Le trouble de la personnalité borderline (TPB), également connu sous le nom de trouble de l'état limite, est un trouble complexe qui se manifeste par une instabilité émotionnelle intense, des relations interpersonnelles chaotiques, une image de soi fluctuante et une impulsivité marquée. Cet article vise à offrir une compréhension approfondie du TPB, en explorant ses symptômes, ses causes potentielles, les méthodes de diagnostic et les approches thérapeutiques disponibles.
Introduction au Trouble Borderline
Le trouble borderline est un trouble de la personnalité caractérisé par une instabilité émotionnelle qui dure dans le temps. Ces changements rapides d’état émotionnel peuvent se produire lorsque nous sommes seuls ou bien dans nos relations aux autres. Il est essentiel de se former pour mieux comprendre et accompagner les personnes concernées par ce trouble. À travers le cas fictif de Claire, on peut illustrer la richesse et la complexité des situations rencontrées au quotidien, tout en mettant en lumière les défis que ces troubles posent aux équipes soignantes.
Manifestations Cliniques du Trouble Borderline
Les manifestations du trouble borderline ne sont jamais théoriques : elles s’incarnent dans chaque geste, chaque mot, chaque émotion. Les 9 critères diagnostiques du DSM-5 pour le trouble de la personnalité borderline constituent un repère utile pour structurer l’analyse clinique. Ils offrent un cadre permettant d’identifier des manifestations spécifiques, qu’elles soient affectives, relationnelles, comportementales ou cognitives.
Les Symptômes Caractéristiques
Dans le trouble borderline, 9 symptômes peuvent être présents, selon la CIM-11. Pour que le diagnostic soit posé, au moins 5 d’entre eux doivent se manifester de manière intense et durable. Les symptômes peuvent être présents dès l’enfance ou l’adolescence, mais les professionnels de la santé mentale attendent le début de l’âge adulte pour poser le diagnostic. En effet, les signes pourraient être confondus avec des crises qui surviennent à l’adolescence puis disparaissent.
Voici les principaux signes, selon la Classification internationale des maladies (CIM-11) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) :
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- Une grande difficulté à réguler ses émotions, c’est-à-dire qu’elles débordent la personne par leur intensité et leur durée. La personne manifeste une hypersensibilité et ressent les émotions de manière exacerbée. Elle peut présenter de violents accès de désespoir, un sentiment aigu de solitude, des pics d’irritation ou d’anxiété. Ces sentiments peuvent basculer d’un coup, de la joie à la colère, de la tristesse profonde à la grande gaieté.
- Une intensité et un besoin de fusion dans les relations menant à des situations chaotiques. Des relations aux autres instables, intenses et fusionnelles, qui mènent à des situations chaotiques. Cette instabilité coupe souvent court aux relations.
- Une image de soi oscillant entre les extrêmes, parfois au cours d’une même journée (par exemple, la personne se considère comme formidable et cinq minutes après sans aucune valeur). Une sensation de vide intérieur profond, douloureux et qui revient souvent, conséquence d’un manque d’estime de soi présent en permanence. Une image et une perception de soi incertaine et changeante, pouvant passer d’un extrême à l’autre.
- Une impulsivité pouvant conduire à des comportements dangereux pour soi (usage de drogues, auto-mutilations…). Une impulsivité entraînant des comportements risqués pour la personne, comme les jeux d’argent ou les achats excessifs, les rapports sexuels non protégés ou précipités, l’usage de drogues, la consommation démesurée d’alcool ou de nourriture, la conduite dangereuse en voiture ou en moto.
D'autres symptômes incluent :
- Colère intense et inappropriée : Des accès de colère très intenses liés au problème de régulation des émotions. Les colères durent et se manifestent de manière de plus en plus rapprochée, si le trouble n’est pas repéré.
- Crainte de l'abandon : Une crainte du rejet et de l’abandon. La personne est très attentive et réactive à l’attitude de celles et ceux qui l’entourent. Elle surveille toute manifestation, réelle ou imaginée, de rejet ou de fuite de la part de l’autre.
