Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un phénomène courant chez les nourrissons. Cet article explore les indications de l'échographie dans le diagnostic du RGO chez le nourrisson, en détaillant les aspects physiologiques et pathologiques, les options diagnostiques et les stratégies de prise en charge.
Introduction au Reflux Gastro-Œsophagien (RGO)
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est défini comme le passage involontaire du contenu gastrique vers l’œsophage. Il est important de distinguer le RGO physiologique, fréquent chez les nourrissons, du RGO pathologique, qui nécessite une intervention médicale. Le RGO physiologique est une forme d’immaturité du fonctionnement du tube digestif et non de l’anatomie. Le RGO toucherait de 45 à 65 % des nourrissons.
RGO Physiologique vs. RGO Pathologique
Le RGO physiologique est une manifestation bénigne, souvent liée à l'immaturité digestive, aux quantités ingérées, à la position ou à l'agitation du bébé. Les régurgitations sont très banales chez un nourrisson. Elles se définissent comme des expulsions (rejets) soudaines sans effort, d’une petite quantité de liquide gastrique alimentaire, par la bouche. Elles sont spontanées ou contemporaines d’une éructation. Elles ne s’accompagnent pas de contractions musculaires ou abdominales, contrairement aux vomissements qu’il convient de bien différencier. Au fur et à mesure que le bébé grandit, la fonction digestive mature et les régurgitations tendent à diminuer pour disparaître aux alentours de l’âge de la marche.
En revanche, le RGO pathologique est moins fréquent. Il est défini comme un RGO s’accompagnant de conséquences pathologiques pour l’enfant, telles qu’une œsophagite, des manifestations extradigestives (ORL, respiratoires) ou des malaises.
Manifestations Cliniques du RGO Pathologique
Un RGO pathologique peut se manifester par divers symptômes, incluant un ralentissement de la croissance, des pleurs fréquents pendant les biberons, des troubles du sommeil, et des complications respiratoires ou ORL. La survenue ou l’aggravation de maladies respiratoires par micro-inhalation directe de liquide gastrique dans les bronches : bronchiolites à répétition, bronchites à répétition, asthme du nourrisson, etc. La survenue ou l’aggravation de maladies ORL : aggravation d’un stridor congénital. Le stridor est un bruit rauque survenant à l’inspiration et particulièrement audible lors des tétées et des pleurs. Le RGO pourrait être responsable de pharyngites gênantes à répétition avec difficultés alimentaires, d’otites à répétition ou otites chroniques séro-muqueuses.
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Indications de l'Échographie dans le Diagnostic du RGO
L'échographie peut être utilisée comme un outil diagnostique pour évaluer le RGO chez le nourrisson, bien qu'elle ne soit pas l'examen de référence.
Utilité de l'Échographie
L'échographie peut aider à visualiser le contenu gastrique et à détecter des anomalies anatomiques. Etude du reflux gastro-œsophagien de l’enfant par les ultrasons. Le Dosseur P. et al. Rev. Im . Med.
Alternatives Diagnostiques
Il est important de noter que le transit œsogastroduodénal (TOGD) ne permet pas le diagnostic de RGO en raison de ses faibles sensibilité et spécificité. La manométrie œsophagienne ne permet pas le diagnostic de RGO.
Examens Paracliniques pour Identifier un RGO Acide Pathologique
Les explorations paracliniques peuvent être utiles pour identifier un RGO acide pathologique, car les signes cliniques ne sont pas spécifiques, en dehors du pyrosis chez le grand enfant.
pH-métrie
La pH-métrie est l’examen de référence pour objectiver un RGO acide. Lorsqu’il n’existe pas de régurgitations, elle est indispensable pour poser le diagnostic de RGO en présence de signes extradigestifs. Cet examen est réalisé sur une durée ≥ 24 heures et comporte une interprétation quantitative et qualitative. L’analyse quantitative apprécie le pourcentage cumulé de temps où le pH œsophagien est < 4. Il y a RGO franchement pathologique pour une valeur > 10 % avant 1 an et > 5 % après 1 an. L’analyse qualitative permet de situer les périodes de reflux et leur concordance avec d’éventuels symptômes en fait rarement mise en évidence en pratique.
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Endoscopie Œso-Gastro-Duodénale (EOGD)
Elle constitue l’examen de référence pour le diagnostic d’œsophagite peptique. La confirmation de ce diagnostic témoigne d’un RGO et rend inutile la pH-métrie.
Impédancemétrie
L’impédancemétrie permet d’explorer les reflux acides et non acides, ces derniers pouvant aussi être responsables de complications.
Prise en Charge du RGO chez le Nourrisson
La prise en charge du RGO chez le nourrisson dépend de la nature physiologique ou pathologique du reflux.
Mesures Diététiques et de Puériculture
La prise en charge des régurgitations simples se limitera à des mesures de diététique et de puériculture. Dans le cadre d’un RGO pathologique, les mesures diététiques et de puériculture sont essentielles.
Conseils de diététique et de puériculture : donner les repas très tranquillement en faisant des pauses pour faciliter les rots. surélever légèrement (10 à 15°) la tête du lit.
