Les céphalées sont un motif fréquent de consultation en pédiatrie et en médecine générale. Bien que le plus souvent bénignes, elles peuvent parfois être très invalidantes. La crainte des professionnels de santé est de passer à côté d’une pathologie intracrânienne grave, comme une tumeur, une méningite ou un AVC, heureusement rares. Il est donc essentiel d'identifier le plus précocement possible les céphalées qui nécessitent investigation et intervention. Cet article vise à guider les médecins généralistes et les pédiatres dans l'identification des drapeaux rouges associés aux céphalées chez l'enfant, permettant ainsi une meilleure orientation diagnostique et une prescription d'imagerie cérébrale pertinente.
Prévalence et Étiologies des Céphalées Pédiatriques
Avant l’âge de 15 ans, les céphalées sont un symptôme fréquent chez les enfants et adolescents, avec une prévalence estimée à 54 %. Les filles sont plus fréquemment touchées que les garçons, et la prévalence augmente avec l'âge. Plus de 100 diagnostics étiologiques sont possibles, dont une grande majorité de céphalées primaires. Les migraines ont une prévalence de 5 à 10 % chez les enfants et adolescents, avec un âge moyen de survenue de 6,7 ans. Les céphalées de tension chez les enfants/adolescents ont une prévalence s'élevant jusqu'à 33 % selon les études. Les céphalées secondaires à une tumeur cérébrale, une hypertension intracrânienne (HTIC), une infection intracrânienne ou un AVC sont très peu fréquentes.
Les principales étiologies des céphalées des enfants et adolescent(e)s se répartissent en :
- Céphalées primaires : migraines avec ou sans aura, céphalées de tension, céphalées mixtes associant migraines et céphalées de tension, céphalées par abus d'antalgiques. Les autres céphalées primaires comme les céphalées trigémino-vasculaires (dont algie vasculaire de la face) sont exceptionnelles en pédiatrie.
- Céphalées secondaires bénignes : infection virale bénigne, rhinosinusite aiguë, trouble de la réfraction oculaire.
- Céphalées secondaires non bénignes : tumeur cérébrale, hypertension intracrânienne (HTIC) qui peut être primaire (idiopathique) ou être le symptôme d'une pathologie sous-jacente : tumeur, abcès, hématome, hydrocéphalie, hémorragie méningée, méningite, thrombose veineuse cérébrale, craniosténose, médicaments… hypotension intracrânienne. La céphalée est causée soit par une faible pression du LCR soit par une fuite du LCR : après une ponction lombaire, une intervention neurochirurgicale, un traumatisme, causes infectieuses : infection intracrânienne : méningite, encéphalite, abcès cérébral, empyème, sinusite sphénoïdale, causes vasculaires : AVC hémorragique, AVC ischémique artériel, thrombose veineuse cérébrale, traumatisme crânien, sevrage ou intoxication par une substance : dont intoxication au monoxyde de carbone, hypertension artérielle, malformation de Chiari de type I symptomatique.
Importance de l'Anamnèse et de l'Examen Clinique
L'enjeu majeur est donc d’identifier le plus précocement possible les céphalées qui nécessitent investigation et intervention. Il est habituellement possible d’y parvenir par les seuls anamnèse et examen clinique, et un peu de méthode ! Devant toute céphalée, il est nécessaire de réaliser une anamnèse et un examen physique rigoureux, notamment neurologique. L'anamnèse doit être détaillée et l'examen physique rigoureux, notamment neurologique. Cet examen est indispensable pour distinguer céphalée primaire et céphalée secondaire. La consultation est structurée par le patron temporel des céphalées (céphalées récentes à début soudain, récentes d’aggravation progressive, chroniques paroxystiques, chroniques quotidiennes).
