Introduction
La cryoconservation embryonnaire est devenue une pratique courante dans le domaine de la procréation médicalement assistée (PMA), offrant aux couples infertiles la possibilité de préserver leurs embryons pour une utilisation ultérieure. Cette technique, qui consiste à congeler les embryons à très basse température (-196°C dans de l'azote liquide), permet de stopper leur développement et de les conserver pendant de longues périodes. La cryoconservation embryonnaire à long terme soulève des questions importantes concernant les techniques de congélation, le processus de décongélation, les facteurs affectant le succès de l'implantation et la santé des enfants nés d'embryons cryoconservés.
Techniques de cryoconservation : congélation lente et vitrification
Il existe deux principales techniques de cryoconservation embryonnaire : la congélation lente et la vitrification.
La congélation lente : cette technique consiste à refroidir progressivement les embryons tout en contrôlant la formation de cristaux de glace. Elle utilise de faibles concentrations de cryoprotecteurs pour protéger les cellules embryonnaires des dommages causés par la congélation.
La vitrification : cette technique, plus récente, vise à éviter la formation de cristaux de glace en augmentant la concentration de cryoprotecteurs et en accélérant la vitesse de refroidissement. La vitrification est une descente en température de 20°C à - 196°C, ultra rapide, à une vitesse de - 2 500°C/minute (système fermé, absence de contact direct de l’échantillon avec l’azote liquide).
La vitrification est aujourd'hui la technique de cryoconservation la plus utilisée en raison de ses meilleurs résultats en termes de survie embryonnaire après décongélation.
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Le processus de décongélation : une étape cruciale
La décongélation des embryons est une étape tout aussi importante que la congélation. La réussite de la décongélation, de façon simple et sécurisée, avec de bons résultats, permet une grande optimisation des traitements de procréation assistée. Le processus de dévitrification des embryons est relativement rapide, durant environ 15 minutes. Pour utiliser des embryons congelés, il est essentiel de procéder à la dévitrification de l’embryon. Ainsi, ils sont retirés de l’azote liquide et placés dans plusieurs milieux de culture. Ces derniers sont tous concentrés d’une manière différente en cryoprotecteurs. C’est par ce procédé que fonctionne la réhydratation cellulaire. De cette manière, les substances cryoprotectrices peuvent être remplacées par de l’eau. Il est impératif que la durée de dévitrification soit respectée. Enfin, la dévitrification embryonnaire est effectuée le jour du transfert, à quelques heures d’écart. Le succès (ou l’échec) de la décongélation ne sera annoncé qu’à cet instant. Dans 30 % des cas, aucun des embryons n’a résisté au processus de décongélation : l’implantation est alors annulée. Le transfert d’embryons peut être effectué avec la décongélation et uniquement si cette dernière s’est bien déroulée. Il s’agit d’une procédure très délicate, et beaucoup peuvent se lyser partiellement ou totalement durant le processus de décongélation.
Facteurs influençant le succès de l'implantation après cryoconservation
L'implantation est le processus par lequel l'embryon et l'endomètre entrent en contact et commence la gestation. Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de l'implantation après cryoconservation, notamment :
- La qualité de l'embryon : tous les embryons ne peuvent être congelés : certains sont trop fragiles. Ainsi, seuls ceux présentant un aspect satisfaisant pour ce processus pourront être conservés. En premier lieu, ce sont les embryons de la meilleure qualité qui sont implantés.
- L'âge de la mère : de très nombreux facteurs très difficiles à analyser individuellement (âge maternel, poids maternel, environnement de développement, cause de la stérilité, etc.) influent sur le développement du bébé.
- La qualité de l'endomètre : avant l’implantation, un bilan d’évaluation de l’endomètre est toujours effectué. La prédisposition de l’endomètre et plus globalement de l’utérus de la patiente déterminera la méthode employée par le clinicien pour tenter de débuter la grossesse.
Pour préparer l'endomètre à l'implantation, différentes approches peuvent être utilisées :
- Le cycle spontané : lorsque la patiente présente ces cycles naturels de qualité satisfaisante, il est possible de suivre l’évolution du cycle sans traitement particulier. Les embryons seront alors transférés 2 ou 3 jours après.
- Le cycle stimulé : certaines conditions nécessiteront une stimulation ovarienne légère avec la programmation du déclenchement de l’ovulation.
- Le cycle substitué ou artificiel : cette méthode permet de créer un cycle artificiel composé de deux temps. Pour cela, de l’œstradiol ainsi que de la progestérone seront associés aux traitements de complémentation.
Impact de la cryoconservation sur la santé des enfants nés
La question de l'impact de la cryoconservation sur la santé des enfants nés est une préoccupation légitime. Plusieurs études ont toutefois démontré qu’il n’existe aucun détriment en termes de taux de survie et d’implantation des embryons cryoconservés pendant des années dans de l’azote liquide. Les données sur la santé des enfants nés après une décongélation d’embryons sont continuellement révisées et analysées.
Avantages et inconvénients du transfert d'embryons congelés
Le transfert d’embryons congelés présente plusieurs avantages :
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- Augmentation des chances de grossesse : au cours d’une tentative, le couple cumule 35 % de chances de démarrer une grossesse avec le remplacement d’embryon à la suite d’un cycle de fécondation in vitro.
- Possibilité de grossesses ultérieures : lorsqu’un transfert d’embryons se conclut par une réussite et que la grossesse est lancée, les embryons restants pourront être replacés ultérieurement.
- Adapté à certains couples : le transfert d'embryons congelés sera adapté à certains couples. Les hyperstimulations ovariennes sans projet de transfert d’un embryon frais peuvent conduire à la congélation d’embryons.
Cependant, il présente également quelques inconvénients :
- Tous les embryons ne résistent pas à la congélation : les embryons ont peu de chances de résister à la congélation, surtout si le degré de fragmentation est important. En pratique, les 2/3 seulement des embryons congelés après 2 jours de culture retrouvent leur aspect morphologique initial et en outre leur taux de nidation est 3 fois plus faible que celui des embryons frais. Ces résultats s’expliquent en partie par les effets néfastes de la congélation, mais aussi par le fait que l’on transfère d’abord, lors de la tentative de FIV +/- ICSI, les embryons jugés les plus viables et que ce sont donc les moins viables qui sont congelés.
- Coût : Tous les ans, des frais sont à prévoir pour la cryoconservation.
Aspects pratiques de la cryoconservation et du transfert d'embryons congelés
Congélation embryonnaire
La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur. Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction.
La vitrification embryonnaire est possible si toutefois l’embryon atteint le stade souhaité avec une bonne qualité, indépendamment de l’origine des gamètes qui ont donné lieu à cet embryon. Il est vrai que la cryoconservation, comme les autres procédures menées à bien dans le laboratoire de FIV, représente un certain stress pour les gamètes ou les embryons.
Suivi pour le transfert d'embryon congelé
Voici les étapes générales pour un transfert d'embryon congelé :
- Etape 1 : début des traitements : Contacter les infirmières au premier jour des règles et commencer le traitement en fonction des indications données par les infirmières.
- Etape 2 : monitorage : Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV sera communiquée par les infirmières. Les informations concernant la suite des traitements +/- le jour du déclenchement seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone. La date du transfert embryonnaire sera précisée au moment du monitorage.
- Etape 3 : transfert : En cas de projet en couple, le couple devra se présenter à 8h30 au laboratoire, muni(e)s de leurs pièces d'identité. En cas de projet femme solo, madame devra se présenter à 8h30 au laboratoire, munie de sa pièce d'identité.
- Etape 4 : suivi de grossesse : Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert. En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
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