- Pensées suicidaires ou automutilation : Des pensées, des gestes ou des paroles suicidaires, de façon intense et sur une période longue. L’agressivité contre soi-même peut prendre une autre forme : la personne peut s’automutiler, en se scarifiant l’intérieur des bras, le ventre ou les cuisses.
- Dissociation : Des épisodes de dissociation. La personne éprouve un sentiment d’irréalité, ou bien elle a le sentiment de quitter son propre corps. On peut également connaître des épisodes d’hallucinations et de sentiments de persécution. Ces épisodes sont toujours liés aux relations entretenues avec les autres et ne durent jamais dans le temps.
L'Impact des Relations Interpersonnelles
Ce sont principalement les relations aux autres qui provoquent les émotions extrêmes dans le trouble borderline. Ainsi, au début d’une relation amicale ou amoureuse, nous sommes connectés à l’autre et nous nous sentons en sécurité dans la relation. Néanmoins, dès que nous éprouvons ce sentiment de bien-être, nous nous inquiétons que cela puisse prendre fin. La peur d’être abandonné ou rejeté peut nous rendre agressifs envers l’autre. Nous pouvons aussi nous en vouloir de douter et nous faire du mal à nous-mêmes.
Mario Speranza, pédopsychiatre au Centre hospitalier de Versailles, utilise une image pour décrire ce symptôme : “Les personnes qui présentent cette caractéristique sont des brûlées vives de la relation. Elles n’ont pas confiance en l’autre tandis qu’elles ont un énorme besoin d’affection. Dès lors, la proximité avec quelqu’un est perçue comme source de danger potentiel. Elles développent de l’agressivité à l’égard de l’autre, en raison de la peur qu’elles ont de subir à nouveau des violences.
De plus, la personne perçoit son entourage de manière absolue, avec une grille de lecture binaire et sans nuances : untel, considéré comme un ami, sera pourvu de toutes les qualités possibles ; tandis que tel autre, quelle que soit son attitude, sera perçu comme distant ou indifférent, voire mal intentionné vis-à-vis de la personne concernée. Au début de la relation, l’autre est idéalisé. Très vite, il se retrouve dévalorisé.
Le Trouble Borderline chez les Adolescents et les Enfants
Le trouble borderline commence à se manifester à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Avec le temps, les symptômes d’impulsivité peuvent s’estomper. Pour autant, ce n’est pas une raison pour écarter le diagnostic.
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Admettre qu’un enfant puisse être atteint d’un TPB fait aujourd’hui débat. En effet, un diagnostic est aujourd’hui posé sur la base des critères établis par le DSM-5. Celui-ci est rédigé en se basant sur une personnalité adulte normalement stable dans sa façon de penser, d’agir et de ressentir. À l’inverse donc de celle d’un enfant, encore en construction.
D’autres chercheurs comme l’américain Fred Pine (1986) évoque la notion « d’enfant borderline-en-devenir » pour nommer les enfants risquant de présenter un TPB à l’âge adulte. Il propose une approche dite « dimensionnelle », grâce à laquelle il serait possible de repérer des traits d’une personnalité borderline chez les enfants, sans pour autant poser de diagnostic.
En accord avec la position de Pine, la psychologue Nicki R. Crick et d’autres de ses collègues (2005) estiment que certains enfants sont davantage susceptibles de développer un TPB. Elle considère qu’il est possible de repérer ces enfants-là, en se basant sur des indices cliniques ou des traits de personnalité précis associés au TPB.
Diagnostic Différentiel
La question du diagnostic différentiel est également centrale. Ainsi, la compréhension clinique dépasse la simple application de critères diagnostiques. Elle repose sur une attention fine aux interactions entre les dimensions affectives, relationnelles et comportementales, tout en intégrant les trajectoires singulières de chaque patient.
Il existe de grandes similitudes entre les symptômes du trouble borderline et d’autres troubles. C’est la raison pour laquelle il demeure encore à ce jour largement sous-diagnostiqué. Le trouble borderline est parfois confondu avec la bipolarité, mais il ne s’agit pas du même trouble.
