Introduction
Les fractures sont une cause fréquente de consultation en pédiatrie. Chez l'enfant, l'os présente des particularités structurelles qui influencent le type de fracture et sa prise en charge. Parmi les options de traitement disponibles, l'embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) est une technique chirurgicale mini-invasive largement utilisée pour les fractures des os longs, notamment le tibia. Cet article explore les causes, le diagnostic et le traitement des fractures tibiales en pédiatrie, en mettant l'accent sur l'ECMES.
Particularités des Fractures chez l'Enfant
L'os de l'enfant diffère de celui de l'adulte par plusieurs aspects :
- Structure osseuse : L'os du jeune enfant est principalement constitué d'une maquette cartilagineuse qui s'ossifie progressivement avec la croissance. Cette structure le rend moins résistant aux traumatismes.
- Périoste : Le périoste, membrane recouvrant l'os, est plus épais et plus résistant chez l'enfant que chez l'adulte. Il joue un rôle important dans la consolidation des fractures et permet un remodelage osseux significatif. Le cal périphérique produit par le périoste est très volumineux et se constitue rapidement chez l’enfant.
- Cartilage de croissance : Présent aux extrémités des os longs, le cartilage de croissance est une zone de faiblesse mécanique. Les fractures touchant cette zone peuvent entraîner des complications de croissance.
- Types de fractures spécifiques : L'os de l'enfant peut subir des fractures spécifiques telles que la fracture sous-périostée (en cheveu), la fracture en motte de beurre, la fracture en bois vert et la fracture plastique. La densité hydrique de l’os pédiatrique se traduit par une incurvation plastique (ou fracture « en motte de beurre » si choc axial), une fracture en bois vert voire une fracture complète selon l’intensité du traumatisme.
Causes des Fractures Tibiales chez l'Enfant
La traumatologie infantile est la première cause de décès et de séquelles chez l'enfant, nécessitant une indemnisation du dommage corporel. Les fractures tibiales sont fréquentes chez l'enfant et peuvent être causées par divers traumatismes, notamment les chutes, les accidents de sport ou les accidents de la voie publique.
Diagnostic des Fractures Tibiales
Le diagnostic d'une fracture tibiale repose sur :
- Examen clinique : Recherche de douleur, de déformation, d'impotence fonctionnelle. Si le diagnostic de fracture est suspecté cliniquement, la confirmation est radiographique.
- Radiographies : Elles permettent de confirmer le diagnostic, de déterminer le type de fracture et son déplacement. Il est presque toujours inutile de demander des radiographies comparatives bien que l’interprétation des radiographies de l’enfant demande une certaine expérience. Les radiographies comparatives sont discutables, car elles sont responsables d’une irradiation plus importante de l’enfant.
Classification des Fractures du Cartilage de Croissance (Salter-Harris)
Les fractures touchant le cartilage de croissance sont classées selon la classification de Salter-Harris, qui comprend cinq types :
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- Type I : Décollement épiphysaire pur.
- Type II : Le trait de fracture décolle le cartilage de croissance, sauf à une extrémité où il remonte en zone métaphysaire.
- Type III : Le trait de fracture passe par le cartilage de croissance, sauf à une extrémité où il devient épiphysaire. Il existe à ce niveau un risque élevé d’épiphysiodèse.
- Type IV : Le trait de fracture sépare un fragment épiphyso-métaphysaire. Il existe à ce niveau un risque élevé d’épiphysiodèse.
- Type V : Lésion directe du cartilage de croissance par compression, souvent diagnostiquée rétrospectivement par la survenue d'un pont d'épiphysiodèse.
Traitement des Fractures Tibiales
Le but du traitement d’une fracture de l’enfant est d’assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec le minimum d’agression chirurgicale. Le traitement des fractures tibiales chez l'enfant dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge de l'enfant, le type de fracture, son déplacement et la présence de lésions associées. Chaque fois que cela est possible, il faut préférer un traitement orthopédique à un traitement chirurgical. Il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Les ostéosynthèses par plaques ou clous sont interdites avant la fin de la croissance.
Traitement Orthopédique
Le traitement orthopédique consiste en la réduction de la fracture (si nécessaire) et l'immobilisation par un plâtre. Le traitement orthopédique par plâtre permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais il nécessite une surveillance particulière. À court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutanées, la sensibilité et les points d’appui du plâtre. Ce traitement est privilégié pour les fractures peu déplacées ou stables après réduction. Dans plus d’un tiers des cas traités orthopédiquement, le plâtre ne permet pas de contrôler le recurvatum.L’évolution des déplacements en valgus et en recurvatum chez les patients traités orthopédiquement était différente en fonction de l’établissement. Cependant, les différences numériques, bien que statistiquement significative, ne sont pas cliniquement pertinentes. Les résultats fonctionnels à terme ne permettent pas de recommander un type de prise en charge.
