L'endométriose ovarienne, également appelée endométriome ovarien, est une forme spécifique d'endométriose caractérisée par la présence de kystes sur un ou les deux ovaires. Cette condition complexe peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie d'une femme, sa fertilité et son bien-être général. Comprendre les symptômes, les méthodes de diagnostic et les options de traitement est essentiel pour une prise en charge efficace.
Comprendre l'endométriose ovarienne
L'endométriose est une maladie complexe où des tissus similaires à la muqueuse utérine (endomètre) se développent en dehors de l'utérus. L'endométriose ovarienne se manifeste par la formation de kystes endométriosiques spécifiques sur les ovaires. Ces kystes se forment lorsque le tissu endométrial ectopique se développe sur les ovaires. Bien que l'endométriose puisse affecter diverses parties du corps, l'atteinte ovarienne est particulièrement préoccupante en raison de son impact potentiel sur la fertilité.
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu'en 2023, 10 % des femmes en âge de procréer sont atteintes d'endométriose. Pour de nombreuses patientes, obtenir un diagnostic approprié relève d'un véritable parcours du combattant, avec un délai moyen de sept ans entre les premières douleurs et une prise en charge adaptée.
Types d'endométriose
Aujourd'hui, les spécialistes ne classifient plus l'endométriose en stades I, II, III et IV. On distingue désormais trois types d'endométriose :
- Endométriose superficielle (ou péritonéale) : présence d'implants d'endomètre ectopiques localisés à la surface du péritoine.
- Endométriose ovarienne : présence de kystes sur un ou les deux ovaires.
- Endométriose profonde : lésions qui infiltrent les organes en profondeur.
Symptômes de l'endométriose ovarienne
L'endométriose ovarienne ne présente pas de symptomatologie spécifique. Bien que de nombreux kystes ovariens soient asymptomatiques, certaines femmes peuvent ressentir divers symptômes, notamment :
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- Douleurs abdominales : persistantes, surtout pendant les menstruations. Bien que les kystes soient souvent indolores lorsqu'ils sont isolés, certaines femmes peuvent ressentir des douleurs abdominales persistantes, en particulier pendant les menstruations.
- Règles douloureuses (dysménorrhée) : L'endométriose ovarienne peut intensifier la douleur associée aux menstruations, rendant chaque période douloureuse, en particulier si d'autres formes de la maladie sont impliquées. Les dysménorrhées sont fréquemment observées. Chez certaines jeunes filles, les douleurs sont telles qu'elles manquent l'école et peuvent se retrouver aux urgences. Il ne faut pas banaliser ces douleurs. Si elles interviennent tous les mois, si elles recommencent, si elles génèrent des malaises, c'est très évocateur de l'endométriose.
- Infertilité : L'altération de la qualité de l'ovulation causée par l'endométriose peut rendre la fécondation difficile, voire impossible, pour certaines femmes.
- Douleurs dans le bas-ventre : Une sensation dans le bas-ventre peut indiquer un kyste ovarien.
- Rapports sexuels douloureux (dyspareunie) : L'endométriose peut rendre les relations intimes douloureuses (si les kystes sont volumineux), ce qui aura un impact sur la vie du couple et le moral de la femme. L'endométriose n'est pas forcément à l'origine de la dyspareunie profonde. Les douleurs ressenties lors des rapports sexuels peuvent avoir d'autres causes. Si vous ressentez des douleurs, n'attendez pas pour consulter un médecin.
- Troubles digestifs : Bien que moins fréquents, des symptômes tels que la constipation ou la diarrhée peuvent être associés à l'endométriose ovarienne si les kystes adhèrent aux structures digestives. Les troubles digestifs associés à l'endométriose sont notamment une alternance de diarrhée/constipation, symptôme aggravé au moment des règles, des douleurs lors de la défécation, plus rarement des rectorragies (présence de sang dans les selles), des phénomènes d'occlusion (ballonnements abdominaux, arrêt des selles et des gaz). Ces symptômes sont relativement typiques pour une endométriose digestive, néanmoins dans de nombreux cas ils sont seulement le résultat de l'inflammation qui accompagne une endométriose superficielle localisée à proximité du rectum. Enfin, de nombreuses patientes présentant une endométriose (jusqu'à 50-60% selon certains auteurs) ont des symptômes digestifs dus à l'existence concomitante d'une maladie digestive fonctionnelle (comme le côlon irritable) ou inflammatoire (maladie de Crohn, Rectocolite hémorragique), dont les symptômes sont similaires à ceux de l'endométriose. Le diagnostic est donc complexe.
