L'incontinence urinaire est une réalité fréquente chez les personnes âgées, en particulier celles résidant en EHPAD (Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes). Selon l’Assurance maladie, elle concerne au moins 2,6 millions de personnes de plus de 65 ans en France. Cette condition, définie comme la perte involontaire des urines par l'urètre, peut avoir des conséquences significatives sur la qualité de vie, l'autonomie et la dignité des personnes concernées. La gestion de l'incontinence en EHPAD, notamment à travers l'utilisation de protections telles que les couches pour adultes, soulève des questions importantes en termes d'hygiène, de confort, de coût et de respect de la personne.
L'incontinence urinaire : une problématique majeure en EHPAD
L’incontinence urinaire est la perte involontaire des urines par l'urètre. Les fuites surviennent durant l’effort ou suite à un besoin irrépressible d'uriner. Le traitement dépend de la cause, du type d’incontinence et de la gêne ressentie. Quand aucun traitement n’est assez efficace, il existe des protections.
L'incontinence peut être déclenchée par divers facteurs, tels que la grossesse, l'accouchement, la ménopause, l'hypertrophie de la prostate ou le vieillissement vésical. L'âge est aussi un facteur : chez une personne jeune, la sécrétion d’urine se répartit en 2/3 le jour et 1/3 la nuit, alors que chez une personne âgée la sécrétion d’urine se produit 1/3 le jour et 2/3 la nuit.
Selon l’International Continence Society (ICS), l’incontinence est définie comme « une affection qui se traduit par la perte manifeste et involontaire d’urine et/ou de matière fécale, et qui conduit à des problèmes sociaux et/ou hygiéniques ». Il existe plusieurs types d’incontinence mais quelques techniques peuvent donner une idée sur le degré d’incontinence de la personne. Y a-t-il un symptôme qui a déclenché cette incontinence ? Auquel cas, certains types de protections sont plus adaptés et la fréquence de changement de couche peut varier?
En EHPAD, la prévalence de l'incontinence est particulièrement élevée en raison de la perte d'autonomie physique et/ou mentale liée à l'âge et à la dépendance. Le vieillissement et la dépendance physique et/ou mentale sont les principaux facteurs favorisant la survenue d'une incontinence. Elle atteint environ 10% des sujets âgés de 70 à 75 ans et un quart des sujets après 85 ans. La survenue d'une incontinence est ainsi fortement liée au déclin cognitif.
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Les protections contre l'incontinence : types et adaptation
Les protections contre les fuites urinaires sont des produits conçus pour absorber les fuites et contenir les odeurs. Elles permettent de continuer à mener une vie normale malgré l’incontinence.
Il existe différents types de protections. Par exemple, des slips absorbants, équivalents de sous-vêtements jetables, peuvent être indiqués en cas d’incontinence légère alors que des changes complets seront préférables en cas d’incontinence lourde. Il est important de choisir une protection adaptée à sa situation. Porter une protection non adaptée peut en effet entraîner des irritations cutanées.
Il existe différents formats de couches adultes. Les Pants, sont des couches au format culotte jetable qui ont au maximum (toutes marques confondues) une capacité d’absorption de 2600 ml. Les changes complets, qui sont des couches qui s’attachent de la même façon que les couches bébés, ont quant à eux une absorption maximum de 4000ml. Les couches ceintures, comme le nom l’indique s’attache grâce à une ceinture, ont une absorption maximum de 5000ml (pour les grandes tailles). Enfin les couches anatomiques, qui viennent se glisser à l’intérieur d’un sous-vêtement, ont une absorption maximale moyenne autour des 3500ml.
La mobilité de la personne va également jouer un rôle sur la durée de vie d’une couche adulte. Une personne autonome et active, qui a une activité physique au cours de la journée, va boire plus fréquemment et donc va plus fréquemment uriner.
Le choix de la protection appropriée est essentiel pour assurer le confort, la dignité et la santé de la personne incontinente. Il est important de prendre en compte le degré d'incontinence, la morphologie de la personne, son niveau d'autonomie et ses préférences personnelles.
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Durée de port et fréquence de changement des couches : recommandations et facteurs à considérer
Hormis les changements nécessaires pour des raisons évidentes, en matière d'hygiène et de confort, combien de changements de couche prévoir par jour ? Plusieurs facteurs influencent la durée de port et la fréquence de changement des couches pour adultes en EHPAD.
Capacité d'absorption de la couche : Les différents types de couches ont des capacités d'absorption variables. Il est donc important de choisir une couche adaptée au niveau d'incontinence de la personne.
