L'endométriose est une maladie gynécologique chronique qui touche environ 10 % des femmes en âge de procréer. Elle se caractérise par la présence de cellules de l'endomètre (couche interne de l'utérus) en situation anormale, le plus souvent au niveau du pelvis (utérus, ovaires, trompes, appareil digestif ou urinaire). Bien que l'endométriose soit souvent associée à l'infertilité, il est crucial de comprendre que ce n'est pas une fatalité. Cet article vise à explorer en profondeur le lien entre l'endométriose et la fertilité, en abordant les mécanismes impliqués, les options de traitement et les perspectives pour les femmes concernées.
Endométriose et Infertilité : Nuances Essentielles
Avant tout, il faut savoir que l’endométriose n’est en aucun cas un synonyme d’infertilité, c’est juste un facteur de risque. En effet, la majorité des femmes qui ont de l’endométriose n’ont aucune difficulté à obtenir une grossesse. En revanche, parmi les femmes infertiles, environ un tiers ont de l’endométriose. Cette nuance est fondamentale, et souvent mal comprise par les médias et les patientes. Néanmoins, tenir compte de la fertilité d’une femme au moment du diagnostic d’endométriose est essentiel, pour plusieurs raisons.
Bien que la majorité des femmes atteintes d'endométriose n'aient aucune difficulté à concevoir, environ un tiers des femmes infertiles présentent cette condition. L'endométriose peut affecter toutes les étapes de la reproduction, de la fécondation à l'implantation embryonnaire. Il est estimé que 30 à 50 % des femmes atteintes d'endométriose présentent une infertilité. La fécondité des patientes atteintes est abaissée (2 à 10% de chance de grossesse par cycle contre 25-30% en l’absence d’endometriose).
Impact de l'endométriose sur la fertilité
La difficulté principale de l'endométriose est qu'elle peut affecter toutes les étapes de la reproduction. Dans certains cas d'endométriose, la fécondation est impossible du fait d’une obstruction tubaire, dans d'autres cas, il existe des difficultés d'implantation embryonnaire du fait de l’inflammation au niveau de l’endomètre qu’elle entraîne.
Mécanismes d'Infertilité Liés à l'Endométriose
Les mécanismes de l’infertilité dans l’endométriose sont débattus, nombreux et très souvent intriqués. Ils peuvent être mécaniques (tubaires, par le biais d’adhérences, de rétractions fibreuses ou d’hématosalpinx), utérins (par altération de la réceptivité endométriale avec résistance à la progestérone, ou peut-être par le biais de l’adénomyose (5), liés à l’altération du capital ovocytaire ou à l’inflammation intra péritonéale et sa toxicité sur les gamètes. Enfin, les dyspareunies liées à l’endométriose peuvent expliquer également l’infertilité de fait de la raréfaction ou de l’absence de rapports sexuels.
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Plusieurs mécanismes peuvent expliquer l'infertilité associée à l'endométriose :
- Mécanisme obstructif : Cela correspond à l’obstruction des trompes par les lésions d’endométriose. Parfois, ces lésions sont réparables, parfois, elles ne le sont pas. Or, les trompes (lieu de rencontre entre l’ovule et le spermatozoïde) sont indispensables à la fertilité naturelle. Dans les stades plus évolués, l'infertilité est liée aux mêmes mécanismes, mais également à des contraintes mécaniques, liées à la perte des rapports anatomiques normaux. Par suite d’adhérences dans la région de la muqueuse des trompes et de la surface des ovaires, il peut arriver qu’après l’ovulation dans l’ovaire, l’ovule ne puisse pas être capté correctement par la trompe.
- Mécanisme inflammatoire : L’inflammation chronique provoquée par l’endométriose peut générer dans le bas-ventre et les organes génitaux un climat non propice à la rencontre de l’ovule et du spermatozoïde, et donc un échec de fécondation. L'hypothèse dans les endométrioses peu évoluées est celle d'une inflammation du péritoine, de la trompe et de l'endomètre, qui perturbe la maturation de l’ovule, l’ovulation et la fécondation de l’ovule. Cette inflammation pourrait également troubler l'implantation de l'œuf.
- Altération de la réserve ovarienne : Les kystes ovariens d’endométriose (aussi appelés endométriomes) peuvent détruire le stock d’ovules d’une femme. Une chirurgie pour retirer ces kystes, si elle est mal conduite, peut encore aggraver cette situation.
- Douleur : L’endométriose peut être cause de douleurs permanentes, et/ou de douleurs lors des rapports. On retrouve une anxiété anticipatoire de la douleur provoquée par les rapports sexuelles chez 66% des femmes atteintes d’endométriose.
Autres Facteurs Associés
Avant toute prise en charge d’une infertilité en contexte d’endométriose, il est indispensable de proposer un bilan complet de l’infertilité comprenant en particuliers un bilan de réserve ovarienne et un spermogramme, ainsi qu’une cartographie complète des lésions d’endometriose. La demande spécifique du couple ainsi que le retentissement sur la qualité de vie de la patiente et l’efficacité des traitements hormonaux et antalgiques proposés rentrent en compte dans le choix thérapeutique. Cette décision peut être prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire spécialisée.
