La césarienne est une intervention obstétricale courante, réalisée pour diverses raisons allant de la protection maternelle et fœtale à des considérations pratiques. Cet article explore les indications de l'échographie rénale dans le contexte de la césarienne, en tenant compte de l'évolution des pratiques obstétricales et des facteurs qui influencent le recours à cette intervention.
Introduction
La césarienne est une intervention chirurgicale pratiquée pour extraire le bébé de l'utérus à travers une incision abdominale. Son utilisation a considérablement augmenté au fil des ans, en raison de l'évolution des indications et des préoccupations croissantes concernant le bien-être maternel et fœtal. L'échographie rénale joue un rôle important dans l'évaluation des complications potentielles chez les femmes enceintes et en post-partum, en particulier celles ayant subi une césarienne.
Évolution des indications de la césarienne
On observe une augmentation considérable de la fréquence des césariennes dans le monde, due à une modification de leurs indications. Le souci de faire naître un enfant dans le meilleur état possible a conduit à une augmentation progressive des indications de césarienne.
Une étude rétrospective suivie d’une étude prospective réalisées dans trois services de gynéco-obstétrique successifs sur une période de 14 ans, portant sur un total de 7437 patientes, ont permis d'identifier et d'étudier l'évolution des indications de leurs césariennes. Les informations ont été recueillies à partir des dossiers des parturientes, des registres d'accouchement, des protocoles opératoires et des registres de réanimation. Les paramètres étudiés étaient l'âge, la parité, le niveau socio-économique, les indications opératoires, les antécédents obstétricaux, et le pronostic maternel et fœtal.
Le taux de césariennes est passé de 4,1% en 1997 à 44,4% en 2011. Cette augmentation progressive est liée à plusieurs facteurs : l'âge tardif des premières grossesses (3,4% et 6,2%), l'amélioration des soins obstétricaux permettant le diagnostic des pathologies maternelles, l'augmentation des césariennes sur utérus cicatriciel, et les césariennes de précaution pour des raisons médico-légales. En revanche, les césariennes d'urgence ont vu leurs chiffres diminuer de 60% à 37,7%, avec des évacuations représentant respectivement 7% et 3,4%. Bien que la diminution reste légère, elle a permis une réduction nette de la mortalité et de la morbidité maternelle et néonatale.
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L'accouchement des femmes enceintes par consultation prénatale permet de poser un diagnostic précoce des pathologies maternelles pendant la grossesse, réduisant ainsi davantage le taux de césariennes d'urgence, source de complications et de mortalité materno-fœtale.
Indications de l'échographie rénale en post-césarienne
L'échographie rénale est un examen d'imagerie non invasif qui utilise des ondes sonores pour visualiser les reins et les voies urinaires. Après une césarienne, elle peut être indiquée dans les situations suivantes :
Insuffisance rénale aiguë (IRA)
L'insuffisance rénale aiguë (IRA) relève d'une prise en charge en urgence. Seule compte l'augmentation de la créatinine et la diurèse. Le calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG) par les formules (CKD-EPI, MDRD…) ne reflète pas le DFG réel en contexte d'IRA.
Bilan de 1ère intention :
- Clinique: Signes de gravité, tension artérielle (HTA ou hypotension artérielle), état d'hydratation, signes fonctionnels urinaires (dont hématurie macroscopique), douleur pelvienne/abdominale/lombaire, palpation (globe vésical), médicaments, antécédents, ECG (recherche de signes d'hyperkaliémie).
- Biologique: Ionogramme sanguin et urinaire, créatinine, bandelette urinaire (BU) ou ECBU + protéinurie.
- Imagerie: Échographie rénale à la recherche d'un obstacle. TDM sans injection en cas d'échographie non contributive.
Types d'insuffisance rénale aiguë :
- Fonctionnelle : Déshydratation, iatrogénie (AINS, IEC/ARA2, anti-calcineurine, iSGLT2, diurétiques), syndrome néphrotique sévère, cirrhose décompensée, insuffisance cardiaque, insuffisance surrénale aiguë.
- Nécrose tubulaire aiguë :
- Obstructive : Dilatation des cavités pyélocalicielles (peut manquer en cas de fibrose ou d'installation brutale).
L'échographie rénale est donc essentielle pour identifier une éventuelle obstruction des voies urinaires, une cause fréquente d'IRA.
Infection urinaire
Les infections urinaires sont relativement fréquentes en post-partum, en particulier après une césarienne. L'échographie peut être utilisée pour rechercher des complications telles qu'une pyélonéphrite (infection rénale) ou un abcès rénal.
