Le choléra, une maladie diarrhéique bactérienne causée par Vibrio cholerae, persiste comme une menace mondiale pour la santé publique, avec un impact particulièrement dévastateur sur les femmes et les enfants. Cette maladie infectieuse, connue depuis l’Antiquité, évolue dans le monde entier sous forme d’épidémies. Son foyer initial se situe dans la péninsule indienne et depuis le XIXème siècle, elle se répand, régulièrement, sous la forme de pandémies, c’est à dire d’épidémies qui atteignent dans sa presque totalité la population d’une région, d’un pays ou d’un continent. Depuis 1961, on assiste à l’expansion de la 7éme pandémie.
La recrudescence mondiale du choléra et ses causes
Depuis le milieu de l’année 2021, une septième pandémie de choléra, devenue aiguë, se caractérise par des flambées multiples. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a constaté une augmentation de 28 % du nombre de pays touchés par le choléra en un seul mois, passant de 18 en février à 23 en mars. Cette recrudescence inquiétante, signalée par l’OMS en septembre, fait suite à des années de déclin.
Plusieurs facteurs contribuent à la propagation du choléra, notamment :
- La pauvreté, l’insalubrité et les crises alimentaires : Le choléra est souvent qualifié de « maladie de la pauvreté », car il prospère dans des environnements où l’accès à l’eau potable et à l’assainissement est limité. Pour éradiquer le choléra, il faut combattre la pauvreté, l’insalubrité et les crises alimentaires qui fragilisent les plus vulnérables.
- Les phénomènes météorologiques extrêmes : Les inondations, la stagnation des eaux et les défaillances des systèmes d’assainissement favorisent l’apparition et la résurgence du choléra. Les phénomènes météorologiques extrêmes, tels que le cyclone Freddy qui a récemment frappé plusieurs pays d’Afrique australe, entraînent des morts, la destruction des bâtiments et le déplacement de nombreuses familles, rendant les communautés encore plus vulnérables aux épidémies de maladies telles que le choléra.
- Le bouleversement climatique : Le bouleversement climatique, et ses conséquences, portent une grande part de la responsabilité dans sa propagation.
- Les conflits et les déplacements de population : Les conflits et les mouvements de masse de réfugiés favorisent les épidémies.
- Les séismes : Les séismes meurtriers qui ont frappé la Turquie et la Syrie le mois dernier pourraient provoquer une flambée de la maladie.
Vulnérabilité accrue des femmes et des enfants
L’épidémie de choléra touche particulièrement les femmes et les enfants, partout dans le monde. Les risques associés au choléra, comme à d’autres maladies infectieuses, sont plus ou moins élevés selon le genre. Les jeunes enfants, en particulier ceux de moins de 5 ans, sont les plus touchés par la maladie. Un enfant en état de malnutrition sévère a 11 fois de plus de risques de mourir du choléra qu’un enfant bien nourri.
Allison Prather, conseillère de CARE pour les urgences de santé publique, souligne que les femmes enceintes et allaitantes sont plus vulnérables à la malnutrition et courent plus de risques de développer des complications fatales si elles contractent le choléra. Les rôles traditionnels jouent également un rôle : les femmes et les filles sont plus susceptibles d’entrer en contact avec le virus lorsqu’elles vont chercher de l’eau, préparent la nourriture, s’occupent des membres de la famille malades et nettoient les latrines.
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Symptômes, diagnostic et traitement
Le choléra est principalement causé par l’ingestion d’eau ou d’aliments contaminés par la bactérie Vibrio cholerae. Une fois dans l’intestin, les vibrions sécrètent notamment la toxine cholérique, principale responsable des pertes importantes d’eau et d’électrolytes qui peuvent atteindre 15 litres par jour.
Les symptômes typiques du choléra incluent :
- Diarrhées très nombreuses, abondantes, couleur eau de riz.
- Vomissements se produisant en jet.
- Soif intense.
- Crampes musculaires.
- Tarissement progressif des urines.