- Douleur pelvienne aiguë : surtout au moment des rapports sexuels et des menstruations.
- Torsion ovarienne : Une douleur exceptionnelle suivie de nausées et de vomissements signe la torsion ovarienne. Ces signes sont inconstants d'une femme à l'autre.
Il est essentiel de consulter un spécialiste dès l'apparition des symptômes, car l'endométriose ovarienne peut entraîner l'infertilité et d'autres complications si elle n'est pas traitée correctement.
Diagnostic de l'endométriose ovarienne
Un diagnostic précis est crucial pour la prise en charge de la patiente. Il est important de ne pas confondre l'endométriose ovarienne avec les ovaires polykystiques.
Le diagnostic de l'endométriose peut être long et difficile. En France, on estime qu'il faut en moyenne sept ans pour obtenir un diagnostic de la maladie.
Les étapes du diagnostic comprennent :
- Entretien ciblé et examen clinique : Un entretien approfondi et un examen clinique par un spécialiste sont les premières étapes pour détecter cette condition. Cet examen peut révéler des kystes dont la taille est accessible à l'examen clinique. L'observation et la clinique avec cette cyclicité de la douleur évoquée plus haut sont importantes.
- Imagerie médicale : L'imagerie est essentielle pour un diagnostic précis.
- Échographie pelvienne : L'échographie pelvienne révèle des images intra-ovariennes homogènes et hypoéchogènes. L'échographie peut être pelvienne ou endovaginale. Il est nécessaire de réaliser l'échographie afin de ne pas méconnaitre une éventuelle adénomyose (adénomyose : endométriose interne à l'utérus). Celle-ci peut être responsable de saignement abondant et de douleurs pelviennes.
- IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : L'IRM peut mettre en évidence la présence de sang dans l'ovaire grâce à un hypersignal pondéré en T1 avec saturation des graisses. Une IRM qui retrouve un épaississement du torus et de l'utero sacré est en faveur d'une endométriose. Il est nécessaire de refaire une nouvelle IRM en cas de nouveaux symptômes.
- Marqueurs biologiques : Des marqueurs biologiques peuvent parfois être utilisés pour compléter le tableau diagnostique, mais ils ne sont pas toujours spécifiques à cette maladie.
- Évaluation de la fonction ovarienne : Avant tout traitement de l'endométriose ovarienne, il est essentiel d'évaluer la fonction ovarienne et, en particulier, la réserve ovocytaire (test sanguin généralement effectué au moment des règles et comptage folliculaire par échographie).
- Examens complémentaires : Si les méthodes d'imagerie ne suffisent pas à confirmer le diagnostic d'endométriose ovarienne, et avant d'envisager une intervention chirurgicale, des investigations approfondies peuvent être nécessaires pour éviter toute confusion avec d'autres affections.
- Test salivaire (Endotest®) : Un test salivaire (Endotest®) est en cours d'évaluation pour améliorer le diagnostic lorsque les examens d'imagerie ne sont pas concluants. Développé par la start-up française Ziwig.
Traitements de l'endométriose ovarienne
Il n'existe actuellement aucun traitement définitif pour éradiquer l'endométriose. L'objectif des traitements est de diminuer les symptômes, de ralentir la progression de la maladie et d'améliorer la qualité de vie des patientes. Le traitement de base consiste à stopper les règles et créer une aménorrhée pour éviter aux lésions de saigner et de se développer dans le ventre, chaque mois, quand la femme a ses règles.
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Les options de traitement varient en fonction de la gravité des symptômes, du désir de grossesse et de l'étendue de la maladie. Elles peuvent inclure :
Traitements médicaux
- Antalgiques et anti-inflammatoires : Des médicaments anti-inflammatoires et des analgésiques (ibuprofène, par exemple) peuvent être prescrits pour réduire la douleur.
- Contraceptifs hormonaux : Des contraceptifs hormonaux (pilule, implants, anneaux vaginaux…) peuvent être employés pour limiter la croissance de tissu endométrial anormal. La pilule oestro-progestative, ou progestative, est souvent prise en continu. En bloquant l’ovulation, une pilule œstroprogestative ou progestative (hormones contrôlant le cycle féminin), permet, outre son action contraceptive, de bloquer ainsi les règles. Les pilules progestatives sont efficaces sur les douleurs et peuvent entraîner un arrêt de la croissance des lésions, à condition qu’elles soient administrées de manière ininterrompue (schéma sans règles). Administrées chez les patientes opérées, elles réduisent de manière significative le risque de récidives. En cas d’arrêt du traitement, la reprise évolutive des lésions est très probable, et l’effet du traitement sur les douleurs est généralement perdu au bout de quelques mois. Pour cette raison, il est logique de l’administrer jusqu’à l’âge de la ménopause. Il y a peu de données scientifiques sur l’efficacité du traitement médical à long terme. Autrement dit, chez une jeune femme de 25 ans qui présente une endométriose et chez qui le traitement médical est prescrit, il est impossible de savoir quelle est la probabilité qu’elle évite pour toujours une chirurgie. L’apparition ultérieure d’une adénomyose peut altérer les résultats du traitement médical, et rendre difficile l’obtention de l’aménorrhée.
