L'infertilité est une épreuve difficile pour de nombreux couples, et la fécondation in vitro (FIV) est souvent envisagée comme une solution. Cependant, même avec la FIV, le succès n'est pas garanti, et les échecs répétés d'implantation embryonnaire peuvent être dévastateurs. Comprendre les causes potentielles de ces échecs est essentiel pour améliorer les chances de succès.
Définition des échecs répétés d'implantation embryonnaire
La pathologie des échecs répétés d’implantation embryonnaire est diagnostiquée chez une femme prise en charge en PMA lorsque celle-ci présente plusieurs échecs d’implantation inexpliqués. Cependant, il n’existe pas de définition claire et officielle de cette pathologie. Chaque centre détermine un stade à partir duquel il est jugé anormal qu’aucun des embryons transférés ne se soit implanté. L’implantation d’embryon est diagnostiquée une dizaine de jours suivant le transfert par le dosage d’une hormone : la β-hCG.
Facteurs liés à l'embryon
De plus en plus, la qualité des embryons elle-même est mise en cause par le corps médical. Lors d’un protocole de PMA, le potentiel d’implantation des embryons est estimé par une analyse morphologique. Cependant, il est crucial de comprendre que la morphologie seule ne suffit pas à garantir la qualité d'un embryon.
Anomalies génétiques
Les anomalies génétiques de l’embryon sont pourtant la cause principale d’un échec d’implantation. Un embryon viable doit posséder un capital génétique adéquat (46 chromosomes, euploïdie). Un capital chromosomique anormal entraîne des anomalies de développement qui entravent plus ou moins vite l’évolution de l’embryon : il est inapte à s’implanter, ou alors il disparaît peu après. Ces anomalies chromosomiques ne sont pas toujours visibles au microscope : beaucoup de « beaux » embryons en sont porteurs, ce qui explique qu’ils ne s’implantent pas.
L'aneuploïdie, une condition où une cellule contient un nombre anormal de chromosomes, est un défaut particulièrement récurrent dans les embryons obtenus par fécondation in vitro.
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Qualité des gamètes
Différents facteurs peuvent influencer la qualité des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes). Il peut s’agir de facteurs endogènes comme l’âge ou l’indice de masse corporel, par exemple. En effet, un âge élevé, un surpoids voire une obésité sont responsables d’anomalies ovocytaires et spermatiques. Ainsi, un embryon peut être jugé de bonne qualité « morphologiquement » alors qu’il ne le sera pas « génétiquement ».
La qualité des ovocytes est déterminante, car les premières divisions se font grâce aux ressources énergétiques de l'ovocyte. À partir de 35 ans, on observe une réelle dégradation de la qualité des ovocytes, mais le temps n'épargne pas non plus les hommes.
L'environnement, l'hygiène de vie et les modes de consommation impactent également la qualité des gamètes des femmes et des hommes. Le tabagisme actif est un des facteurs majeurs de mauvais développement embryonnaire, tout comme la mauvaise hygiène de vie générale.
Diagnostic pré-implantatoire (DPI)
Seul un diagnostic pré-implantatoire de l’embryon permet de mettre en évidence les potentielles anomalies génétiques embryonnaires. Le DPI consiste à prélever une cellule de l’embryon sans compromettre son développement ultérieur et à analyser son capital génétique. Cette technique permet de ne sélectionner pour l’implantation que les embryons normaux (euploïdes).
Cette technique est surtout intéressante après 38 ans, âge après lequel le risque de polyploïdie augmente rapidement ; elle pourrait aussi être mise en œuvre à un âge plus jeune en cas d’échecs répétés de transfert. Malheureusement, il est impossible en France d’avoir recours à cette technique dans cette indication, car elle est réservée aux couples à risque de transmission d’une maladie génétique.
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Embryoscope
L’embryoscope est un dispositif permettant de photographier l’embryon à intervalles réguliers et ainsi de l’observer de manière plus précise sans le manipuler. L’embryoscope permet d’utiliser des algorithmes pour tenter de distinguer les embryons qui auront le plus de chances de s’implanter, en se basant sur leur morphologie et leur cinétique.
Facteurs liés à l'endomètre
L’embryon n’est pas la seule cause d’un échec d’implantation lors d’une PMA. En effet, un embryon ayant un fort potentiel implantatoire d’un point de vue morphologique et génétique ne pourra pas s’implanter si l’endomètre ne lui est pas réceptif.