Habituellement, le sujet n’est pas fébrile. Faute d’un traitement rapide, il se déshydrate progressivement, les yeux se cernent, en s’enfonçant dans les orbites, la peau se plisse, la tension chute et la respiration devient haletante. En l’absence de traitement, dans ses manifestations les plus sévères, le choléra est l’une des maladies infectieuses les plus rapidement mortelles : la mort survient entre 1 à 3 jours, par collapsus cardio-vasculaire dans 25 à 50% des cas.
Le diagnostic du choléra se fait par une analyse de selles en laboratoire. La bactérie sera isolée et caractérisée comme étant un vibrion cholérique en effectuant une culture puis une identification. Elle peut également être détectée par une technique PCR dans un premier temps, suivi d’une culture pour obtenir la souche de V. cholerae.
Dans le traitement d’un choléra, la première des mesures thérapeutiques à appliquer consiste à réhydrater le malade par la pose de perfusions de sérums salés et bicarbonatés puis, dès que les vomissements ont cessé, continuer cette réhydratation par des boissons salées, sucrées et bicarbonatées.
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Prévention et vaccination
La prévention du choléra repose sur plusieurs piliers :
- Amélioration de l’accès à l’eau potable : Boire uniquement de l’eau potable, éviter l’eau du robinet et les glaçons. S’il n’est pas possible d’avoir de l’eau potable, des comprimés de purification de l’eau, des filtres ou du chlore doivent être utilisés.
- Mesures d’hygiène générale : L’amélioration de l’accès à l’eau potable et les mesures d’hygiène générale sont essentielles dans la lutte contre le choléra, impliquant une véritable mobilisation sanitaire en cas d’épidémie, et un développement de l’éducation sanitaire dans les pays où le choléra sévit régulièrement.
- Vaccination : Lors d’une épidémie de choléra, en parallèle des mesures décrites précédemment, une campagne de vaccination appelée vaccination réactive par des vaccins anticholériques oraux (VCO) est mise en place après attribution de vaccin par l’OMS en provenance du stock mondial de VCO constitué en 2013.
Il existe plusieurs types de vaccins contre le choléra :
- Dukoral®: Ce vaccin est constitué germes entiers tués de V. cholerae O1 associés à une sous-unité B recombinante de la toxine cholérique. Il nécessite l’administration de 2 doses à 7 jours minimum et 6 semaines maximum d’intervalle, et confère une protection 1 semaine après l’administration de la seconde dose.
- Euvichol®: Ce vaccin est constitué à partir de germes entiers tués de V. cholerae O1 et O139. Il nécessite l’administration de 2 doses et confère 65% d’efficacité à 5 ans.
- Euvichol-S®: Un nouveau VCO simplifié, le vaccin Euvichol-S®, a été préqualifié au début de 2024 et devrait être sur le marché mondial à la fin de l’année.
- Vaxchora®: Ce vaccin est constitué d’une souche vivante de V. cholerae O1 du biotype classique mais de virulence atténuée.
Il est important de souligner qu’il n’existe pas aujourd’hui de vaccin induisant une protection à long terme contre le choléra. Concernant les voyageurs, il n’est aujourd’hui pas recommandé habituellement de vacciner les voyageurs à destination de pays avec des épidémies de choléra par le conseil supérieur d’hygiène publique de France (2004). Il pourrait éventuellement être préconisé pour le personnel de santé allant travailler auprès de patients ou dans des camps de réfugiés en période d’épidémie.
Exemples de situations critiques
Plusieurs pays sont actuellement confrontés à des épidémies de choléra extrêmement préoccupantes. Aujourd’hui, 11 pays d’Afrique orientale et australe connaissent une épidémie de choléra extrêmement préoccupante, avec 67 822 cas et 1 788 décès estimés. Le Malawi et le Mozambique sont les deux pays les plus touchés. Plus de 5,4 millions de personnes ont besoin d’aide, dont plus de 2,8 millions d’enfants.
