Introduction
La procréation médicalement assistée (PMA) est devenue une solution d'espoir pour de nombreux couples et femmes seules désirant concevoir un enfant. L'hôpital Antoine-Béclère, avec son service de Médecine de la reproduction et préservation de la fertilité dirigé par le Pr Michaël Grynberg, est un centre de référence dans ce domaine. Cet article se propose de décortiquer le processus de préparation à la PMA, en mettant un accent particulier sur l'échographie pelvienne, un examen clé dans ce parcours.
L'Échographie Pelvienne : Un Pilier de la Préparation à la PMA
L'échographie pelvienne joue un rôle essentiel dans le suivi de la stimulation ovarienne, une étape cruciale de la PMA. Elle permet de visualiser et de mesurer le développement des follicules ovariens, ces petites structures qui contiennent les ovules.
Suivi de la Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne consiste à administrer des hormones, généralement des gonadotrophines (FSH, parfois associée à de la LH), pour stimuler la croissance de plusieurs follicules. Ce traitement est étroitement surveillé par des échographies pelviennes régulières, réalisées par voie vaginale. Ces échographies permettent à l'équipe soignante de suivre la réponse des ovaires au traitement et d'ajuster les doses d'hormones si nécessaire.
Déclenchement de l'Ovulation et Insémination
Lorsque les follicules atteignent une taille suffisante (plus de 16mm), une injection est prescrite pour déclencher l'ovulation. L'insémination, une technique d'assistance à la procréation simple, peut alors être programmée. Elle consiste à déposer les spermatozoïdes directement dans la cavité utérine, après avoir localisé le col de l'utérus à l'aide d'un spéculum.
Surveillance Échographique en FIV
Dans le cadre d'une fécondation in vitro (FIV), la surveillance échographique est également primordiale. Elle permet de suivre le développement des follicules pendant la stimulation ovarienne, qui se fait par injections sous-cutanées d'hormones. Les échographies pelviennes sont réalisées le matin, en même temps que des prises de sang pour doser les hormones.
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Le Rôle de l'Échographie dans le Diagnostic de l'Endométriose
L’échographie pelvienne est l’examen de première intention pour l’exploration de toute pathologie gynécologique et doit l’être concernant la recherche d’une endométriose pelvienne. La performance de l’échographie pour le diagnostic d’endométriose ovarienne (ou endométriome) est supérieure à 90 %. Concernant les atteintes sévères (endométriose profonde), sa performance diagnostique globale est de 85,7 %. Cependant, cette performance est variable selon les localisations de cette maladie : excellente pour le diagnostic d’atteinte vésicale ou colorectale, sa valeur diagnostique est plus faible pour l’atteinte des ligaments utéro sacrés ou du cul-de-sac vaginal.
Le Parcours de PMA à l'Hôpital Antoine-Béclère
Le service de Médecine de la reproduction et préservation de la fertilité de l'hôpital Antoine-Béclère offre une prise en charge complète et personnalisée aux couples et femmes seules souhaitant recourir à la PMA.
Première Étape : La Demande de Prise en Charge
La première étape consiste à soumettre une demande de prise en charge. Une fois la demande validée, le dossier est étudié par l'équipe médicale. La demande peut être acceptée ou non. En cas d'acceptation, vous serez convoqué(es) en consultation avec un gynécologue spécialiste de la médecine de la reproduction, et éventuellement avec un biologiste. Il est également possible d'opter pour une téléconsultation. Si votre dossier n’est malheureusement pas accepté, vous recevrez un courrier de refus de prise en charge précisant les principales causes du refus.