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Douleur lombaire ou abdominale
En cas de douleur persistante dans la région lombaire ou abdominale après une césarienne, l'échographie rénale peut aider à identifier des causes telles que des calculs rénaux, une hydronéphrose (dilatation des cavités rénales due à une obstruction) ou d'autres anomalies structurelles.
Hématurie
La présence de sang dans les urines (hématurie) peut être un signe de diverses affections rénales ou des voies urinaires. L'échographie peut aider à déterminer la cause de l'hématurie, comme des calculs, une infection, une tumeur ou une lésion.
Surveillance de la fonction rénale
Chez les femmes présentant des antécédents de maladie rénale ou ayant développé des complications rénales pendant la grossesse, l'échographie peut être utilisée pour surveiller la fonction rénale et détecter d'éventuelles anomalies structurelles.
Suspicion de complications post-opératoires
Après une césarienne, l'échographie rénale peut être indiquée en cas de suspicion de complications telles qu'un hématome rénal, un urinome (collection d'urine due à une fuite) ou une thrombose de la veine rénale.
Facteurs influençant le recours à la césarienne
Plusieurs facteurs peuvent influencer la décision de pratiquer une césarienne, notamment :
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Âge maternel
L'âge maternel avancé est associé à un risque accru de complications pendant la grossesse et l'accouchement, ce qui peut conduire à une césarienne. Une étude a montré que le taux de césariennes pour les parturientes de plus de 35 ans est de 20,1 % pour la période (1997-2006) et 16,1 % pour la période (2008-2011).
Parité
La parité, ou le nombre d'enfants qu'une femme a déjà eus, peut également influencer le recours à la césarienne. Les femmes primipares (qui accouchent pour la première fois) ont plus de chances de subir une césarienne que les femmes multipares.
Antécédents obstétricaux
Les antécédents de césarienne augmentent le risque de récidive lors des grossesses ultérieures. L'attitude adoptée devant un utérus cicatriciel a évolué au cours de ce siècle. Dans certaines régions, la voie basse est privilégiée, tandis que dans d'autres, la césarienne est systématique.
Facteurs socio-économiques
Le niveau socio-économique peut également jouer un rôle dans la décision de pratiquer une césarienne. Une étude a révélé que 56,9 % des parturientes césarisées étaient de niveau socio-économique moyen contre 46 % pour l’étude prospective.
Complications médicales
La présence de complications médicales chez la mère ou le fœtus peut nécessiter une césarienne. Ces complications peuvent inclure la prééclampsie, le diabète gestationnel, les anomalies de présentation fœtale, la souffrance fœtale et les infections.
Évolution des pratiques et impact sur les indications
Les indications de la césarienne se sont considérablement élargies dans le monde. Une étude a révélé que les deux tiers des indications sont d’origine maternelle pour les deux périodes étudiées.
On assiste ainsi à une augmentation globale progressive qu’on pourrait expliquer par les changements de la pratique de la césarienne, qui ont regroupé la présentation de siège chez la primipare après l’apparition de l’étude de Mary Hannah en 2000, les manœuvres obstétricales bannies de la pratique obstétricale, ainsi que certaines indications d’extractions instrumentales (forceps et ventouses).
En effet, l’augmentation des premières césariennes est en partie due aux présentations podaliques, passant de 0,8 % accouchées par césarienne en 1997 à 7,9 % en 2006. Les césariennes itératives sur utérus cicatriciel représentaient 4,2 % des indications en 1997 pour 24 % en 2006. Les accouchements dits difficiles par ventouse ou forceps sur une présentation fœtale haute ne sont plus guère admis dans notre service, ce qui a fait augmenter le taux de la césarienne.
Importance du suivi post-natal
L'accouchement est suivi d'un court séjour en maternité pour s'assurer que la nouvelle maman récupère correctement après cet événement important. Pendant ces premières journées, le repos est essentiel à la fois pour récupérer physiquement, mais également pour s’adapter à l’arrivée de bébé, en particulier s’il est le premier.
Pendant le séjour en maternité, la nouvelle maman fait l’objet d’un examen clinique quotidien de la part de la sage-femme. Celle-ci surveille sa température pour dépister rapidement une éventuelle infection (urinaire, utérine ou des cicatrices), son pouls et sa pression artérielle. Elle observe la muqueuse conjonctive de ses yeux à la recherche de signes d’anémie et examine les éventuelles cicatrices de césarienne ou d’épisiotomie.
Deux séances de suivi post-natal auprès d’une sage-femme peuvent être programmées entre huit jours après la naissance et la consultation post-natale. Ces séances sont l’occasion de faire le point sur les aspects physiques et psychiques de la santé de la mère. Une attention particulière est portée à la continence urinaire.
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