Le strabisme, communément appelé "loucher", est une condition oculaire courante chez les enfants, caractérisée par un défaut d'alignement des yeux. Au lieu de pointer dans la même direction, un œil peut être dévié vers l'intérieur (strabisme convergent ou ésotropie), vers l'extérieur (strabisme divergent ou exotropie), vers le haut (hypertropie) ou vers le bas (hypotropie). Cette anomalie peut affecter la vision binoculaire et, si elle n'est pas traitée, entraîner des problèmes de vision à long terme. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète du strabisme infantile, en abordant ses causes, ses différentes formes, son diagnostic et les options de traitement disponibles.
Prévalence et types de strabisme
Le strabisme touche environ 4 % des enfants dans les pays développés et 2,5 % des enfants français. Il existe plusieurs types de strabisme, classés en fonction de la direction de la déviation de l'œil :
- Strabisme convergent (ésotropie) : L'œil est dévié vers le nez. C'est la forme la plus fréquente chez l'enfant. On parle de strabisme convergent précoce ou d'ésotropie infantile s'il apparaît à la naissance, ou de strabisme accommodatif s'il survient vers l'âge de 2-3 ans, souvent lié à un défaut visuel comme l'hypermétropie.
- Strabisme divergent (exotropie) : L'œil est dévié vers l'extérieur. Il est moins fréquent que le strabisme convergent.
- Strabisme vertical (hypertropie ou hypotropie) : L'œil est dévié vers le haut ou vers le bas. C'est la forme la plus rare de strabisme chez l'enfant.
Le strabisme peut être constant (tropie) ou intermittent (phorie). Dans le cas du strabisme intermittent, la déviation de l'œil peut survenir de temps en temps, souvent en cas de fatigue ou de stress. Il peut également être unilatéral (affectant toujours le même œil) ou alternant (affectant alternativement les deux yeux).
Causes du strabisme
Les causes du strabisme sont variées et peuvent être classées en plusieurs catégories :
- Défauts de réfraction : Une différence de réfraction entre les deux yeux (anisométropie) est une cause fréquente de strabisme. Un œil peut avoir besoin d'une correction plus forte que l'autre (hypermétropie, myopie, astigmatisme), ce qui entraîne un effort excessif pour focaliser et un défaut d'alignement des yeux.
- Anomalies organiques : Toute maladie ou malformation d'un des deux yeux pouvant perturber sa qualité de vision peut entraîner un strabisme. Une cataracte congénitale, une tumeur (rétinoblastome) ou d'autres anomalies oculaires peuvent être en cause.
- Facteurs neurologiques : Des problèmes neurologiques, tels que des lésions cérébrales ou des paralysies des nerfs crâniens, peuvent affecter les muscles qui contrôlent les mouvements oculaires et provoquer un strabisme.
- Facteurs génétiques : Le strabisme peut être héréditaire, avec une prédisposition familiale à développer cette condition.
- Absence de stéréoscopie : La perte ou l'absence de développement de la vision binoculaire (capacité de percevoir les reliefs et la profondeur) peut entraîner un strabisme. La vision du relief n'est possible que si les deux yeux sont coordonnés.
- Immaturité du système visuel : Chez les nourrissons de moins de 3 mois, un strabisme intermittent est souvent bénin et transitoire, dû à l'immaturité du système visuel.
Symptômes du strabisme
Outre la déviation visible d'un œil, le strabisme peut se manifester par divers symptômes :
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- Vision double (diplopie) : L'enfant peut voir deux images distinctes du même objet.
- Amblyopie (œil paresseux) : Le cerveau peut ignorer l'image provenant de l'œil dévié pour éviter la vision double, ce qui entraîne une diminution de l'acuité visuelle de cet œil.
- Difficultés de concentration : L'enfant peut avoir du mal à se concentrer sur des tâches visuelles.
- Maux de tête : Les efforts pour compenser le défaut d'alignement des yeux peuvent provoquer des maux de tête.
- Fatigue oculaire : Les yeux peuvent se sentir fatigués ou irrités après une activité visuelle prolongée.
- Clignement répété des yeux : L'enfant peut cligner des yeux de manière excessive.
- Position inclinée de la tête : L'enfant peut incliner la tête pour compenser le défaut d'alignement des yeux et améliorer sa vision.
- Difficulté à évaluer les distances : L'enfant peut avoir du mal à percevoir la profondeur et les distances.
- Comportement maladroit : L'enfant peut avoir du mal à attraper des objets ou à coordonner ses mouvements.