Réceptivité endométriale
Au cours d’un cycle naturel de 28 jours, l’embryon constitué le jour de l’ovulation (J 14) chemine environ une semaine dans la trompe utérine avant d’atteindre la cavité utérine : la fenêtre d’implantation se situe entre J 21 et J 23. Lors du cycle menstruel, l’endomètre subit une phase de régression suivie d’une régénération et d’une maturation. Un endomètre mature sera réceptif à l’embryon au cours d’une courte période appelée « fenêtre d’implantation ». Des anomalies du cycle menstruel peuvent être responsables d’un défaut de régénération et/ou de maturation endométriale.
Si on les compare avec les moyens mis à apprécier la qualité embryonnaire, les explorations au niveau de l’endomètre restent très rudimentaires. La seule exploration qui soit parfois réalisée à ce niveau dans le cadre du bilan pré-FIV est une biopsie, un prélèvement de la muqueuse pour dépister une éventuelle inflammation (endométrite) à traiter préalablement.
Anomalies utérines
Lors de la période fœtale et la mise en place de l’appareil reproducteur féminin, des anomalies développementales peuvent être à l'origine de malformations utérines. Les anomalies utérines peuvent aussi influencer l’implantation embryonnaire et sont généralement détectées par hystéroscopie. Elles influent directement sur la qualité de l’endomètre. Les polypes et les synéchies (accolement des faces utérines) sont des anomalies utérines.
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Les fibromes sont des tumeurs bénignes du muscle utérin. Ils peuvent déformer la cavité utérine et même se développer à l’intérieur. Les fibromes peuvent donc gêner l’implantation de l’embryon. De plus, les fibromes qui se trouvent dans la paroi utérine, mais qui ne la déforment pas peuvent jouer un rôle qui est plus difficile à identifier.
D’autre part, l’adénomyose utérine peut, dans ses formes les plus sévères, jouer un rôle dans l’échec de l’implantation embryonnaire, mais cela reste rare.
Système immunitaire maternel
Au cours de l’implantation embryonnaire, le système immunitaire maternel joue un rôle fondamental. Les échecs d’implantation peuvent s’expliquer par une réponse immunitaire trop agressive qui induit la mort de l’embryon reconnu comme un corps étranger.
Test MatriceLab
Le test MatriceLab : les processus d’implantation embryonnaire sont essentiellement dominés par des phénomènes immunitaires. Ce test consiste précisément à mesurer l’expression immunitaire au niveau d’un prélèvement d’endomètre effectué aussi pendant la fenêtre d’implantation.
L’intérêt de ces tests reste toutefois débattu, en dehors même du fait qu’ils représentent un certain coût non pris en charge : même s’il est tenu compte de leurs résultats, un succès au cours de la tentative suivante n’est jamais assuré, ne serait-ce que parce que la qualité embryonnaire ne sera peut-être pas au rendez-vous. Mais plusieurs études tendent à montrer que tenir compte des résultats de ces tests augmente les chances de succès au cours des tentatives suivantes, même si leur valeur statistique peut toujours être discutée. Constater que la fenêtre implantatoire est en place, et que l’immunité endométriale est adéquate renforcera la nécessité d’obtenir des embryons sains.
Épaisseur et vascularisation de l'endomètre
Après la fécondation, l’embryon doit venir s’implanter dans l’endomètre, qui est le tapis cellulaire qui recouvre l’intérieur de l’utérus. L’épaisseur de l’endomètre est alors analysée. S’il est trop fin, on parle d’une hypotrophie de l’endomètre. À l’inverse, s’il est trop épais, on évoque une hypertrophie de l’endomètre. Les deux peuvent tout à fait gêner le bon déroulement de l’implantation de l’embryon. La réalisation d’un examen du flux sanguin est alors nécessaire (doppler). De plus, on analyse aussi la vascularisation de l’endomètre.
État d'activation de l'endomètre
Lors que le bilan d’échec d’implantation révèle l’une ou plusieurs de ces affections et que la possibilité de fausses couches à répétition a totalement été écartée, une exploration de l’état d’activation de l’endomètre peut être effectuée. Certains laboratoires proposent cette analyse qui est relativement nouvelle. Une biopsie de l’endomètre est réalisée durant la fenêtre d’implantation qui se situe au vingt-deuxième jour d’un cycle ovulatoire standard. La datation de l’endomètre par un prélèvement permet de vérifier que la biopsie est réalisée au bon moment.
Un endomètre qui se trouve en suractivation va considérer l’embryon comme un corps étranger. Cela expliquerait alors les échecs répétés d’implantation. Il peut aussi expliquer la survenue de fausses couches spontanées. Lorsque la suractivation de l’endomètre est confirmée, le médecin va prescrire de la vitamine E durant les cycles ovulatoires ultérieurs. Des anti-inflammatoires lui seront associés. Lors de la phase d’implantation, les doses de progestérones seront éventuellement augmentées. Après le transfert embryonnaire, les relations sexuelles sont contre-indiquées.