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Les Causes Potentielles du Trouble Borderline
La maladie borderline peut être favorisée par diverses influences.
- Prédisposition Génétique : La prédisposition génétique est une cause possible, les maladies telles que le trouble borderline ayant tendance à être héréditaires. Il n’est pas rare qu’un trouble borderline sévisse chez plusieurs membres d’une même famille.
- Traumatismes Infantiles : Les événements traumatisants de la petite enfance peuvent eux aussi être à l’origine d’un trouble borderline. Près des deux tiers des personnes touchées ont subi des violences sexuelles ou physiques, des abus psychologiques ou de la négligence dans leur enfance. Selon certaines études, 91 % des individus qui présentent un TPB ont vécu des abus sexuels, physiques ou psychologiques dans l’enfance. L’environnement dans lequel évoluent les personnes borderline semble lui aussi être un élément déterminant. Ces traumatismes posent ainsi les bases et augmentent les risques.
- Dysfonctionnement du Système Nerveux : Un dysfonctionnement mineur du système nerveux (dysfonctionnement cérébral minime) dans la petite enfance peut également provoquer un trouble borderline.
- Déséquilibre des Neurotransmetteurs : Une autre cause possible du trouble de la personnalité est un déséquilibre des substances messagères dans le cerveau. Ces substances, appelées neurotransmetteurs, incluent la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine.
Le trouble borderline prend racine dans des blessures anciennes, souvent liées à l’enfance. L’histoire de nombreuses patientes comme Claire est marquée par des traumatismes précoces. À ces violences s’ajoute un environnement invalidant, où les émotions de l’enfant sont ignorées, minimisées, ou punies. Dans ce contexte, l’enfant apprend que ses ressentis sont une source de problème.
Diagnostic et Évaluation du Trouble Borderline
Afin de diagnostiquer un trouble borderline, un spécialiste traitant ou un psychiatre réalise d’abord une enquête sur les troubles familiaux de la personnalité et les anomalies psychologiques de l’enfance (anamnèse). Si un trouble de la personnalité est suspecté, une série de tests psychologiques a lieu.
Voici quelques signes qui doivent alerter, selon la psychiatre Anjali Mathur, du CHU de Toulouse : “Si vous sentez que vos émotions sont très fortes, peuvent changer rapidement et que vous tentez de les réguler en vous faisant mal physiquement, il est utile de consulter”. Un geste impulsif, comme le fait de donner un coup de poing dans un mur, doit alerter. “De même, précise Anjali Mathur, un sentiment de vide fréquent, le fait de ne pas supporter l’idée d’une possible séparation dans son couple ou en amitié, une difficulté à savoir qui on est, avec une vision de soi qui change souvent, tous ces indicateurs sont à prendre au sérieux.”
Approches Thérapeutiques pour le Trouble Borderline
Il est possible de se rétablir quand on vit avec un trouble borderline. Il existe maintenant plusieurs structures hospitalières en France qui prennent en charge les personnes concernées, ce qui n’était pas le cas avant les années 2010. De plus en plus de psychiatres et de psychologues sont formés pour repérer ce trouble. Des groupes de parole se sont créés et des associations proposent leur aide.
La psychothérapie est l’approche la plus efficace, selon les études scientifiques disponibles. La psychothérapie est la base du traitement du trouble de la personnalité borderline.
Psychothérapies Spécifiques
Trois types de psychothérapie, utilisés de longue date aux Etats-Unis, sont proposés en France depuis le début des années 2010, notamment à l’hôpital public :
- La Thérapie Comportementale Dialectique (TCD) : Face à la complexité des troubles borderline, la Thérapie Comportementale et Dialectique (TCD) constitue une ressource précieuse. Pour Claire, dont les vagues émotionnelles et les relations instables rythment le quotidien, la TCD offre un cadre structuré et des outils concrets pour mieux vivre avec elle-même et avec les autres. Elle se pratique en groupe, avec en parallèle, un suivi par une thérapie individuelle. Plusieurs modules permettent d’apprendre à gérer ses émotions, renforcer ses capacités relationnelles et faire des exercices destinés à développer l’attention au moment présent. Selon le Dr Linehan, le sujet borderline a une sensibilité décuplée : le moindre événement peut provoquer une émotion importante. Si le seuil d’activation est très bas, l’émotion, elle, peut monter très rapidement et très haut. Cet état sanguin, voire agressif, peut rester en plateau et mettre beaucoup de temps à redescendre.