Traitement Chirurgical : L'Embrochage Centromédullaire Élastique Stable (ECMES)
L’embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) est une méthode couramment utilisée en traumatologie infantile. L'ECMES est une technique chirurgicale mini-invasive qui consiste à introduire, à distance du foyer de fracture, deux broches ou clous dans le canal médullaire. Elle consiste à mettre des broches cintrées et béquillées dans le canal médullaire et obtenir ainsi une stabilité élastique du foyer. Le principe de stabilisation des fractures repose sur l’introduction, à distance du foyer de fracture, de deux broches ou clous dans le canal médullaire. Ceux-ci doivent impérativement être cintrés pour pouvoir travailler en opposition à l’intérieur de l’os tandis que leur diamètre doit être au moins égal à 40 % de celui du canal médullaire. Le respect de ces principes fondamentaux est le gage du bon résultat. Tel un forgeron, le chirurgien doit adapter la forme des implants au type de la fracture.
Indications de l'ECMES :
- Fractures diaphysaires déplacées du tibia, en particulier chez l'enfant de plus de 6 à 8 ans.
- Fractures instables après réduction orthopédique.
- Fractures ouvertes.
Avantages de l'ECMES :
- Respect de la physiologie de la réparation osseuse.
- Mini-invasivité, réduisant le risque de complications.
- Stabilité élastique permettant une consolidation osseuse optimale.
- Réduction de la durée d’immobilisation.
Complications potentielles de l'ECMES :
- Infection superficielle du site d'insertion des broches.
- Irritation cutanée au niveau des points d'entrée des broches.
- Cal vicieux (déformation osseuse).
- Retard de consolidation.
- Inégalité de longueur des membres.
- Complications immédiates peuvent survenir, comme l’ouverture cutanée du foyer de fracture ou des complications vasculaires ou nerveuses.
- Le syndrome des loges et sa forme séquellaire (syndrome de Volkmann) ; il s’agit d’une complication redoutable causée par l’hyperpression et l’ischémie des loges musculaires à proximité de la zone fracturée. Elle entraîne une rétraction ischémique progressive des muscles et un handicap fonctionnel très important.
Autres options chirurgicales
Dans certains cas, d'autres options chirurgicales peuvent être envisagées, telles que la fixation par plaques ou vis, ou l'utilisation de clous centromédullaires verrouillés (chez les adolescents proches de la maturité squelettique).
Complications des Fractures Tibiales chez l'Enfant
Les complications les plus fréquentes après une fracture chez l’enfant sont des inégalités de longueur des membres, habituellement de quelques millimètres (proche du centimètre), mais parfois de plusieurs centimètres. Outre les complications spécifiques liées à l'ECMES, les fractures tibiales chez l'enfant peuvent entraîner d'autres complications :
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- Troubles de croissance : Les fractures touchant le cartilage de croissance (fractures-décollements épiphysaires) peuvent entraîner un arrêt partiel ou complet de la croissance de l'os, conduisant à une inégalité de longueur des membres ou à une déformation angulaire (épiphysiodèse). Si le pont est central, il entraîne un arrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il entraîne une déviation progressive de l’os atteint.
- Cal vicieux : Consolidation de la fracture en mauvaise position, entraînant une déformation de l'os.
- Pseudarthrose : Absence de consolidation de la fracture. Les pseudarthroses, exceptionnelles chez l’enfant. Il s’agit souvent d’un simple retard de consolidation qu’il suffit de traiter par une immobilisation un peu plus longue pour obtenir la consolidation.
- Syndrome des loges : Augmentation de la pression dans les compartiments musculaires de la jambe, pouvant entraîner une ischémie et des lésions nerveuses.
Prise en charge des complications
- Désépiphysiodèse : La désépiphysiodèse est une intervention chirurgicale consistant à tenter de retirer la zone fusionnée pour faire redémarrer le fonctionnement du cartilage de croissance. Elle consiste à cureter la zone dans laquelle le cartilage de croissance est détruit et d’y interposer un matériau inerte (ciment, graisse). Cette chirurgie ne donne qu’environ 50 % de succès.
- Ostéotomie : Correction chirurgicale d'une déformation osseuse (cal vicieux).
Prévention des complications thrombo-emboliques
Il n’y a pas de risque majoré de complications thromboemboliques liées à la mise en décharge ou à l’immobilisation du membre inférieur.Il est donc inutile jusqu’à la puberté de prescrire des anticoagulants. La prévention des complications thrombo-emboliques (rares) ne se discute que chez l’enfant pubère.
Récupération et rééducation
Il y a peu de raideurs consécutives aux fractures et aux immobilisations. L’enfant récupère progressivement en quelques semaines à quelques mois une mobilité complète de ses articulations, même après une immobilisation plâtrée prolongée en position non physiologique.
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