Introduction
L'anesthésie péridurale est une technique d'anesthésie loco-régionale couramment utilisée pour soulager la douleur pendant le travail, les interventions chirurgicales et certaines affections chroniques. Elle consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace péridural, qui entoure la moelle épinière. Les émulsions lipidiques, telles que le propofol, sont parfois utilisées en association avec des anesthésiques locaux pour potentialiser leur effet ou pour traiter une toxicité systémique due à une injection accidentelle. Cet article explore les indications et contre-indications de l'utilisation d'émulsions lipidiques en contexte péridural.
Anesthésiques Locaux Couramment Utilisés en Péridurale
Plusieurs anesthésiques locaux sont utilisés en péridurale, chacun ayant des propriétés spécifiques en termes de durée d'action, de puissance et de profil de sécurité. Parmi les plus courants, on retrouve :
- Bupivacaïne: La bupivacaïne est utilisée pour la production d'une anesthésie prolongée par bloc nerveux central (caudal ou péridural). L'expérience acquise à ce jour montre qu’une dose maximale de 150 mg de chlorhydrate de bupivacaïne en administration unique est généralement utilisée. Des doses allant jusqu'à 50 mg par heure peuvent être utilisées par la suite. La posologie pour un bloc des nerfs majeurs doit être adaptée en fonction du site d'administration et de l'état du patient. Au total, la dose ne doit pas dépasser ≤ 400 mg/24 h. Cette solution est souvent utilisée pour l'administration péridurale en association à un opiacé approprié pour la prise en charge des douleurs. Si des doses supplémentaires de bupivacaïne sont utilisées par d'autres techniques chez le même patient, la dose globale ne devra pas dépasser 150 mg. En général, l'anesthésie chirurgicale (par ex., l'administration péridurale) nécessite d'utiliser des concentrations et des doses plus élevées. Lorsqu'un bloc moins profond est requis (par ex. pour soulager les douleurs ressenties pendant le travail), il est indiqué d’utiliser une concentration plus faible. Afin d'éviter une injection intravasculaire, on doit procéder à une aspiration répétée avant et pendant l'administration de la dose principale. Celle-ci doit être injectée lentement ou par doses fractionnées, à une vitesse de 25-50 mg/min, tout en surveillant attentivement les fonctions vitales du patient et en maintenant un contact verbal avec celui-ci.
- Des cas d'arrêt cardiaque ont été rapportés pendant l'utilisation de la bupivacaïne pour l'anesthésie péridurale ou le bloc nerveux périphérique, dans lesquels il s'est avéré difficile de réanimer le patient, qui a fini par réagir après des efforts de réanimation prolongés. Toutefois, dans certains cas, la réanimation s'est avérée impossible malgré une préparation apparemment suffisante et une prise en charge appropriée. Comme tous les médicaments anesthésiques locaux, la bupivacaïne peut avoir des effets toxiques aigus sur le système nerveux central et sur le système cardiovasculaire si elle est utilisée pour les procédures sous anesthésie locale aboutissant à des concentrations élevées de médicament dans le sang. C'est le cas en particulier après une administration intravasculaire non intentionnelle ou une injection dans des zones hautement vascularisées.
- Les patients allergiques aux anesthésiques locaux de type esters (procaïne, tétracaïne, benzocaïne, etc.) n'ont pas présenté de sensibilité croisée aux agents amidiques tels que la bupivacaïne. Les anesthésiques locaux doivent être utilisés avec prudence pour l'anesthésie péridurale chez les patients dont la fonction cardiovasculaire est diminuée étant donné qu'ils peuvent être moins à même de compenser les modifications fonctionnelles associées à l'allongement de la conduction auriculo-ventriculaire produit par ces médicaments. Les effets physiologiques générés par un bloc du système nerveux central sont plus prononcés en présence d'une hypotension. Les patients présentant une hypovolémie, quelle qu'en soit la cause, peuvent développer une hypotension brutale et sévère au cours de l'anesthésie péridurale. L'anesthésie péridurale peut provoquer une paralysie intercostale, et cela peut occasionner une gêne respiratoire chez les patients qui présentent des épanchements pleuraux.
- La bupivacaïne doit être utilisée avec prudence chez les patients qui reçoivent d'autres anesthésiques locaux ou des agents apparentés sur le plan structural aux anesthésiques locaux de type amide, par ex., certains anti-arythmiques, tels que la lidocaïne et la mexilétine, étant donné que les effets toxiques systémiques sont additifs.
