière cohérente, de l'anté au postnatal, en tenant compte des besoins spécifiques de chaque famille. Il est essentiel que les équipes obstétricales et pédiatriques reconnaissent la place des professionnels choisis par la femme enceinte (médecin généraliste, sage-femme, assistante sociale…), même si leur implication évolue selon les étapes. Une communication fluide entre les professionnels et un travail de liaison, dans le respect de la confidentialité, permettent aux familles de comprendre les rôles de chacun et de devenir actrices de leur projet de naissance.
- Mise en place de formations : La formation est un élément clé pour que les professionnels et les institutions apprennent à travailler ensemble. Ces formations doivent être spécifiques et adaptées, avec pour objectif principal d'améliorer la qualité des collaborations. L'entretien précoce est un point d'entrée important dans ce processus de collaboration.
La Formation Interdisciplinaire : Un Pilier de la Collaboration
La formation des professionnels est un élément crucial pour garantir la qualité et la cohérence de la prise en charge en périnatalité. Il est essentiel de mettre en place des formations à caractère interdisciplinaire, centrées sur la clinique, qui permettent aux professionnels de comprendre les rôles, les spécificités et les articulations des différents acteurs impliqués. Ces formations doivent se dérouler dans un esprit de cohérence et de continuité.
Il est également important de créer des espaces de rencontre où les professionnels peuvent communiquer de manière plus subjective sur les difficultés qu'ils rencontrent. Le caractère interactif de ces formations est fondamental, car il permet aux intervenants de réfléchir à partir de leur propre position, évitant ainsi les confusions de rôles.
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Les objectifs de ces formations sont multiples :
- Développer "l'esprit de réseau" sur un territoire donné (ville, département, etc.).
- Augmenter la compétence des professionnels de première ligne.
- Acquérir des règles de travail en commun de la grossesse à la petite enfance, entre les champs sanitaire, social et médico-social.
- Apprendre à anticiper les passages d'un professionnel à l'autre par des liaisons personnalisées.
- Apprendre les règles de transmission interprofessionnelle qui respectent la place des parents.
- Prendre en compte les actions menées par les différents acteurs concernés pour permettre une vision et une évaluation globale de la prise en charge.
- Apprendre à mettre en parallèle dynamique familiale et dynamique professionnelle et leurs interactions.
- Apprendre à présenter des dossiers difficiles devant un groupe en respectant la différence des places et la confidentialité.
Une méthode pédagogique efficace consiste à :
- Constituer un groupe de professionnels de tous champs et disciplines (public/privé/libéraux, social/médical/psychique, médecins généralistes, gynécologues médicaux, obstétriciens, pédiatres, psychologues, sages-femmes, puéricultrices…).
- Choisir, avec un recul suffisant, une situation ayant soulevé des difficultés particulières, pour en analyser les dysfonctionnements, en réunissant un maximum d'acteurs de tous les services concernés.
- S'assurer du concours d'un professionnel expérimenté (psychiatre ou psychologue), formé à l'animation de groupes pluridisciplinaires, connaissant les implications de tous les postes professionnels, afin d'éviter les "procès mutuels" et de pouvoir décrire des "processus de fonctionnement".
Il ne s'agit pas d'une synthèse, d'une évaluation ou d'un groupe Balint, mais d'une occasion de repérer les modalités de travail et la cohérence de l'ensemble des professionnels concernés autour d'une famille vulnérable.
Rôle des Psychologues, Psychiatres et Pédopsychiatres
Les psychologues, psychiatres et pédopsychiatres jouent un rôle essentiel dans la collaboration médico-psychologique en périnatalité. Outre l'intervention clinique directe auprès des femmes et de leur famille, selon des critères de recours élaborés avec l'ensemble des soignants, ces professionnels ont une mission de soutien des prises en charge effectuées par les professionnels de la naissance, tant en maternité qu'en pré et postnatal.
Il est important de noter que, lorsque les professionnels de la naissance ne sont pas préparés à prendre en charge les manifestations émotionnelles, il existe une forte tendance à orienter rapidement les patientes vers un "spécialiste de l'écoute". L'objectif est donc d'accroître la sécurité des intervenants de première ligne, acteurs essentiels de la mise en confiance de la femme enceinte et du futur père dans le système de soins.
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Dans cette perspective, les psychologues, les psychiatres et les pédopsychiatres intervenant en maternité doivent aider les intervenants de première ligne à mieux prendre en compte les besoins psychiques des patientes et veiller à ce que ces patientes ne soient pas adressées trop rapidement à un psychiatre ou un psychologue, notamment lorsqu'elles ne sont pas prêtes à effectuer cette démarche.
Pour répondre à ces missions, ils doivent adapter leurs pratiques à celles des professionnels du soin somatique, en maternité, en se rendant disponibles pour les moments de transmission, en s'adaptant aux contraintes de temps inhérentes au fonctionnement de ce type de services (durée limitée de l'hospitalisation) ainsi qu'aux situations cliniques urgentes et/ou imprévues.
Il est fondamental de veiller à ce que ces professionnels ne soient pas isolés au sein des maternités. Il est donc important de les encourager à se regrouper à l'échelle d'un département ou d'une région afin de mettre en commun leurs expériences et de faciliter de telles rencontres.
Mise en Œuvre et Développement des Collaborations
Pour assurer la mise en œuvre et le développement des collaborations médico-psychologiques en périnatalité, il est recommandé de :
- Procéder à un état des lieux régional préalable : Les commissions régionales de la naissance (CRN) doivent initier et analyser un état des lieux à la fois quantitatif et qualitatif. Cet état des lieux doit permettre de repérer l'ensemble des acteurs concernés (notamment les psychologues, les psychiatres et les pédopsychiatres) et le fonctionnement des collaborations quand elles existent (points forts, points faibles, difficultés rencontrées, perspectives d'amélioration…).
- Encourager le développement des réseaux de périnatalité : Il est essentiel d'encourager le développement des réseaux de périnatalité associant la ville, la PMI, l'hôpital et l'ensemble des acteurs concernés relevant des champs médico-social et social. Ces réseaux constituent un outil juridique pour mettre en œuvre ces collaborations et organiser les formations pluridisciplinaires, conformément aux orientations décrites précédemment.
- Répartir les moyens en fonction des besoins identifiés : Les moyens prévus dans le cadre du plan périnatalité pour le recrutement des psychologues doivent être répartis en fonction de l'analyse des besoins identifiés localement et en veillant à ce que les collaborations médico-psychologiques envisagées correspondent aux principes énoncés.
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