L'infertilité, qu'elle soit d'origine féminine, masculine, mixte ou inexpliquée, conduit souvent à des traitements basés sur la stimulation hormonale des ovaires, également appelée stimulation ovarienne. Cette technique vise à stimuler les ovaires pour produire des ovocytes matures qui pourront être fécondés. La stimulation hormonale peut être pratiquée seule, dans le cadre d'une stimulation hormonale simple ou d'une induction de l'ovulation, ou dans le cadre d'une assistance médicale à la procréation (AMP), en vue d'une insémination artificielle (IA) ou d'une fécondation in vitro (FIV).
Stimulation hormonale simple et insémination artificielle
Dans le cadre d'une stimulation hormonale simple ou d'une stimulation pour insémination artificielle, l'objectif est de libérer entre un et trois ovocytes pour obtenir une fécondation in vivo, c'est-à-dire dans le corps de la femme, soit après un rapport sexuel, soit après l'insémination de spermatozoïdes.
Antiestrogènes
Les antiestrogènes agissent au niveau de l'hypophyse et de l'hypothalamus pour freiner la sécrétion de FSH (hormone folliculo-stimulante) et de LH (hormone lutéinisante). Le citrate de clomifène, un stimulant synthétique de l'ovulation (classe ATC G03GB), est un exemple de substance active utilisée. Ces traitements sont disponibles sous forme de comprimés à avaler. Le protocole consiste généralement à prendre un ou deux comprimés par jour pendant cinq à quinze jours, à partir du deuxième ou quatrième jour du cycle. Ces produits sont conditionnés en boîtes de cinq comprimés.
Gonadotrophines
Les gonadotrophines agissent directement sur les ovaires pour favoriser le développement des ovocytes. Ces hormones ont une action de type FSH et/ou LH, qui sont les deux hormones hypophysaires qui régulent la production d'ovocytes. Les gonadotrophines sont utilisées dans le cadre des stimulations hormonales simples et pour l'AMP. Il existe plusieurs substances actives dans la famille des gonadotrophines, notamment :
- Urofollitropine (classe ATC : G03GA04), vendue sous les noms de Fostimonkit®, Fostimon® et Fertiline®.
- Follitropine Alfa (classe ATC : G03GA05), vendue sous les noms de Bemfola®, Gonal-F® et Ovaleap®.
- Follitropine Bêta, vendue sous le nom de Puregon®.
- Corifollitropine Alfa, une gonadotrophine à durée d'action prolongée (7 jours) qui peut être utilisée en début de stimulation hormonale pour induire la stimulation.
Les gonadotrophines sont disponibles sous forme injectable. Le protocole consiste en une injection quotidienne à heure fixe le soir pendant environ dix jours (entre cinq et quinze jours en général) à partir du deuxième ou quatrième jour du cycle. Pour une stimulation hormonale simple ou une insémination artificielle visant à produire un à trois ovocytes, la dose journalière est généralement comprise entre 50 et 150 UI. L'injection est réalisée par voie sous-cutanée.
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L'injection peut être réalisée à l'aide d'une seringue (pour Menopur®, Fertistartkit®, Fostimonkit®, Luveris®, Elonva®, et certaines formes de Gonal-F®). Dans ce cas, la solution à administrer doit être reconstituée à partir d'une poudre et d'un solvant. Il peut être nécessaire d'acheter des aiguilles et des seringues supplémentaires, car elles ne sont pas toujours incluses dans les boîtes. L'injection est généralement réalisée par la patiente elle-même ou par un tiers, comme le conjoint. Des tutoriels expliquant la procédure à suivre pour réaliser ces injections sont disponibles sur YouTube.
Les gonadotrophines sont remboursées à 100 % par la sécurité sociale.
Monitorage de la stimulation hormonale
La stimulation hormonale est monitorée à l'aide de dosages hormonaux (prises de sang) et d'échographies folliculaires, qui permettent de suivre le développement folliculaire (c'est-à-dire des ovocytes) et de déterminer le bon moment pour l'ovulation. Ce monitorage permet également de contrôler les deux risques principaux du traitement par stimulation hormonale : l'hyperstimulation ovarienne et les grossesses multiples.