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Aliments épaississants : Pour cela vous pouvez utiliser des spécialités vendues en pharmacie (Magic mix®, Gumilk®, Gelopectose®). les “laits AR“, plus épaissis, vendus exclusivement en pharmacie et faisant partie des denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales (DADFMS) et donc soumis à une règlementation spécifique. Il existe 3 types de laits AR, soit par l’ajout d’amidon (plus de 2 g/100 ml), soit par l’ajout de caroube, soit par un mix des 2 épaississants. Les laits AR amidon peuvent entraîner une constipation modérée et les laits AR caroube plutôt un ramollissement des selles (et parfois une augmentation de l’émission de gaz).Les laits AR mixtes auraient moins d’effets secondaires. Au niveau des protéines, une forte proportion de caséine (80%) par rapport aux protéines solubles (C/PS) participe à la limitation des régurgitations.
En cas d’allaitement maternel : En cas d’allaitement maternel, aucune de ces mesures ne doit être proposée, en dehors de la réassurance des parents. En cas de RGO non amélioré malgré ces mesures, l’hypothèse d’une APLV doit être évoquée et un régime sans protéines de lait de vache empirique peut être mis en place pendant 2 à 4 semaines.
Traitements Médicamenteux
Les indications médicales des IPP sont très précises, soumises à recommandation des autorités de santé, et leur utilisation et bénéfice seront bien entendu discutés avec les parents. Après prescription, l’enfant doit être revu en consultation dans les 2 semaines suivant le début du traitement, afin d’évaluer l’efficacité du traitement. Il est très important de comprendre que les médicaments comme les IPP ne vont pas guérir le RGO qui reste un trouble fonctionnel qui guérira avec la croissance et l’âge de la marche.
Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP) : Seul un RGO acide authentifié et symptomatique justifie d’un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Ils ont une action antisécrétoire acide et ne sont donc efficaces qu’en cas de reflux acide. Ils n’ont aucune efficacité sur les régurgitations. Des effets secondaires sont possibles (diarrhée, céphalées, vertiges, augmentation du risque d’infections digestives et respiratoires, ainsi que du risque d’allergie alimentaire et augmentation des fractures). Ils n’ont pas d’AMM avant l’âge de 1 an et ne doivent donc pas être prescrits, sauf en cas d’œsophagite prouvée. Deux molécules sont disponibles avec une AMM après l’âge de 1 an : oméprazole et ésoméprazole. Ne pas écraser l’IPP s’il est prescrit sous forme de granules contenues dans un sachet ou une gélule. L’utilisation prolongée d’un IPP sans diagnostic certain de RGO est déconseillée. Les effets secondaires des IPP, survenant dans plus de 14 % des cas, doivent être mis en balance avec leurs bénéfices. Ainsi ces médicaments doivent être utilisés pendant des durées limitées, et pas en première intention, et toujours associés aux mesures diététiques et de puériculture. Ce type de traitement sera arrêté en cas d’inefficacité après 1 à 2 semaines ou en cas d’effets secondaires.
Alginate de Sodium (Gaviscon®) : L’alginate de sodium (Gaviscon®) : gel visqueux qui vise à limiter la fréquence et le volume de ce qui est reflué de l’estomac vers l’œsophage ; il permet aussi une atténuation des douleurs liées à l’acidité refluée en s’interposant entre la muqueuse œsophagienne et le liquide gastrique. Ce médicament est efficace (à condition de le donner avant les repas) et sans effets secondaires mis à part la possibilité d’une légère constipation.
Médicaments à éviter : Le dompéridone (Motilium® Péridys®), le métoclopramide (Primpéran®), la métopimazine (Vogalène®) sont de moins en moins utilisés car ils ont une efficacité très discutée et ne sont pas dénués d’effets secondaires…Les contre-indications sont importantes et la Dompéridone n’est plus du tout prescrite avant l’âge de 2 ans.
Erreurs Diagnostiques et Traitements Inappropriés
Il est crucial d'éviter les erreurs diagnostiques et les traitements inutiles. La grande majorité des nourrissons qui régurgitent et qui pleurent, ne souffrent pas d’un RGO pathologique, ces symptômes peuvent être associés à des régurgitations fonctionnelles et sans complications. Il est important de distinguer les pleurs du nourrisson et de comprendre qu’un bébé peut pleurer souvent sans avoir de problème médical. L’amélioration des pleurs sous traitement médical comme les IPP ne signifie pas forcément qu’il existe un RGO responsable de pleurs. La responsabilité du RGO dans les complications respiratoires et ORL est discutable.
Allergie aux Protéines de Lait de Vache (APLV)
L’APLV est une cause fréquente de troubles digestifs avec vomissements et une cause de pleurs chez le nourrisson nourri au lait artificiel. Un lait spécifique (hydrolysat extensif de protéines du lait de vache ou hydrolysat de protéines du riz) pour les enfants allergiques aux protéines du lait de vache sera prescrit dans cette hypothèse pendant 2 à 4 semaines, Il s’agit d’un test diagnostique d’éviction, suivi d’une réintroduction.
RGO Interne
Un “RGO interne” pourrait être suspecté devant des pleurs importants, difficilement calmables, quel que soit le moment du jour et de la nuit, devant l’existence de mâchonnement tout au long de la journée ou d’une attitude évoquant un torticolis (syndrome de Sandifer). Si l’on évoque un RGO responsable de pleurs intenses, on se trouve dans la situation d’un RGO compliqué, avec œsophagite pour lequel il est très rare qu’il n’entraîne pas quelques régurgitations. Les pleurs s’accompagnent alors de difficultés pour téter et pour terminer les biberons, et d’un infléchissement de la courbe de poids. La pathologie d’un RGO « interne » n’existe pas.
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