D’autre part, lorsque la sous-activation de l’endomètre est observée, le médecin va faire réaliser une biopsie de l’endomètre au cours de la fenêtre d’implantation du cycle qui précède celui de l’implantation. La biopsie va générer une inflammation de l’endomètre et remédier à la sous-activation repérée.
Décalage de fenêtre d'implantation
Dans le cadre d’un décalage de l’ouverture ou de la fermeture de la fenêtre d’implantation, il existe un problème dans la synchronisation de l’embryon et de l’endomètre. Une exploration peut donc être réalisée dans le but de déterminer la période de réceptivité endométriale optimale. Enfin, la fenêtre d’implantation peut aussi avoir été altérée par la stimulation de l’ovulation. Le médecin proposera dans ce cas de congeler les embryons durant la FIV et de les transférer ultérieurement.
Importance de la sélection embryonnaire
Choisir le meilleur embryon possible est un élément clé du succès de la FIV. Cependant, si le dépistage précoce de l'aneuploïdie n'en est qu'au stade de la possibilité, il fait déjà débat. Certains cliniciens estiment qu'il est préférable de ne pas inséminer ces embryons défectueux, tandis que d'autres affirment que des enfants en bonne santé sont probablement issus d’embryons en mosaïque, ce qui suggère que les embryons peuvent se réparer naturellement.
Facteurs liés au laboratoire de FIV
Anomalies chromosomiques
25 à 30% des ovocytes et 10 % des spermatozoïdes portent des anomalies chromosomiques, 10 % des œufs sont polyspermiques ou parthénogénétiques. Il y a donc au moins 50 % d’embryons porteurs d’anomalies chromosomiques. Ces embryons peuvent avoir la même forme, le même aspect et la même vitesse de développement (au cours des premiers stades) que les autres ; le taux d’anomalies chromosomiques est en revanche très élevé chez les embryons dont la forme est tout à fait atypique.
Maturation des ovocytes
Une ponction contient un lot hétérogène d’ovocytes : certains sont parfaitement matures, d’autres le sont incomplètement, d’autres enfin sont totalement immatures. Les proportions de ces différentes catégories sont très variables d’une ponction à l’autre et il peut même se faire qu’il n’y ait aucun ovocyte parfaitement mature.
Au laboratoire, seuls les ovocytes totalement immatures (c'est-à-dire sans maturité nucléaire et donc sans globule polaire) peuvent être repérés. on peut cependant apprécier grossièrement la maturité d'ensemble du lot d'ovocytes : plus le nombre d'ovocytes avec maturité nucléaire (avec globule polaire) est élevé, plus il y a de chances que les autres ovocytes avec maturité nucléaire soient parfaitement matures au plan cytoplasmique.
Pouvoir fécondant du sperme
Il exprime le pourcentage de spermatozoïdes fécondants. Cette propriété qu’on appelle fécondance permet à un spermatozoïde de rencontrer un ovocyte et de fusionner avec lui. Mais on ne sait pas reconnaître à coup sûr les spermatozoïdes fécondants. Il est faux de dire que le nombre et la mobilité des spermatozoïdes diminuant, il y aura toujours dans un sperme le ou les quelques spermatozoïdes fécondants. En réalité, la diminution du nombre et de la mobilité ne sont que les signes d’une baisse de fécondance. Donc dans les spermes de mauvaise qualité, il peut n’y avoir aucun spermatozoïde fécondant, bien qu’il y en ait encore d’apparemment normaux et mobiles.
Taux de fécondation
Environ 60% seulement des ovocytes sont fécondés ; ce pourcentage définit ce qu’on appelle le taux de fécondation. Il peut en fait varier de 0 à 100%. En règle générale, on peut dire qu’un ovocyte tout à fait mature est fécondable ; un ovocyte incomplètement mature a moins de chances de débuter une fécondation et s’il la débute, il a moins de chances de la terminer ; un ovocyte totalement immature a très peu de chances de débuter une fécondation et il ne la finira pas. Les ovocytes “surmatures” ou vieillis in vivo ou in vitro, sont aussi moins fécondables, mais ce cas de figure est moins fréquent.
En FIV classique, le taux de fécondation diminue avec la qualité du sperme. En ICSI, la qualité du sperme ne joue en principe pas, la fécondance étant court circuitée par la technique elle-même.
Impact psychologique des échecs d'implantation
Les échecs répétés d'implantation peuvent avoir un impact psychologique important sur les femmes et les couples. Il est essentiel de reconnaître et de valider les sentiments de deuil, de frustration et d'anxiété qui peuvent survenir. Le soutien psychologique, qu'il provienne de professionnels, de groupes de soutien ou de proches, peut être précieux pour aider les individus à traverser cette épreuve difficile.
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