Fréquence des mictions : En moyenne, à chaque miction nous éliminons entre 200 et 600 ml d’urine. En 24 heures, nous effectuons, également en moyenne, 2 à 6 mictions. Comme dit précédemment, une personne active aura 2/3 de ces mictions au cours de la journée et une personne âgée aura 2/3 de ces mictions durant la nuit. Il est donc physiologique qu’une personne âgée ait au moins une miction au cours de la nuit. Ainsi une personne âgée ayant une totale incontinence (sans retenue) aura au moins 1 miction dans sa couche, soit environ 600 ml. Au vu des capacités d’absorption des couches adultes citées auparavant, aucune couche adulte ne sera saturée au cours d’une nuit.
Mobilité de la personne : Une personne active aura 2/3 de ces mictions au cours de la journée et une personne âgée aura 2/3 de ces mictions durant la nuit. La mobilité de la personne va également jouer un rôle sur la durée de vie d’une couche adulte. Une personne autonome et active, qui a une activité physique au cours de la journée, va boire plus fréquemment et donc va plus fréquemment uriner.
Préférences personnelles : Ce dernier facteur est plus subjectif : chaque personne va avoir des préférences de changement de couches qui lui est propre. En effet, certaines personnes vont changer régulièrement de protection par souci d’hygiène, de confort intime, ou de craintes de ne pas pouvoir effectuer le change plus tard. Le changement peut aussi être un rituel, par exemple avant le coucher.
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Témoin de saturation : La grande majorité des fabricants de couches adultes (pants, changes complets, couches ceintures, couches anatomiques) mettent à l'arrière de leur protection un témoin. Ce témoin ressemble à un échelle graduée qui se trouve à l'arrière de la couche et permettant de constater la saturation de la protection. Chaque fabricant a son propre code couleur. Généralement, lorsque le témoin de saturation est bleu lorsque la couche n'est pas imbibée, et l'échelle témoin devient jaune lorsque la couche est saturée.
Il est donc recommandé de changer la couche régulièrement, en tenant compte de ces différents facteurs. Pour les personnes actives et en-dessous de 75 ans, il est préférable de changer de couche toutes les 4 heures maximum, car la consommation d’eau est importante et le système urinaire évacuera plus d’urine au cours de la journée. Il est donc possible de faire pipi plusieurs fois dans une même couche adulte, sans pour autant forcément la saturer. Toutefois, à chaque miction, sans changement de couches effectué le risque d’irritation de la peau augmente significativement. Il est donc préférable, pour préserver la qualité de la peau des personnes, de changer de couches après chaque miction détectée. Pour les personnes très incontinentes la durée de vie d’une couche adulte minimum est de 4 heures.
Pour rappel, à chaque changement de couches adultes, comme avec les couches bébés il est indispensable de nettoyer la peau et de la sécher avant de positionner une nouvelle couche propre.
Impact de la consommation de couches sur le budget des EHPAD et les conditions de travail du personnel
La consommation de couches représente un poste de dépenses important pour les EHPAD. En effet, les protections d'incontinence représentent généralement environ 1 % du budget global d'un établissement de soins. Par contre, la prise en charge de l'incontinence et de ses coûts indirects peut monter jusqu'à 15 %.
Une étude de cas menée au Centre hospitalier de Pézenas a montré qu'une consommation anormalement élevée des protections peut révéler des incohérences organisationnelles et un manque de protocole sur l’incontinence. La mise en place d'un plan de soins individualisé, précisant le protocole de protection adapté pour chaque patient, a permis de diminuer le budget « protections » de 15 % sur les neuf premiers mois de 2023 versus la même période de 2024. Et ce sont autant de déchets en moins !
Cependant, la réduction des coûts ne doit pas se faire au détriment de la qualité des soins et du bien-être des résidents. L'enquête de Victor Castanet, "Les Fossoyeurs", a révélé des cas de rationnement des couches dans certains EHPAD du groupe Orpea, avec des conséquences négatives sur la dignité et la santé des résidents.
De plus, la gestion de l'incontinence a un impact important sur les conditions de travail du personnel soignant. Les changes fréquents peuvent être физически éprouvants et chronophages, en particulier lorsque le personnel est insuffisant.
Innovations technologiques : les couches connectées
L'Ephad "Im Laeusch" de Strasbourg fonctionne avec des couches connectées pour ses résidents. Grâce à un capteur qui s'apparente à un clip, placé sur la couche, l'équipe soignante est en mesure de savoir si la personne a uriné ou non, lorsque c'est le cas le capteur, qui analyse le niveau de liquide présent, passe au rouge et une notification est envoyée sur un smartphone.