Sur la base du monitorage, la durée de la stimulation hormonale et les doses de gonadotrophines sont adaptées pour ajuster au mieux le nombre et la qualité des ovocytes produits. La durée de la stimulation hormonale peut ainsi être prolongée pour permettre aux ovocytes de grandir. Pour cela, l'ovulation est retardée en utilisant un antagoniste de la GnRH (hormone de libération des gonadotrophines).
Lorsque le monitorage indique que l'on a obtenu des ovocytes en nombre et qualité suffisante, l'ovulation est déclenchée. Typiquement, cette ovulation intervient au 12ème ou 13ème jour du cycle, voire plus tard si la stimulation doit être prolongée.
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Médicaments complémentaires
D'autres médicaments peuvent être utilisés en complément de la stimulation hormonale, tels que :
- Estradiol (Provames®) : pour préparer l'endomètre. Il se présente sous forme de comprimés à avaler.
- Antagonistes de la GnRH (Synarel®, Décapeptyl®, Suprefact®) : pour bloquer l'ovulation avant de commencer la stimulation ou pendant la stimulation (protocoles courts). Synarel® est administré par pulvérisation nasale, Décapeptyl® en injection intramusculaire ou sous-cutanée, et Suprefact® en injection sous-cutanée.
Déclenchement de l'ovulation
À l'issue du traitement, le déclenchement de l'ovulation est réalisé à l'aide d'une injection par voie sous-cutanée à une heure précise. L'ovulation se produit environ 36 heures après l'injection.
ELONVA : Une option pour la stimulation ovarienne en FIV
ELONVA® est un médicament contenant de la corifollitropine alfa, une substance similaire à la FSH. En raison de sa durée d'action prolongée, une injection unique d'ELONVA® peut remplacer les sept injections de FSH habituellement recommandées. Il est utilisé pour stimuler la croissance de plusieurs follicules chez les femmes ayant recours à la fécondation in vitro (FIV) ou à d'autres techniques de procréation assistée.
Indications et utilisation d'ELONVA
ELONVA® est prescrit pour stimuler la croissance de plusieurs follicules chez les femmes qui suivent un traitement de fécondation in vitro (FIV) ou d'autres techniques de procréation assistée. Il permet de simplifier le protocole de stimulation ovarienne grâce à une seule injection à action prolongée.
Présentations et composition d'ELONVA
ELONVA® est disponible en deux dosages :
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- ELONVA 100 UI : solution injectable SC ; 1 seringue préremplie de 0,5 ml
- ELONVA 150 UI : solution injectable SC ; 1 seringue préremplie de 0,5 ml
La composition d'ELONVA® est la suivante :
| Composant | par ml |
|---|---|
| Corifollitropine alfa | 75 UI |
Les excipients sont listés sur la page produit de chaque médicament de la gamme.
Contre-indications d'ELONVA
ELONVA® ne doit pas être utilisé dans les cas suivants :
- Saignement génital intermittent d'origine inconnue
- Tumeur de l'hypophyse ou de l'hypothalamus
- Cancer de l'ovaire, de l'utérus ou du sein
- Hypertrophie ou kystes des ovaires
- Maladie des ovaires ne permettant pas de réagir à une stimulation
- Malformation des organes génitaux ou fibrome utérin incompatible avec une grossesse
Précautions d'emploi et surveillance médicale
L'utilisation d'ELONVA® nécessite une surveillance médicale et biologique stricte. Des douleurs abdominales, des nausées, une prise de poids ou des douleurs mammaires peuvent traduire une stimulation excessive des ovaires et doivent être signalées au médecin. Un suivi régulier, comportant des échographies et des analyses de sang, est nécessaire pendant le traitement pour surveiller les effets du médicament sur les ovaires et déterminer le moment du déclenchement de l'ovulation.
Des accidents thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire) ont été rapportés après un traitement par gonadotrophines. Des précautions sont nécessaires en cas d'antécédent personnel ou familial d'accident thromboembolique ou d'obésité.
Fertilité, grossesse et allaitement
ELONVA® n'a pas lieu d'être utilisé pendant la grossesse ou l'allaitement. La grossesse éventuelle qui survient après le traitement n'est pas affectée par celui-ci. Cependant, chez les patientes non réglées, il est recommandé de s'assurer de l'absence de grossesse avant de démarrer une nouvelle cure.