L'Élargissement de l'Accès à la PMA
La loi a élargi l’accès à la procréation médicalement assistée (PMA) aux couples de femmes et aux femmes non mariées. Le remboursement par l’assurance maladie de la PMA est ouvert à tous : couples hétérosexuels, homosexuels et femmes non mariées. Les enfants conçus par PMA avec don de gamètes peuvent à leur majorité accéder à des données non identifiantes du donneur (âge, caractères physiques…) ou à l’identité du donneur. Tout donneur devra consentir à la communication de ces données avant de procéder au don. Un nouveau mode de filiation est mis en place pour les enfants nés par PMA de couples de femmes. L’autoconservation des gamètes, en dehors de tout motif médical, devient possible pour les femmes et pour les hommes afin qu’ils puissent plus tard recourir personnellement à une PMA. Jusqu’ici une femme ne pouvait avoir recours à la congélation de ses propres ovocytes, sauf nécessité médicale. La réforme est encadrée : des bornes d’âge ont été posées pour la femme par décret (> 29 ans et <37 ans), et 60 ans pour l’homme. Cette activité est réservée aux établissements publics et privés à but non lucratif autorisés, dans le cadre du service public hospitalier. Ces activités ne peuvent être exercées par les praticiens dans le cadre de l’activité libérale prévue à l’article L. 6154-1.
Les Consultations et Examens
Lors de la première consultation, le gynécologue fera le point sur vos antécédents personnels médicaux et familiaux. Le but sera de rechercher les causes pouvant expliquer vos difficultés à concevoir un enfant. Lors de cette première discussion, il peut apparaître que des examens complémentaires et/ou une consultation spécialisée sont nécessaires.
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La Stimulation Ovarienne et le Suivi Échographique
Si une stimulation ovarienne est envisagée, elle consiste en une stimulation de l’ovaire par des hormones appelées gonadotrophines, la FSH qui peut être associée à de la LH. Ce traitement est surveillé par des échographies pelviennes par voie vaginale et/ou des dosages hormonaux à des dates définies par l’équipe soignante. Dès qu’un ou plusieurs follicules ont atteint une taille supérieure à 16mm, une nouvelle injection sera prescrite afin de déclencher l’ovulation.
L'Insémination Artificielle
L’insémination est la technique d’assistance à la procréation la plus ancienne et la plus simple. Elle est proposée dans le cas d’infertilités inexpliquées, infertilités liées à des troubles de l’ovulation ou liées à des altérations de la glaire cervicale ou des altérations modérées du sperme. Un traitement de stimulation ovarienne est prescrit avec des doses basses de gonadotrophines, FSH+/-LH afin de stimuler le développement d’un seul ou deux follicules. Ce développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (taux d’hormones). Lorsque le ou les follicules sont mâtures (plus de 16mm à l’échographie), l’insémination est programmée après déclenchement de l’ovulation. Le médecin vous installe en position gynécologique, place le spéculum pour localiser le col de l’utérus afin de pouvoir déposer les spermatozoïdes directement dans la cavité utérine.
La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) consiste à mettre en contact les gamètes féminines (ovules) et masculines (spermatozoïdes). La première étape correspond à la stimulation ovarienne par traitement hormonal sous forme d’injections sous cutané afin d’obtenir le développement de plusieurs follicules simultanément. Une surveillance se fait par monitorage : échographie pelvienne et prise de sang le matin de 7h à 9h. En cas de FIV nécessitant un recueil de sperme frais, le recueil aura lieu le matin au laboratoire d’Antoine-Béclère. Lors de la ponction folliculaire, les tubes avec le liquide folliculaire sont transmis aux biologistes pour recherche sous microscope des ovocytes. Le nombre et l’aspect des ovocytes sont évalués pour une fécondation. Les spermatozoïdes préalablement préparés sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu nutritif. En cas d’ICSI, la couronne de cellules qui entourent l’ovocyte est retirée (« décoronisation »). Seuls les ovocytes mâtures sont micro-injectés. Pour chaque ovocyte, un spermatozoïde sélectionné sur sa morphologie et sa mobilité est injecté dans l’ovocyte. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, celui de l’ovocyte et celui du spermatozoïde. Chaque ovocyte n’est pas forcément fécondé, en moyenne 60 à 70% des ovocytes sont fécondés. Le ou les embryon(s) sont transférés entre 2 et 5 jours après la ponction. Le transfert embryonnaire est un geste simple et non douloureux. La patiente est installée en position gynécologique, et le ou les embryon(s) est/sont déposé(s) à l’intérieur de votre utérus grâce à un cathéter fin et souple, sous contrôle échographique. Avant chaque transfert d’embryon, le biologiste et le gynécologue se rencontrent pour faire le point sur votre dossier. Les biologistes prépareront le cathéter avec un ou deux embryons selon le choix des couples et avis clinico biologique. La technique de congélation utilisée s’appelle la vitrification embryonnaire qui permet une congélation ultra-rapide avec un refroidissement de moins de 2000° par minute. A la fin de votre tentative, un compte-rendu biologique vous sera envoyé par voie postale, il relatera les principales étapes de votre prise en charge.
Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Le diagnostic préimplantatoire n’est autorisé qu’à titre exceptionnel dans les conditions suivantes (fixées par la loi Article L. Le centre de DPI de Paris comprend les services de Médecine et de biologie de la reproduction de l’hôpital Antoine-Béclère et et le service de Médecine génomique des maladies rares de l’hôpital Necker AP-HP. - l’ensemble des résultats génétiques réalisés (caryotypes pour la cytogénétique, résultats d’identification d’une mutation….. Lors de cette première discussion, il peut apparaître que des examens complémentaires et/ou une consultation spécialisée sont nécessaires. Si votre dossier n’est malheureusement pas accepté, vous recevrez un courrier de refus de prise en charge précisant les principales causes du refus. Si vous le souhaitez, vous pouvez demander un rendez-vous avec un médecin responsable du DPI. Cette consultation aura lieu dans les mois suivant l’acceptation de votre demande, selon le délai d’attente du moment. Vous recevrez une réponse dans les 24-48h avec une fiche de liaison que votre médecin référent doit compléter et renvoyer en indiquant qu’il vous adresse à notre service.
Préservation de la Fertilité
Certains traitements ou interventions chirurgicales peuvent avoir pour conséquence une diminution ou un arrêt de la production des spermatozoïdes et donc présenter un risque pour une fertilité immédiate ou future. Vous recevrez une réponse dans les 24-48h avec une fiche de liaison que votre médecin référent doit compléter et renvoyer indiquant qu’il vous adresse à notre service. Vous serez reçu en consultation par un biologiste de la reproduction pour faire le point sur votre situation et vous expliquer la prise en charge, puis vous serez installé dans en cabine pour effectuer votre recueil de sperme par masturbation. Les consultations se font dans le service de Biologie de la reproduction-CECOS et Préservation de la Fertilité, pavillon Jean-Dalsace, porte 9. Vous devez prendre contact avec le secrétariat biologique du service en indiquant votre date de naissance, votre lieu de résidence, le motif de la congélation ainsi que le médecin prescripteur. Les consultations se déroulent dans le service de Biologie de la reproduction-CECOS et Préservation de la Fertilité, pavillon Jena-Dalsace, porte 9. La donneuse d’ovocytes ne doit subir aucune pression. Elle signe un formulaire de consentement après avoir été pleinement informée. Elle peut revenir à tout moment sur son consentement, jusqu’à l’utilisation des ovocytes. La donneuse d’ovocytes ne perçoit aucune rémunération en contrepartie de son don. Le don de gamètes est toujours anonyme. La loi de bioéthique de 2021 sur le droit d’accès aux origines permet uniquement un droit d’accès aux origines pour les seules personnes issues d’un don. Les enfants issus d’un don peuvent, à leur majorité et s’ils le souhaitent, demander à accéder à l’identité du donneur et/ou ses données non identifiantes. La donneuse quant à elle ne peut pas connaître l’identité des personnes qui recevront son don. Au cours d’un don d’ovocytes, il n’est pas possible de garder une partie des ovocytes pour soi-même. - réaliser un interrogatoire médical déterminant si votre état de santé vous permet de donner vos ovocytes. En effet, pour des raisons médicales, certaines femmes ne peuvent pas donner leurs ovocytes. Tous les 4 à 5 mois, dans l’attente d’un don, il vous sera demandé de réaliser une nouvelle consultation qui peut être téléphonique. Ces consultations ont pour but de mettre à jour votre dossier, de s’assurer que vous êtes toujours dans une démarche de don d’ovocytes. Le délai d’attente pour bénéficier d’un don d’ovocytes, pour lesquels les critères d’appariement entre la donneuse et la receveuse correspondent, se situe entre 1 et 4 ans en moyenne, en fonction du nombre de donneuses qui se sont présentées dans le centre.