Enquête Clinique: Interrogatoire et Examen
L’interrogatoire est conditionné par le développement cognitif et psychique de l’enfant, et il est partagé entre l’enfant (qui analyse ± bien ses symptômes) et le(s) parent(s) (qui voi[en]t des signes). Chez le nourrisson et le petit enfant, c’est le parent qui pense au diagnostic surtout s’il souffre lui-même de céphalées : aspect douloureux, mal-être, agitation ou abattement, vomissements, pâleur, etc. L’enfant plus âgé est souvent capable de décrire sa céphalée (au médecin de ne pas sous-estimer ses capacités…) ; le dessin permet parfois de contourner l’impossibilité d’une verbalisation des céphalées.
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Au cours de l’interrogatoire, il faut être attentif à la présence de « drapeaux rouges » (« red flags »), c’est-à-dire les indices qui font craindre des céphalées secondaires. L’interrogatoire comprend trois parties :
- La céphalée est caractérisée au mieux par 6 paramètres : sa localisation (attention si postérieure, cervicalgies) ; sa typologie (pressive, pulsatile, en coup de poignard…) ; son intensité (échelles selon l’âge - visages, échelle numérique - ou retentissement sur les activités en cours) ; sa durée ; sa fréquence ; les symptômes associés (digestifs, visuels, neurovégétatifs, torticolis, photo-phonophobie, etc.).
- L’évolution temporelle des céphalées depuis leur apparition : modalités de début ; modifications des céphalées depuis leur apparition initiale : du profil temporel, des 6 paramètres (notamment durée et fréquence), de la réponse aux traitements essayés, etc.
- L’enfant dans l’intervalle des céphalées : croissance staturo-pondérale (pathologie de la région sellaire) et du périmètre crânien (reconstituer les courbes) ; signes endocriniens, d’hypertension intracrânienne ; pathologie chronique, fièvre, asthénie ; comportement alimentaire ; état psycho-affectif (comorbidité anxieuse et/ou dépressive) ; relations avec les parents, les amis ; retentissement sur les résultats scolaires (absentéisme scolaire), le caractère, les loisirs, le sommeil ; prise chronique de médicaments (pour les céphalées ou une autre raison). Et, bien sûr, les antécédents personnels (traumatisme), familiaux (céphalées, malformation vasculaire, tumeur cérébrale), les traitements essayés (molécule, posologie, efficacité, effets indésirables, abus d’antalgiques).
L'examen clinique, quant à lui, doit rechercher des signes de fièvre, pression artérielle, raideur méningée, conscience s’il s’agit de céphalées récentes de début soudain ; signes de localisation, hypertension intracrânienne, signes endocriniens, en cas de céphalées récentes d’aggravation progressive.
L’examen neurologique est influencé par l’âge, qui dicte à la fois la norme (en particulier pour le tonus) mais aussi la méthodologie à adopter, conditionnée par la participation de l’enfant. Regarder est irremplaçable, particulièrement quand l’enfant ne se sent pas examiné (entrée/sortie de la salle d’examen). L’examen neurologique commence par l’analyse du schème de marche qui est une fenêtre sur l’ensemble du système nerveux central (SNC) en quelques minutes, en le complétant par des manœuvres de sensibilisation : marche sur les talons, en ligne, saut à cloche-pied… Se souvenir que les tumeurs de l’enfant sont le plus souvent situées au niveau de la fosse postérieure (syndrome cérébelleux, atteinte des paires crâniennes, oculomotricité+++) et que la moitié d’entre elles surviennent avant 4 ans. Ausculter le crâne (souffle révélateur d’une malformation artério-veineuse).
Chez le nourrisson : manœuvres de suspension (« plongeon » et « parachute »), qui doivent être symétriques, fontanelle (bombement ?), périmètre crânien, fond d’œil. Chez le grand enfant/adolescent : chercher d’abord une asymétrie (du schème de marche, du tonus, de la force, des réflexes ostéotendineux, etc.) avant de préciser le côté pathologique : langage, affect, comportement.
L'examen somatique comprend : poids, taille (reconstituer les courbes correspondantes), fièvre, hypertension artérielle (HTA), douleur à la palpation des sinus, examen cutané (neurofibromatose, ecchymoses), stomatologique, visuel, ORL.