- Mépivacaïne: Le tableau suivant donne à titre indicatif les posologies pour les techniques les couramment utilisées. Lexpérience du médecin et la connaissance de létat clinique du patient sont importants dans le choix de la dose. Des taux plasmatiques élevés peuvent se produire chez les patients dont la fonction hépatique ou la fonction rénale est altérée, en particulier après utilisation répétée. Chez l'enfant, les posologies doivent être calculées au cas par cas, en prenant en considération l'âge et le poids du patient. La dose maximale est de 5 mg de chlorhydrate de mépivacaïne par kg de poids corporel. La dose totale doit être injectée lentement ou de manière fractionnée en augmentant peu à peu la dose, tout en surveillant attentivement les fonctions vitales du patient et en gardant un contact verbal constant avec celui-ci. L'administration d'une dose-test est recommandée avant d'administrer une injection péridurale. Pour l'anesthésie des tissus, MEPIVACAÏNE ACCORD est injecté dans une zone tissulaire localisée (anesthésie par infiltration). En règle générale, des solutions à faible concentration sont administrées en continu (par goutte à goutte).
- MEPIVACAÏNE ACCORD ne doit être utilisé chez les patients atteints de porphyrie aiguë que dans les cas où cela est strictement indiqué, car MEPIVACAÏNE ACCORD peut déclencher une crise de porphyrie. L'utilisation de MEPIVACAÏNE ACCORD n'est pas autorisée pour les perfusions intra-articulaires continues. Il convient de noter que l'on peut généralement s'attendre à une tendance accrue aux hémorragies en cas de traitement concomitant par des médicaments qui inhibent la coagulation sanguine (anticoagulants tels que l'héparine) des médicaments antirhumatismaux non stéroïdiens ou des succédanés du sérum sanguin. En outre, une lésion vasculaire accidentelle survenant durant le traitement antalgique peut donner lieu à un saignement important.
- MEPIVACAÏNE ACCORD est déconseillé pour le bloc nerveux pendant l'accouchement ou une césarienne sous anesthésie péridurale. Les patients présentant un bloc cardiaque partiel ou complet, étant donné que les anesthésiques locaux peuvent supprimer la conduction myocardique, doivent éviter son utilisation. Des effets toxiques synergiques ont été décrits pour les analgésiques à action centrale et l'éther. MEPIVACAÏNE ACCORD doit être utilisé avec une prudence toute particulière chez les patients recevant simultanément d'autres anesthésiques locaux ou des substances apparentées sur le plan structural à ces derniers (p. Il n'a pas été mené d'étude sur les interactions entre la mépivacaïne et les antiarythmiques de Classe III (p. ex. l'amiodarone), par conséquent la prudence s'impose également dans ce cas particulier.
- Après administration dun bloc paracervical par chlorhydrate de mépivacaïne pendant laccouchement, des symptômes dintoxication ont été observés chez les nouveau-nés : il sagissait fréquemment de bradycardies (20 à 30 % chez les ftus sans facteurs de risque, 60 % chez les ftus avec facteurs de risque), de quelques cas de crises tonicocloniques, darrêt respiratoire, dhypotension, de mydriase avec absence de réaction à la lumière. Le recours au bloc paracervical en obstétrique est donc contre-indiqué.
Indications des Émulsions Lipidiques en Péridurale
Traitement de la Toxicité Systémique des Anesthésiques Locaux (TSAL)
L'indication principale de l'utilisation d'émulsions lipidiques en péridurale est le traitement de la toxicité systémique des anesthésiques locaux (TSAL). La TSAL peut survenir à la suite d'une injection intravasculaire accidentelle, d'un surdosage ou d'une absorption rapide de l'anesthésique local. Les symptômes de la TSAL peuvent inclure :
- Symptômes neurologiques: Étourdissements, paresthésies péribuccales, engourdissement de la langue, hyperacousie, acouphènes, troubles visuels, dysarthrie, contractions musculaires, tremblements, convulsions, perte de conscience.
- Symptômes cardiovasculaires: Hypotension, bradycardie, arythmies ventriculaires graves (torsades de pointes, tachycardie ventriculaire), fibrillation ventriculaire, asystolie.
Les émulsions lipidiques, telles que le propofol, agissent comme un "puits lipidique" qui séquestre l'anesthésique local hors du plasma, réduisant ainsi sa concentration au niveau des organes cibles tels que le cerveau et le cœur. L'administration d'émulsions lipidiques est recommandée dans les protocoles de traitement de la TSAL, en association avec des mesures de réanimation standard (oxygénation, ventilation, administration de vasopresseurs).