- La Thérapie Basée sur la Mentalisation (TBM) : En encourageant les patients à mieux comprendre leurs états mentaux et ceux des autres, la TBM vise à renforcer les capacités d’empathie et de régulation relationnelle.
- Good Psychiatric Management (GPM) : Le GPM, davantage qu’une méthode stricte, s’apparente à une philosophie du soin.
D'autres approches incluent :
- Thérapie Cognitive-Comportementale (TCC)
- Schémathérapie
- Psychothérapie de Transfert
La TCY insiste sur l’exploration de l’origine des problèmes dans l’enfance et l’adolescence, sur les techniques émotionnelles, sur la relation thérapeutique et sur les styles d’adaptation dysfonctionnels.
Traitement Médicamenteux
De plus, un traitement médicamenteux peut être prescrit par un spécialiste afin de traiter des maladies concomitantes telles que la dépression ou l’anxiété. Les médecins utilisent ainsi des neuroleptiques dits de faible puissance pour traiter les troubles du sommeil et les états de tension. Les antidépresseurs sont souvent utilisés pour traiter la dépression, l’anxiété et les troubles obsessionnels compulsifs. Si les personnes touchées souffrent également de symptômes délirants, des antipsychotiques seront utilisés. S’il existe un risque accru d’automutilation, le médecin traitant peut utiliser une classe d’ingrédients actifs appelés benzodiazépines.
Importance du Cadre et des Limites
Offrir à Claire un cadre clair et structurant, tout en restant bienveillant, est indispensable. Ces limites ne doivent pas être rigides, mais elles doivent être constantes, compréhensibles et appliquées de manière cohérente. Mais poser un cadre ne peut être l’affaire d’une seule personne. Avec Claire, comme avec d’autres patientes souffrant d’un borderline, le risque est toujours le même : le clivage. Elle divise sans intention consciente, suscite des réactions opposées, et met parfois en lumière les failles d’un collectif.
Que Faire en Cas d'Urgence ?
Si vous avez reçu un diagnostic de trouble borderline, vous avez sans doute convenu avec votre thérapeute d’un plan à appliquer quand vous vivez des états émotionnels intenses. En cas d’urgence, vous pouvez relire et appliquer ce plan de sécurité. Dans tous les cas, vous pouvez mobiliser des stratégies qui ont déjà fonctionné par le passé pour faire redescendre vos émotions. Pour les uns, ce sera un exercice de relaxation. Pour d’autres, se verser de l’eau froide sur la tête aidera à ramener le calme. Vous pouvez également appeler un proche en qui vous avez confiance, ou bien votre psychiatre ou psychologue dans le cas où il est joignable par téléphone. Si votre détresse ne diminue pas, composez le 15.
Rétablissement et Espoir
Accompagner Claire, c’est accepter de voir dans ces gestes extrêmes non pas un défi ou un affront, mais un cri. Pour Claire, comme pour tant d’autres, le rétablissement ne ressemble pas à une ligne droite, mais plutôt à un sentier escarpé, jalonné de rechutes, d’efforts, et parfois de moments de découragement. Pourtant, au cœur de cette complexité, une chose demeure : le rétablissement est possible.
Pour de nombreuses personnes ayant une personnalité borderline, il est intéressant d’en apprendre davantage à propos de ce trouble et de mieux se comprendre. Cette possibilité est offerte par les groupes d’entraide et la psychothérapie. Il est également conseillé aux proches de bien s’informer sur le trouble borderline.
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