- Impact sur la santé sexuelle : De plus, il ne faut pas négliger l’impact que peut avoir l’endométriose sur la santé sexuelle et les dysfonctions sexuelles. On retrouve une anxiété anticipatoire de la douleur provoquée par les rapports sexuelles chez 66% des femmes atteintes d’endométriose.
Diagnostic et Évaluation de la Fertilité
Lors de votre consultation d’infertilité, le médecin vous proposera, après discussion en Réunion Pluridisciplinaire de Concertation (qui associe chirurgiens gynécologues, radiologues, spécialistes de l’infertilité, endocrinologues …) un traitement personnalisé pour vous aider à devenir parents.
La première étape est de réaliser un bilan d’infertilité du couple. En fonction des résultats, différentes techniques d’Aide Médicale à la Procréation (ou Procréation Médicalement Assistée, PMA) peuvent être proposées.
Traitements de l'Infertilité Liée à l'Endométriose
La prise en charge de l’infertilité s’appuie à la fois sur l’Aide Médicale à la Procréation et sur la chirurgie, isolément ou combinées, de manière très individualisée. La prise en charge de l’infertilité n’est jamais univoque et combine les traitements médicaux et les prises en charges associées éventuelles, les techniques d’AMP et la chirurgie des lésions d’endométriose. Ces décisions doivent être réfléchies dans le temps, en intégrant dans la prise en charge sur le long terme les propositions éventuelles de préservation de fertilité, de traitement médical ou chirurgical, et d’AMP intraconjugale voir de don d’ovocytes si besoin.
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Grâce à l’AMP et/ou à la chirurgie, 50 à 70 % des femmes atteintes d’endométriose tombent enceintes !
Traitement Médical
Le premier traitement de l’endométriose est médical hormonal. Il consiste à bloquer les règles, pour d’une part supprimer les douleurs de règles (aussi appelées dysménorrhées), améliorer les autres douleurs, et stopper l’évolution de la maladie. Or, tous les traitements qui suppriment les règles sont contraceptifs, et doivent forcément être interrompus pour obtenir une grossesse. Ce moment de l’arrêt de la contraception est donc très important, et peut être accompagné médicalement, précocement, pour limiter les épisodes de règles et optimiser les chances de grossesse.
Les traitements hormonaux sont en première ligne dans la prise en charge des symptômes de l’endométriose.
Chirurgie
Dans certains cas, après discussion multidisciplinaire, dans le but d’améliorer les symptômes, ou les chances de grossesse (spontanément ou en AMP), une intervention peut vous être proposée par l’équipe de chirurgie de l’Hôpital Tenon, en lien avec l’équipe d’Aide Médicale à la Procréation.
Les recommandations internationales ne sont pas homogènes : La société européenne pour la reproduction humaine et l’embryologie- ESHRE (9), laWorld Endometriosis Society et le National Institute for Health and Care Excellence- NICE (10) anglais estiment que la chirurgie améliore la fertilité spontanée dans les cas d’endometriose minime à modérée. Les recommandations italiennes- ETIC (11) préconisent quant à elles de ne pas réaliser de chirurgie chez ces mêmes patientes si le seul but en est l’amélioration de la fertilité. Les recommandations canadiennes proposent un traitement laparoscopique pour améliorer la fertilité spontanée dans les formes minimes ou légères, mais le discutent dans les formes profondes. Les recommandations françaises-CNGOF/HAS (12) ne proposent pas de traitement chirurgical dans le seul but d’améliorer la fertilité dans les formes sévères mais le discutent en cas d’échec d’AMP.
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Si une décision chirurgicale est prise:Une chirurgie complète des lésions d’endométriose en première ligne peut être envisagée, dans le but de restaurer la fertilité spontanée et d’améliorer les chances de naissances vivantes, spontanément et après AMP. Ceci est discuté et une étude prospective multicentrique randomisée française est en cours (ENDOFERT) pour évaluer l’intérêt en première intention de la chirurgie ou de la FIV en cas d’endométriose profonde avec atteinte colorectale (Pr Collinet, CHRU de Lille).
La chirurgie de l'endométriose a pour but l'ablation des lésions et la réparation des organes endommagés. Cette approche peut permettre d'améliorer la fertilité spontanée et les chances de grossesse. La méthode de référence est la cœlioscopie qui, par l'insertion d'une caméra et d'instruments chirurgicaux par des petites incisions, permet l'observation et l'exérèse des lésions. Cette technique permet de ne pas ouvrir complètement l'abdomen et réduit alors les risques de complication.
Il est maintenant admis que la chirurgie par kystectomie des endométriomes est délétère pour la fertilité en altérant la réserve ovarienne (14-15) et que la pratique de kystectomies pour endométriomes n’améliore pas les taux de naissance en FIV (Meta-Analyse de Hamdan, 16).