Mode d'emploi et posologie d'ELONVA
La solution est injectée par voie sous-cutanée, de préférence dans l'abdomen. Le médecin peut proposer à la patiente de pratiquer elle-même l'injection, après avoir reçu des explications précises et réalisé une première auto-injection en présence du médecin ou de l'infirmière.
La posologie usuelle est une dose unique, déterminée par le médecin en fonction de l'âge et du poids de la patiente. L'injection doit être suivie d'un traitement par un antagoniste de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) pour déclencher l'ovulation.
Conservation d'ELONVA
La seringue doit être conservée au réfrigérateur (entre 2 °C et 8 °C). Si besoin, elle peut être conservée à une température ne dépassant pas 25 °C pendant un mois.
Effets indésirables possibles d'ELONVA
Les effets indésirables possibles d'ELONVA® incluent :
- Douleur, rougeur, hématome au point d'injection
- Fréquents : maux de tête, nausées, fatigue, seins sensibles
- Peu fréquents : sautes d'humeur, vertiges, bouffées de chaleur, vomissements, diarrhée, constipation, mal de dos, douleur mammaire, augmentation des transaminases
- Stimulation ovarienne excessive pouvant se manifester par des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, une prise de poids
Protocole d'utilisation de la corifollitropine alpha (ELONVA®)
L'utilisation de la corifollitropine alpha (ELONVA®) présente un intérêt pour les patients car son effet retard permet de réaliser une seule injection pour sept jours au lieu d'une injection quotidienne.
- Stimulation au 5ème ou 6ème jour : Le traitement par un antagoniste de la GnRH doit être commencé le 5ème ou le 6ème jour de la stimulation en fonction de la réponse ovarienne, c'est-à-dire du nombre et de la taille des follicules en croissance. La détermination simultanée des taux d'estradiol sérique peut également être utile.
- Stimulation au 8ème jour : Sept jours après l'injection d'ELONVA® au premier jour de stimulation, la stimulation ovarienne contrôlée peut être poursuivie par des injections quotidiennes de FSH(rec) jusqu'à ce que le critère de déclenchement de la maturation ovocytaire finale (3 follicules >= 17 mm) soit atteint. La dose quotidienne de FSH(rec) sera ajustée en fonction de la réponse ovarienne. Chez les femmes répondant de façon normale au traitement, une dose journalière de 150 UI de FSH(rec) est conseillée. En fonction de la réponse ovarienne, la FSH(rec) peut ne pas être administrée le jour de l'administration de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG).
Importance de l'information et du suivi médical
Il est essentiel pour les patientes de bien comprendre les protocoles de stimulation ovarienne, les médicaments utilisés et les contraintes du traitement pré-FIV. La stimulation vise à faire produire par l'ovaire plusieurs ovocytes et donc d'obtenir après fécondation plusieurs embryons, de manière à augmenter les chances d'avoir au moins un embryon viable et donc une grossesse.
Le monitorage régulier, les dosages hormonaux et les échographies folliculaires sont cruciaux pour adapter le traitement et minimiser les risques d'hyperstimulation ovarienne et de grossesses multiples.
Qualité des ovocytes et stimulation ovarienne
La stimulation ovarienne a pour but d'obtenir un nombre suffisant d'ovocytes matures pour la fécondation in vitro. Il est important de comprendre que le nombre de follicules observés à l'échographie ne correspond pas nécessairement au nombre d'ovocytes récupérés lors de la ponction ovarienne. De plus, la qualité des ovocytes, c'est-à-dire leur maturité, est un facteur déterminant pour leur aptitude à être fécondés et à donner un embryon viable.
La maturité des ovocytes est évaluée en fonction de critères nucléaires et cytoplasmiques. La taille des follicules et le taux d'estradiol peuvent donner des indications sur la maturité des ovocytes, mais ces informations restent imprécises.
Bien que la stimulation ovarienne puisse affecter le nombre d'ovocytes obtenus, elle n'altère pas significativement leur qualité globale. Le taux d'ovocytes porteurs d'anomalies chromosomiques est d'environ 25 à 30 %, et ce taux peut augmenter avec l'âge.