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Identification des Drapeaux Rouges
Au cours de l’interrogatoire, il faut être attentif à la présence de « drapeaux rouges » (« red flags »), c’est-à-dire les indices qui font craindre des céphalées secondaires. La présence d'un ou plusieurs drapeaux rouges à l'examen clinique doit faire suspecter une céphalée secondaire à une pathologie intracrânienne potentiellement grave. Ces signes d'alerte doivent conduire à la réalisation d'une imagerie cérébrale.
Les drapeaux rouges incluent :
- Céphalée « en coup de tonnerre » : Début brutal, très intense, maximale en quelques minutes, inhabituelle.
- Céphalée et anomalie neurologique, avec ou sans fièvre : Trouble de conscience, crise épileptique (hors crise convulsive fébrile entre 6 mois et 5 ans), changement de comportement, dysfonctionnement cognitif, signe neurologique focal (même transitoire, en dehors des auras migraineuses visuelles) (déficit moteur, ataxie et trouble de la coordination, atteinte des nerfs crâniens (notamment oculomoteurs)), torticolis d'installation progressive, apyrétique, non congénital et non traumatique.
- Céphalée et signe(s) d'hypertension intracrânienne (HTIC) : Vomissements répétés, en jets, en fin de nuit ou matinaux, diplopie horizontale, paralysie du VI uni ou bilatérale, strabisme convergent, œdème papillaire bilatéral au fond d'œil, signes d'HTIC menaçants : signe d'engagement, trouble neurovégétatif.
- Céphalée et trouble endocrinien central : Symptôme endocrinien : aménorrhée, galactorrhée, diabète insipide, trouble de la croissance staturo-pondérale, trouble du développement pubertaire (puberté précoce ou retard pubertaire).
- Toute céphalée inhabituelle récente et continue, d'intensité croissante : Récente = évoluant depuis quelques semaines, même en l'absence d'autre symptôme ou signe.
- Localisation occipitale et/ou nucale de la douleur : Classiquement considérée comme fortement indicative d’une pathologie organique.
En cas de céphalées post-traumatiques, survenant dans les 7 jours après le traumatisme crânien, une imagerie cérébrale est indiquée uniquement en présence d'un ou plusieurs drapeaux rouges.
Imagerie Cérébrale: Indications et Modalités
La nécessité de prescrire des explorations paracliniques et leur nature est conditionnée par le(s) diagnostic(s) évoqué(s). La question cruciale est de sélectionner les enfants chez qui on demandera une imagerie.
Choix et Délai de Réalisation de l'Imagerie
Le type d'imagerie (IRM ou scanner) et son délai de réalisation dépendent du drapeau rouge présent. Les délais mentionnés correspondent au délai maximal conseillé.
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- L'IRM cérébrale : est l'examen de 1e intention dans la plupart des cas du fait de sa meilleure sensibilité pour l'exploration du parenchyme cérébral, de l'absence d'exposition aux rayonnements ionisants. L'IRM pédiatrique, réalisée principalement au CHU, nécessite souvent une sédation, notamment chez l'enfant de moins de 6 ans.
- Le scanner cérébral : est l'examen de 1e intention dans certains cas : état clinique instable, trouble de la conscience, céphalée « en coup de tonnerre », suspicion de méningoencéphalite, abcès ou empyème avec une porte d'entrée ORL, en l'absence de signe neurologique focal. Dans ces situations, il est l'examen de 1e intention en raison de sa rapidité et facilité d'acquisitionet sa meilleure performance diagnostique dans certaines pathologies. La tomodensitométrie cérébrale (TDM) avec injection est l’imagerie cérébrale la plus facile à obtenir dans l’urgence.
En cas d'indisponibilité de l'IRM dans les délais suggérés, il est important de revoir les possibilités et de se référer à l'arbre décisionnel à destination des radiologues.
Situations Cliniques Spécifiques
- Céphalées récentes à début soudain : Les patients avec ce profil temporel consultent typiquement aux urgences. Si la cause la plus fréquente est représentée par les céphalées de cause virale, des céphalées fébriles doivent systématiquement faire envisager la possibilité d’une infection neuroméningée (QS) [méningite bactérienne ou virale, thrombophlébite, abcès, etc.] et conduire à la démarche diagnostique correspondante.