- Stérilet Mirena : Le stérilet Mirena est un stérilet qui diffuse des progestatifs. Son action étant localisée, les effets secondaires sont moins importants. Le stérilet (Dispositif Intra Utérin) diffusant des progestatifs tel que le Levonorgestrel peut également être utilisé dans certains cas.
- Autres traitements hormonaux : D'autres médicaments peuvent être prescrits pour bloquer la production d'œstrogènes et induire une aménorrhée artificielle, réduisant ainsi la stimulation des lésions endométriosiques.
Traitements chirurgicaux
La chirurgie de l’endométriose a pour but la résection ou la destruction des lésions d’endométriose et la réparation des organes atteints, dans le but de traiter les douleurs et l’infertilité. En règle générale, les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les patientes bénéficient d’une seule intervention chirurgicale bien menée, en évitant les chirurgies itératives incomplètes. L’aménorrhée au long cours après la chirurgie permet d’éviter la récidive.
La chirurgie peut être proposée si vous êtes symptomatique. Elle peut être envisagée dans les cas suivants :
- Kystes volumineux : En particulier si la taille des kystes est importante.
- Échec de la procréation médicalement assistée (PMA) : En cas d'échec des traitements de fertilité.
- Douleurs persistantes : Si les traitements médicaux ne parviennent pas à soulager la douleur.
Les principales techniques chirurgicales comprennent :
- Laparoscopie : La laparoscopie est une technique mini-invasive qui permet d'enlever les kystes et les lésions d'endométriose. La chirurgie peut être proposée en cas de symptômes sous traitement médical, avec un retentissement sur la vie quotidienne. Il est nécessaire de refaire une imagerie par IRM pour refaire le point sur votre endométriose. Après une chirurgie d’endométriose, il peut y avoir des accolements cicatriciels dans le ventre et ceux-ci peuvent être responsable de quelques douleurs. La chirurgie de l’endométriose profonde nécessite une réelle expertise, et il est fortement recommandé de référer les patientes présentant ce type de lésions aux équipes expérimentées. En fonction de la localisation des nodules d’endométriose profonde, la chirurgie peut nécessiter des gestes complexes sur le tube digestif, l’appareil urinaire, les racines sacrées, le diaphragme, nécessitant une équipe chirurgicale multidisciplinaire. L’indication de la chirurgie doit prendre en compte aussi bien le bénéfice attendu sur les symptômes, que les risques de complications postopératoires. Des récidives postopératoires peuvent survenir avant la ménopause, surtout chez les femmes sans traitement hormonal qui continuent à avoir des règles après la chirurgie. La récidive des douleurs ne signifie pas automatiquement une récidive des lésions et ne nécessite pas obligatoirement une nouvelle chirurgie. Dans certains cas, la chirurgie peut être réalisée chez des femmes ménopausées, qui présentent des nodules fibreux, qui peuvent avoir un effet obstructif sur le côlon, ou rendent les rapports sexuels douloureux, ou compriment un nerf.
- Kystectomie : L’exérèse (kystectomie) ou l’ablation des endométriomes ovariens peut entrainer une diminution significative de la réserve ovarienne avec des effets négatifs sur la fertilité. En effet, l’absence d’un plan histologique de clivage entre l’endométriome proprement dit et le parenchyme ovarien qui l’entoure, conduit à des pertes fréquentes de tissu ovarien. La chirurgie itérative des endométriomes récidivés peut entrainer une insuffisance ovarienne définitive. Pour cette raison, d’autres techniques peuvent être envisagées chez des femmes avec des endométriomes sur les deux ovaires, des endométriomes récidivées, des endométriomes très volumineux, ou avec une réserve ovarienne basse : la vaporisation des endométriomes (leur destruction sur place à l’aide du laser ou de l’énergie plasma), la sclérothérapie (la destruction avec de l’alcool), ou le simple drainage.