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Aspects Psychologiques et Sexuels
De manière habituelle, une vie sexuelle épanouie pour un couple nécessite un investissement de temps, de créativité, de disponibilité à l’autre. La sexualité s’entretient, se nourrit … peut être encore plus encore dans un parcours de PMA où il s’agit de se réapproprier son intimité. En effet, la prise en charge en PMA peut être perçue comme une intrusion dans l’intimité et la sexualité. Le parcours en AMP peut être long et difficile, aussi, un accompagnement psychologique peut être utile pour vous. L’hypnose est un état de conscience modifiée, naturellement présent chez tout le monde. Il s’agit d’un outil très intéressant pour favoriser une anesthésie naturelle du corps et diminuer l’anxiété, afin de favoriser votre bien être. En médecine, elle est utilisée dans de multiples indications : durant une chirurgie au bloc, en consultation de douleur chronique,…. Dans notre service, un accompagnement peut être proposé durant le prélèvement ovocytaire.
Impact de l'Alimentation et de l'Environnement
L’environnement et la qualité de l’alimentation influent sur la qualité des ovules et spermatozoïdes. - une alimentation d’origine biologique (selon les critères français) : cela permet de limiter l’exposition aux perturbateurs endocriniens. - une alimentation équilibrée : cela permet de maintenir un poids idéal avec un IMC (indice de masse corporelle kg/m2) 18.5 et 25.
L'Endométriose et la PMA
L’endométriose est une maladie inflammatoire et chronique de l’appareil génital féminin qui s’explique par le développement d’une muqueuse utérine - l’endomètre - en dehors de l’utérus, colonisant d’autres organes. Il s’agit une maladie fréquente, qui touche en France 10 % des femmes en âge de procréer, soit 1,5 à 2,5 millions de femmes. L’endométriose est la première cause de douleurs pelviennes chroniques (entre 25 % et 40 % des femmes souffrent durant les rapports sexuels) et la première cause d’absentéisme scolaire et au travail. Entre 30 % et 50 % des femmes atteintes d’endométriose sont victimes d’infertilité. En cas d’endométriose avérée, les taux de fécondité par cycle sont abaissés. 30 à 40 % des patientes suivies pour une endométriose seront confrontées à une infertilité.La prise en charge de l’infertilité présente ou future des patientes présentant une endométriose est donc un défi d’aujourd’hui, du fait de la prévalence accrue de l’endométriose, et de son impact majeur sur la fertilité. L'aide médicale à la procréation a une place importante dans le traitement des patientes infertiles atteintes, en association ou non avec la chirurgie pelvienne, essentiellement par le biais des techniques de fécondation in vitro (FIV).
Diagnostic Rapide de l'Endométriose à l’Hôpital Tenon AP-HP à Paris
L’hôpital Tenon AP-HP est le premier centre de l’AP-HP pour le diagnostic de l’endométriose pelvienne, avec plus de 3 000 nouvelles patientes consultant pour cette pathologie ou suspicion d’endométriose en 2019. Il assure le diagnostic en moins de 24 heures ainsi que toutes les modalités possibles de prise en charge très variées en raison de la multiplicité des atteintes de cette maladie. Pour favoriser le diagnostic précoce, l’équipe a mis en place deux demi-journées hebdomadaires de consultation dédiée aux nouvelles patientes avec suspicion d’endométriose. Elle a installé un circuit de diagnostique comportant les trois éléments clés du diagnostic que sont l’échographie pelvienne par un radiologue expert, l'IRM pelvienne et la consultation avec examen clinique par un gynécologue expert en endométriose. Un compte-rendu de synthèse est donné immédiatement à la patiente au décours de ces examens. Pour les patientes ayant un désir de grossesse, une consultation d’aval immédiate en aide médicale à la procréation a été mise en place. Des réunions multidisciplinaires, qui rassemblent des chirurgiens gynécologiques et digestifs, radiologues, urologues et spécialistes de la prise en charge de l’infertilité, de la douleur, psychologues, ostéopathe sont organisées tous les quinze jours et permettent de définir ensemble la stratégie la plus adaptée pour chaque patiente. Cette réunion multidisciplinaire est ouverte à l’ensemble des médecins de ville, de cliniques, de centres hospitaliers privés et publiques travaillant ensemble dans le cadre d’une filière de soins.