- Malawi : Le Malawi, à lui seul, affronte actuellement la plus grave des épidémies survenues au cours des deux dernières décennies. L’épidémie de choléra en cours depuis mars 2022 au Malawi y a tué plus de 1 000 personnes, a annoncé le ministère de la santé, mardi 24 janvier, déplorant manquer de vaccins. Le nombre de décès atteint mardi (1 002) fait de cette épidémie de choléra la plus meurtrière jamais enregistrée dans ce pays pauvre d’Afrique australe, qui avait précédemment connu 968 morts en 2001-2002, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Au total, 30 600 personnes ont été infectées depuis l’apparition des premiers cas l’an dernier. Une partie de la population malawite refuse par ailleurs les traitements au nom de croyances religieuses, ce qui contribue à la propagation de la maladie.
- Soudan : Plus de 500 enfants ont été recensés parmi les 2 700 cas de choléra signalés dans l’État soudanais du Nil Blanc entre le 1er janvier et le 24 février 2025, selon les autorités sanitaires. L’épidémie a déjà tué au moins 65 personnes, dont dix enfants. Le manque et l’accès limité à l’eau potable, combinés à une chute importante des taux de vaccination, aggravent considérablement la situation et augmentent le risque de choléra, en particulier dans les camps et les sites de déplacement surpeuplés en milieu urbain. Depuis le début de l’épidémie de choléra, officiellement déclarée le 12 août 2024, plus de 55 000 cas et plus de 1 500 décès ont été signalés dans 12 des 18 États du Soudan.
- Haïti : Dans ce petit pays des Caraïbes, le choléra qui s’était assagi connait aussi une nouvelle résurgence.
Liste de l'OMS des pays touchés par le choléra au 22 mars 2023 : Afghanistan, Bangladesh, Burundi, Cameroun, Éthiopie, Haïti, Inde, Kenya, Liban, Malawi, Mozambique, Nigéria, Pakistan, Philippines, République démocratique du Congo, République dominicaine, Somalie, Soudan du Sud, Syrie (3), Tanzanie, Yémen, Zambie, Zimbabwe.
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Le rôle des organisations internationales
L’UNICEF et ses partenaires luttent contre la propagation de l’épidémie de choléra. En réponse à l’épidémie de choléra au Soudan, l’UNICEF a livré plus de 13,7 millions de doses de vaccins oraux contre le choléra depuis 2023, dont plus de 9,2 millions de doses en 2024 et près de 1,6 million de doses en 2025.
L’Institut Pasteur est membre de la Global Task Force on Cholera Control (GTFCC) de l’OMS, réseau de plus de 50 organisations réunissant des partenaires impliqués dans la lutte contre le choléra dans le cadre d’une approche globale multisectorielle et assure en particulier le leadership d’un groupe de travail « Surveillance Laboratoire », qui a publié différentes notes techniques.
Perspective historique : La mortalité infantile en France
Très fréquente autrefois, la mort d’un enfant de moins d’un an est devenue rare en France. Aux alentours de 1740 en France, près d’un nouveau-né sur trois mourait avant d’avoir atteint son premier anniversaire, victime le plus souvent d’une maladie infectieuse. La situation change à la fin du XVIIIe siècle : la mortalité infantile, c’est-à-dire la mortalité des enfants de moins d’un an, se met à baisser rapidement. Vers 1850, la mort ne frappe plus qu’un nouveau-né sur six. Pourtant, au cours de la seconde moitié du XIXe siècle, la mortalité infantile augmente de nouveau : l’industrialisation sauvage et l’entassement dans les villes sont propices aux épidémies. Une nouvelle maladie apparaît, le choléra, qui provoque plusieurs épidémies. La mortalité est aussi très importante chez enfants placés en nourrice à la campagne.
A partir de la fin du XIXe siècle, grâce à la diffusion des pratiques d’asepsie et des politiques publiques de surveillance des enfants et des nourrices, la mortalité infantile commence à nouveau à baisser. Ce mouvement ne cessera plus. La poursuite de la baisse dans la seconde partie du XXe siècle s’explique par le succès quasi total de la lutte contre les maladies infectieuses. Le passage en dessous du seuil de dix décès pour mille enfants de moins d’un an ayant eu lieu, en France ainsi que dans la majorité des pays d’Europe, autour de 1980, la mort des enfants est devenue aujourd’hui un phénomène rare et accidentel dans tous les pays développés.
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