Aide Médicale à la Procréation (AMP)
Un parcours de PMA (ou AMP : Assistance Médicale à la Procréation) peut également être proposé, si le traitement chirurgical seul ne fonctionne pas, ou n'est pas souhaité par la patiente et le couple. La PMA regroupe différentes techniques et traitements visant à faciliter l'ovulation et/ou la fécondation lorsque la conception naturelle n'est pas possible et permet ainsi de maximiser les chances de grossesse.
- Insémination Intra-Utérine (IIU) : Technique la plus simple et la moins coûteuse, il s’agit de recueillir le sperme du conjoint (ou du donneur) pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme au moment de l’ovulation. Il existe assez peu de publications concernant la pratique des IIU en contexte d’endométriose. Les points essentiels qui se dégagent de la littérature sont : La présence d’endométriose est un facteur de risque d’échec en IIU et les taux de succès sont faibles: 5,5% dans l’étude de Sicchieri (24). Les taux de succès des IIU sont identiques à ceux des infertilités inexpliquées uniquement en cas d’endométrioses légères à modérées (25). Les taux de succès sont identiques en protocole stimulé (avec ou sans blocage préalable) ou en cycle naturel, chez des patientes présentant une endométriose modérée (avec des taux cumulés de naissance de 18,5% après 3 cycles) (26). Dans ce contexte, l’ASRM en 2012, l’ESHRE en 2014 et le CNGOF en 2017, recommandent la pratique de stimulations ovariennes avec ou sans IIU uniquement dans les formes légères ou modérées d’endométriose et dans un délai de 6 mois post chirurgie pour l’ESHRE (après validation du stade de la maladie et de la perméabilité d’au moins une trompe).
- Fécondation In Vitro (FIV) : La Fécondation In Vitro est une technique plus invasive qui consiste, après stimulation ovarienne, à réaliser la fécondation de l’ovule par le spermatozoïde au laboratoire, après prélèvement des ovocytes chez la femme au bloc opératoire et recueil de spermatozoïdes chez l’homme. Les embryons sont ensuite transférés dans l’utérus de la femme. Après une stimulation ovarienne et un suivi du développement folliculaire (sac contenant l'ovocyte), le médecin viendra déposer, au moment le plus opportun, les spermatozoïdes au niveau de l'utérus. La première étape de la FIV consiste également en une stimulation ovarienne, afin de prlever des follicules. Puis, la mise en relation entre ovocyte et spermatozoïde est effectuée au laboratoire, pour permettre la fécondation in vitro. Quelques jours après la fécondation, l'embryon sera transféré à l'aide d'un cathéter dans l'utérus de la patiente pour permettre sa nidation. Le transfert est rapide et indolore. Si les premières publications concernant les résultats de la FIV en cas d’endométriose relevaient des taux de succès inférieurs à ceux des autres indications, de nombreuses publications retrouvent globalement des taux de grossesse par cycle équivalents, toutes formes d’endometriose confondues (27). Cependant, plusieurs études très récentes montrent que l’endométriose est associée à des nombres d’ovocytes utiles recueillis à la ponction plus faibles que dans les autres indications (surtout en cas d’antécédent de chirurgie ovarienne), et donc à des taux cumulatifs de grossesse plus faibles que chez les témoins, essentiellement du fait d’un nombre plus faible d’embryons obtenus, sans altération de leur qualité (28). En ce qui concerne la qualité embryonnaire, les études récentes ne montrent en effet pas d’altération en cas d’endométriose : les pourcentages d’embryons clivés et de blastocystes de bonne qualité sont identiques à ceux des groupes contrôles (29).
Préservation de la Fertilité
Depuis 2014, la loi de Bioéthique Française permet de proposer aux femmes atteintes d’endométriose, sans projet d’enfant à court terme, une préservation de fertilité par vitrification d’ovocytes matures. L’ensemble de l’équipe d’Aide Médicale à la Procréation de TENON est à votre disposition pour vous recevoir et évaluer avec vous, de manière personnalisée, l’intérêt et les modalités de la préservation de fertilité en contexte d’endométriose.
Grossesse et Endométriose
La grossesse peut exacerber les symptômes de l'endométriose, notamment lors du 1er trimestre. La grossesse est habituellement considérée comme ayant un rôle bénéfique sur l’évolution de la maladie endométriosique. Les symptômes sont en sommeil, mais ils se réveillent parfois après l'accouchement. Souvent, l'accouchement chez les femmes atteintes d'endométriose se déroule dans des conditions normales.
Selon une étude relayée par l'Inserm, les femmes atteintes d'endométriose présenteraient un sur risque de fausse-couche de 10 % par rapport aux femmes n’ayant pas d’endométriose. L'équipe du Docteur Pietro Santulli a mené une étude sur 750 femmes ayant déjà été enceintes. Parmi ces femmes, 284 femmes avaient une endométriose et 466 étaient indemnes d’endométriose. Sur les 487 grossesses du groupe « endométriose », 139 avaient abouti à une fausse couche (soit 29,1%), contre seulement 19,4% dans le groupe contrôle.
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