Traitements de l'Endométriose
Le traitement médical de l’endométriose repose avant tout sur les thérapeutiques à visée antigonadotrope, s’agissant d’une pathologie hormonodépendante. Ceci explique que la plupart des thérapeutiques à visée suspensive privilégient la pilule oestroprogestative et les progestatifs, dont l’efficacité est toutefois inconstante, et peuvent avoir des retentissements sur la vie sexuelle et le risque thromboembolique. Des réunions de concertation pluridisciplinaires dédiées aux personnes à haut risque vasculaire ou carcinologique sont également disponibles pour discuter de ces traitements si nécessaire. D’autres thérapeutiques, reposant sur l’utilisation des analogues de la GnRH associés à une « add back thérapie » peuvent être proposées sur une période n'excédant pas un an sur toute une vie d’une patiente du fait des effets secondaires notamment d’ostéoporose. D’autres thérapeutiques n’ayant pas d'autorisation de mise sur le marché en France sont utilisées mais avec un niveau de preuve limité (anti-aromatases voire facteurs anti-angiogéniques). Le recours à la chirurgie est souvent nécessaire en cas d’inefficacité de la thérapeutique médicamenteuse, notamment dans les formes sévères, dites endométriose profonde.
Traitements Chirurgicaux de l'Endométriose
Le traitement chirurgical dépend de la localisation des lésions d’endométriose. Il convient avant tout de souligner l’impact positif de la chirurgie sur la fertilité, mais également sur les douleurs et la qualité de vie des patientes. Concernant les endométriomes (localisation à l’ovaire), la problématique dépend du caractère douloureux, amenant à faire rechercher d'une autre localisation (notamment profonde), de la taille, de l’âge et du désir de conception. Le traitement doit être précédé d’une évaluation de la réserve ovarienne par un dosage d’AMH (hormone antimüllérienne) et/ou un compte des follicules antraux à l’échographie pouvant indiquer une préservation de la fertilité par cryopréservation ovocytaire, notamment chez les jeunes femmes sans projet immédiat de grossesse. Après ce bilan et cette prise en charge, le traitement chirurgical peut comporter soit une kystectomie ou des techniques plus conservatrices par destruction de la muqueuse interne du kyste. Concernant les endométrioses profondes, la diversité des localisations et de l’extension des lésions impose outre un bilan, un avis spécialisé en réunion de concertation multidisciplinaire. Ceci est d’autant plus important que les risques de cette chirurgie peuvent être importants et imposer la collaboration de chirurgiens de compétences complémentaires. Ceci est particulièrement le cas pour les formes complexes avec atteintes colorectales, urinaires et diaphragmatiques. Il est difficile de schématiser une prise en charge car chaque patiente est un cas particulier.
Informations Pratiques et Accès à l'Hôpital Antoine-Béclère
L'hôpital Antoine-Béclère est situé à Clamart et est facilement accessible par différents moyens de transport.
Transports en Commun
- Tramway T6 et T10 : station « Hôpital Béclère »
- Bus : 190, 14, 390, 189, 290
Voiture
De la porte de Châtillon, prendre la D906, direction Versailles. Le stationnement dans l’hôpital étant limité, il est conseillé d’utiliser les transports en commun.
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