- Intégration du laser CO2 : L'intégration du laser CO2 par le Centre Endométriose Complexe marque un tournant décisif dans le domaine de la chirurgie laparoscopique.
- Hystérectomie : L’hystérectomie (retrait chirurgical de l’utérus) est inutile car l’endométriose est dépendante des œstrogènes sécrétés par les ovaires. Se faire enlever l’utérus n’est pas la solution à l’endométriose. Ce sont les ovaires qui régissent les hormones, donc sans traitement, les lésions d’endométrioses disséminées sont susceptibles de réagir à nouveau et d’entrainer une récidive. L’hystérectomie est une façon définitive de ne plus avoir de règles.
Techniques alternatives
- Alcoolisation de l'endométriome : La technique d’alcoolisation de l’endométriome est utilisée pour détruire les kystes ovariens sans léser les ovaires ni inciser l’abdomen. Le Centre de l’Endométriose est un des premiers centres à proposer le traitement par alcoolisation de l’endométriome. La popularité de cette intervention augmente rapidement, mais son succès et sa sécurité d’emploi dépendent énormément de l’expérience du praticien et de son équipe. Ce n’est pas un traitement facile dans sa réalisation.
Prise en charge multidisciplinaire
La prise en charge de l’endométriose ne doit pas s’arrêter aux seuls aspects médicaux et chirurgicaux, et peut être complétée par d’autres approches thérapeutiques.
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- Acupuncture : Par son effet antalgique et décontractant, l’acupuncture (médecine traditionnelle chinoise), peut soulager les patientes, améliorer leur qualité de vie et diminuer le recours aux médicaments antalgiques.
- Yoga : La pratique du yoga propose de son côté de travailler des postures relaxantes et des exercices respiratoires pour décontracter l’utérus et adapter la circulation sanguine afin de mieux gérer l’inflammation douloureuse et le stress.
- Thérapies comportementales et cognitives : Les thérapies comportementales et cognitives ou les techniques de méditation en pleine conscience peuvent aider les patientes à mieux vivre avec la maladie.
- Activité physique : L’endométriose ne contre-indique aucun sport, cependant la pratique d’activités physiques telles que la natation ou la marche, plutôt moins traumatisantes que les sports de contact, permettra d’assouplir en douceur le bassin.
- Alimentation : Il conviendra d’adopter une alimentation équilibrée et pauvre en nutriments inflammatoires, riche en fruits et légumes, en vitamine D, et en oméga 3.
- Soutien psychologique : Il existe bel et bien un volet psychologique important dans la maladie. L’endométriose est une maladie invalidante, avec plusieurs stades de gravité. Cet élément fait en effet partie des symptômes fréquents chez les femmes atteintes d’endométriose.
Endométriose et fertilité
L'endométriose ovarienne peut altérer la qualité de l'ovulation et rendre la fécondation difficile ou impossible. La présence de kystes ovariens peut également constituer un obstacle à la fertilité, en fonction de leur nature et de leur taille. L'endométriose profonde peut influer sur la fertilité, selon la profondeur des lésions et les organes atteints. L'adhérence ne va pas créer de problème d'ovulation, mais le risque est qu'il se développe des adhérences avec la trompe ou un kyste d'endométriose sur cette ovaire. Si l'adénomyose est importante, cette anomalie de l'endomètre entraînerait une réaction inflammatoire qui pourrait empêcher l'implantation de l'embryon. Le risque de fausse couche chez la femme porteuse d'une adénomyose serait multiplié par 2.
Il existe diverses options de traitement de l'infertilité dans le cadre des endométriomes. En cas d'endométriose ovarienne et de réserve ovarienne altérée, il peut être proposé une préservation de la fertilité en France. Cela est gratuit, il faut prendre contact avec le centre AMP.
Adolescence et endométriose
L'endométriose peut commencer à l'adolescence. Dans les facteurs de risque, il y a ce qu'on appelle les ménarches précoces, elles concernent des jeunes filles qui ont des règles tôt. Avoir des règles à 10 ans, c'est jeune. On sait que c'est un facteur de risque pour la simple raison que la durée des règles sur la vie est plus longue. La précocité des symptômes est un argument de sévérité.
Les traitements symptomatiques de première intention, comme les œstroprogestatifs et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, sont souvent insuffisants. La chirurgie est à surseoir autant que possible en raison de la chronicité et des risques de la maladie et de la chirurgie pelvienne sur la fertilité.
En cas de suspicion d'endométriose chez une adolescente, il est conseillé de consulter un gynécologue de l’adolescence, qui peut écouter la patiente et proposer des solutions.
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