Potentialisation de l'Analgésie Péridurale
Dans certains cas, les émulsions lipidiques peuvent être utilisées en association avec des anesthésiques locaux pour potentialiser leur effet analgésique en péridurale. Cette approche peut permettre de réduire la dose d'anesthésique local nécessaire, minimisant ainsi les risques d'effets secondaires. Cependant, cette utilisation est moins courante et nécessite des études supplémentaires pour évaluer son efficacité et sa sécurité.
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Contre-indications des Émulsions Lipidiques en Péridurale
Bien que les émulsions lipidiques soient généralement considérées comme sûres, certaines contre-indications doivent être prises en compte :
Contre-indications Absolues
- Allergie connue aux émulsions lipidiques ou à l'un de leurs composants.
- Troubles sévères du métabolisme des lipides: Hyperlipidémie sévère, pancréatite aiguë hyperlipidémique.
Contre-indications Relatives
- Insuffisance cardiaque sévère: Les émulsions lipidiques peuvent aggraver une insuffisance cardiaque préexistante.
- Insuffisance respiratoire sévère: Les émulsions lipidiques peuvent entraîner une dépression respiratoire.
- Insuffisance hépatique ou rénale sévère: L'élimination des lipides peut être altérée chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale.
- Maladies mitochondriales: L'utilisation de propofol doit être faite avec prudence chez les patients atteints de maladie mitochondriale. Les troubles de ces patients peuvent être exacerbés en cours d’anesthésie, de chirurgie ou en unité de soins intensifs. Le maintien de la normothermie, un apport en glucides et une bonne hydratation sont recommandés chez ces patients.
- Grossesse: Le propofol ne doit pas être administré aux femmes enceintes sauf en cas de nécessité absolue. Le propofol franchit la barrière placentaire et peut provoquer une dépression néonatale. Les études menées chez la femme allaitant montrent que le propofol est excrété en faibles quantités dans le lait maternel. Par conséquent, pendant les 24 heures suivant l'administration de propofol, les mères doivent interrompre l’allaitement.
Précautions d'Emploi
L'utilisation d'émulsions lipidiques en péridurale nécessite certaines précautions d'emploi :
- Surveillance étroite: Les patients doivent être surveillés en permanence pour détecter les signes de toxicité systémique ou d'effets secondaires.
- Matériel de réanimation disponible: L'équipement et les médicaments nécessaires à la réanimation d'urgence doivent être immédiatement disponibles. Le matériel de réanimation devra comporter obligatoirement : des anticonvulsivants (thiopental, benzodiazépines), des vasopresseurs, de l’atropine, le matériel nécessaire pour intuber et oxygéner le patient, un défibrillateur.
- Respect des doses maximales: Les doses maximales recommandées doivent être respectées pour minimiser les risques de toxicité. L'injection intrarachidienne de solution hyperbare de bupivacaïne pour rachianesthésie se fait en une seule fois et sans barbotage. Les doses figurant au tableau ci-dessus sont recommandées pour une utilisation chez l’adulte moyen, défini comme étant un jeune homme sain pesant 70 kg. En pédiatrie, les techniques d’anesthésie régionales doivent être utilisées par des médecins expérimentés et habitués à ce type de patients et de pratiques. Les doses indiquées dans le tableau précédent doivent être considérées comme des posologies recommandées pour les patients pédiatriques car des variations inter-individuelles peuvent survenir.
- Injection lente et fractionnée: L'injection doit être effectuée lentement et par doses fractionnées pour éviter une augmentation rapide de la concentration plasmatique de l'anesthésique local.
- Aspiration répétée: Afin d'éviter une injection intravasculaire, on doit procéder à une aspiration répétée avant et pendant l'administration de la dose principale.
- Utilisation aseptique: Les émulsions lipidiques ne contiennent pas de conservateurs antimicrobiens et sont susceptibles de favoriser la croissance microbienne. Par conséquent, elles doivent être prélevées et administrées de façon aseptique à l'aide d'une seringue stérile ou d'un dispositif pour perfusion immédiatement après ouverture de l'ampoule ou descellé le flacon.
Alternatives aux Émulsions Lipidiques
Dans certaines situations, des alternatives aux émulsions lipidiques peuvent être envisagées :
- Réduction de la dose d'anesthésique local: Diminuer la dose d'anesthésique local peut réduire le risque de toxicité systémique.
- Utilisation d'anesthésiques locaux moins toxiques: Certains anesthésiques locaux, tels que la ropivacaïne, sont moins cardiotoxiques que la bupivacaïne.
- Techniques d'anesthésie alternatives: Dans certains cas, des techniques d'anesthésie alternatives, telles que l'anesthésie générale ou les blocs nerveux périphériques, peuvent être préférables.
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