Ce clip, qui a une valeur de 150 euros l'unité, présente plusieurs avantages. Ce procédé innovant permet d'optimiser les changes, de réduire le gaspillage et d'améliorer le confort des résidents.
Le rôle de l'APA et de la PCH dans la prise en charge des protections
Le coût des protections peut être pris en charge en partie dans le cadre de l’APA (allocation personnalisée d’autonomie) à domicile. L’APA à domicile aide à financer les dépenses nécessaires pour rester vivre à domicile malgré la perte d’autonomie. L’APA n’est pas soumise à conditions de ressources. Toutes les personnes âgées de plus de 60 ans en perte d’autonomie peuvent en bénéficier. Une personne est considérée en perte d’autonomie lorsque son niveau de perte d’autonomie est évalué en GIR 1, 2, 3 ou 4. En revanche, le montant attribué dépend du niveau de revenus. Il est également possible de financer une partie du coût des protections grâce à la PCH (prestation de compensation du handicap) pour les personnes qui y sont éligibles. L’attribution de la PCH concerne en effet principalement les personnes âgées de moins de 60 ans. Si vous avez plus de 60 ans, vous pouvez toutefois obtenir la PCH dans les cas suivants : si vous remplissiez les conditions d’attribution de la PCH avant 60 ans ou si vous remplissez les conditions et que vous êtes encore en activité professionnelle. L’APA et la PCH ne sont pas cumulables.
Lorsque vous bénéficiez de l’APA à domicile, les dépenses financées par l’APA sont inscrites dans un plan d’aide. C’est un professionnel de l’équipe médico-sociale APA du département qui élabore ce plan d’aide en fonction de vos besoins. Ainsi, si vous avez besoin de protections du fait d’une incontinence, le plan d’aide APA va indiquer quel montant peut être consacré à l’achat de protections. Vous pouvez utiliser ce montant pour acheter des protections en conservant bien les justificatifs d’achat. Il est également possible de financer une partie du coût d’alèses jetables dans le cadre de l’APA à domicile.
Si un résident a besoin de protections, elles lui sont fournies par l’EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes).
Hygiène et risques infectieux
Pour rappel, à chaque changement de couches adultes, comme avec les couches bébés il est indispensable de nettoyer la peau et de la sécher avant de positionner une nouvelle couche propre.
Apolline, étudiante en soins infirmiers (L1) à Saint-Etienne, a effectué un stage au sein d'une maison de retraite en octobre 2016. Lors de sa troisième semaine de stage, une situation d’hygiène concernant l'utilisation et la fréquence des protections chez les patients incontinents l’a conduite à se questionner.
La peau des personnes grabataires est confrontée à divers facteurs comme la pression prolongée due à une immobilisation très longue ou encore à la fragilisation de la peau due au contact prolongé de la peau avec l’urine. Dans ce cas, plus la protection contenant des urines va être laissée, plus il va y avoir une macération, surtout si la protection n’est pas complétement étanche.
J’ai aussi appris que l'incontinence fécale favorise la formation des escarres. Outre la macération comme pour l'urine, la forte acidité des matières fécales est très nocive pour les cellules cutanées. L'escarre est une altération des tissus cutanés due à une pression forte et prolongée. La formation des escarres est donc favorisée par l'état de macération.
Si une personne souffre d’incontinence urinaire, la vidange de sa vessie n'est pas complète, ce qui favorise les infections urinaires. Chez le sujet âgé, elles sont notamment dues à la diminution du débit urinaire et du tonus musculaire des parois des voies urinaires et à la diminution de l’acidité urinaire. Sachant que cette dernière inhibe normalement la croissance des bactéries, l’augmentation du pH néglige cette inhibition, il y a donc plus de risques infectieux. En effet, en cas d’infection urinaire, des agents infectieux parviennent à « coloniser » le système urinaire. L’urine est alors contaminée.
En effet, la reproduction des bactéries est favorisée par certains éléments comme l’humidité car elles ont besoin d’eau pour se développer. Une couche humidifiée avec des urines au pH peu acide favorise la prolifération de bactéries ce qui peut alors aussi engendrer des mycoses. provoquée par des champignons parasites. De nombreuses zones du corps, en particulier les voies digestives, génitales, les ongles et plus généralement la peau, sont vulnérables aux mycoses. En effet, les milieux chauds et humides favorisent la multiplication des parasites. Le fait de procéder à une petite toilette après avoir enlevé une protection souillée et de la remettre au patient par la suite est un manque d’hygiène car le circuit « du plus propre au plus sale » n’est pas respecté.
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