Diagnostic du strabisme
Un examen ophtalmologique complet est essentiel pour diagnostiquer le strabisme. L'examen comprend généralement les étapes suivantes :
- Anamnèse : Le médecin interroge les parents sur l'histoire médicale de l'enfant, les antécédents familiaux de strabisme, les symptômes observés et l'âge d'apparition du problème.
- Examen de l'acuité visuelle : L'acuité visuelle de chaque œil est mesurée pour détecter une éventuelle amblyopie.
- Examen de la réfraction : Des gouttes oculaires peuvent être utilisées pour dilater les pupilles et déterminer la présence d'un défaut de réfraction (hypermétropie, myopie, astigmatisme).
- Examen de la motilité oculaire : Le médecin évalue la capacité des yeux à bouger dans toutes les directions.
- Test de couverture (cover test) : Un œil est caché et le médecin observe la réaction de l'œil resté visible. Si ce dernier bouge pour se réaligner, cela indique un strabisme.
- Examen du fond d'œil : Le médecin examine les structures de l'œil à l'arrière du cristallin, y compris la rétine, pour détecter d'éventuelles anomalies.
- Examen à la lampe à fente : Cet examen permet d'observer les structures de l'œil avec un grossissement élevé, ce qui peut aider à identifier des anomalies.
Il est important de consulter un ophtalmologiste dès qu'un strabisme est suspecté chez un enfant, en particulier si la déviation est constante après l'âge de 6 mois. Un diagnostic précoce et un traitement approprié peuvent prévenir ou corriger l'amblyopie et améliorer la vision binoculaire.
Traitements du strabisme
Le traitement du strabisme vise à corriger l'alignement des yeux, à améliorer l'acuité visuelle et à restaurer la vision binoculaire. Les options de traitement varient en fonction du type de strabisme, de sa cause sous-jacente et de l'âge de l'enfant.
- Correction optique : Si le strabisme est causé par un défaut de réfraction, des lunettes correctrices peuvent être prescrites pour améliorer la vision et réduire l'effort nécessaire pour focaliser. La correction optique totale (faite sous Skiacol ou Atropine) est par définition maximale, donc peut-être mal tolérée par l’enfant au début.
- Traitement de l'amblyopie : Si une amblyopie est présente, elle doit être traitée en premier lieu. Le traitement consiste généralement à masquer l'œil dominant (œil fixateur) avec un patch ou des gouttes ophtalmiques pour forcer l'œil amblyope à travailler et à développer sa vision.
- Exercices orthoptiques : Des exercices spécifiques peuvent être prescrits par un orthoptiste pour renforcer les muscles oculaires et améliorer la coordination des yeux.
- Injection de toxine botulique (Botox) : Dans certains cas, l'injection de toxine botulique dans les muscles oculomoteurs peut être utilisée pour paralyser temporairement un muscle et permettre aux yeux de se réaligner. Cette option est souvent utilisée chez les nourrissons atteints de strabisme convergent précoce.
- Chirurgie : La chirurgie du strabisme peut être envisagée si les autres traitements ne sont pas efficaces. L'objectif de la chirurgie est de réaligner les yeux en ajustant la tension des muscles oculomoteurs. Le chirurgien peut soit renforcer un muscle en le raccourcissant, soit affaiblir un muscle en le reculant. L'intervention est réalisée sous anesthésie générale et ne laisse pas de cicatrices visibles sur la peau. Un traitement anti-inflammatoire et cicatrisant est prescrit en post-opératoire, généralement pour une durée d’un mois. Le résultat définitif est obtenu en un à trois mois.
Le degré de déviation du strabisme évolue avec le temps. Le suivi se fait conjointement entre l’ophtalmologiste qui adaptera sa correction optique à l’aide d’examens sous collyres cycloplégiques (Skiacol ou Atropine), et l’orthoptiste qui réalisera les bilans.
Pseudo-strabisme
Il est important de distinguer le strabisme réel du pseudo-strabisme. Le pseudo-strabisme est une apparence de strabisme due à la forme du visage de l'enfant, en particulier un repli de la peau de la paupière (épicanthus) qui peut masquer une partie de l'œil et donner l'impression qu'il louche. Dans le cas du pseudo-strabisme, les reflets sur la pupille de l'enfant sont symétriques, ce qui indique que les yeux sont en fait correctement alignés. Le pseudo-strabisme est plus fréquent chez les nourrissons et disparaît généralement avec la croissance de l'enfant.
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