- Céphalées récentes d’aggravation progressive : C’est LE profil temporel qui doit faire craindre tout particulièrement des céphalées secondaires, en particulier tumorales. La recherche d’un processus expansif intracrânien est prioritaire : les céphalées sont le signe révélateur de la tumeur dans 70 % des cas. Des signes d’hypertension intracrânienne (céphalées à prédominance matinale ou en seconde partie de nuit [réveils nocturnes], exagérées par l’effort ou la position couchée, résistant aux antalgiques, accompagnées de vomissements matinaux pouvant soulager temporairement les céphalées) sont en général présents, mais leur absence ne permet pas d’écarter cette hypothèse.
- Céphalées chroniques paroxystiques : En population générale, les céphalées de type tension épisodiques sont la cause la plus fréquente de céphalées, mais en consultation hospitalière, c’est la migraine. Les céphalées trigémino-dysautonomiques (algie vasculaire de la face) sont exceptionnelles avant 10 ans. Le diagnostic de migraine est clinique : il repose sur une description évocatrice, jointe à l’absence de drapeaux rouges et à la normalité de l’examen clinique, et est facilité par l’utilisation des critères de l’ICHD-3.
- Céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) : Elles sont définies par une durée supérieure ou égale à 15 jours de céphalées par mois pendant 3 mois ou plus. La cause la plus fréquente est la migraine chronique, c’est-à-dire l’augmentation du nombre de jours de céphalées, typiquement sous l’effet d’une comorbidité psychiatrique et/ou d’un abus d’antalgiques, à partir d’une migraine épisodique.
Avis Spécialisé
Avant une éventuelle imagerie, en l'absence de drapeau rouge, un avis pédiatrique ou neuropédiatrique (en consultation) est indiqué si : difficulté d'obtention d'une anamnèse ou d'un examen clinique fiable, doute diagnostique, céphalée réfractaire à un traitement approprié, céphalée chronique (> 3 mois). Un avis ophtalmologique est indiqué si : céphalée chronique (> 3 mois), céphalée d'asthénopie, typiquement déclenchée par le travail de près, vespérale, présente les jours d'école et de moindre intensité, voire absente, pendant les vacances, céphalée accompagnée de symptôme visuel hors drapeau rouge ou aura visuelle typique.
Après l'Imagerie
En cas d'imagerie cérébrale préconisée en 1e intention normale : en présence de signes d'hypertension intracrânienne (HTIC) sans cause évidente à l'IRM cérébrale : poursuivre les explorations en milieu hospitalier (avec avis neuropédiatrique et ophtalmologique pour réalisation d'un fond d'œil), en cas de céphalée réfractaire à un traitement approprié : une consultation pédiatrique ou neuropédiatrique est indiquée. En cas d'anomalie à l'imagerie cérébrale, l'indication d'un avis spécialisé dépend du diagnostic radiologique.
Céphalées aux Urgences Pédiatriques
On imaginerait que ces situations se déroulent dans le cadre d’urgences pédiatriques où les céphalées représentent le troisième motif de consultation. Pourtant, la très grande majorité des céphalées vues aux urgences sont bénignes : les céphalées en rapport avec une infection virale sont la première cause de consultation aux urgences pédiatriques tandis que la migraine représente environ 20 % des admissions. Rarement, des céphalées peuvent être le symptôme initial ou principal d’une pathologie mettant en jeu le pronostic vital comme une méningite purulente, une hémorragie intracrânienne, une tumeur cérébrale ou une hydrocéphalie. Il est donc essentiel que le médecin adopte une approche rationnelle dans cette situation, qui n’est pas fondamentalement différente de celle vue plus haut. Plusieurs études faites aux urgences pédiatriques ont montré que tous les enfants présentant des céphalées non traumatiques en rapport avec une cause organique grave avaient des drapeaux rouges et/ou des anomalies de l’examen neurologique : altération de la conscience, raideur de nuque, œdème papillaire, anomalie de l’oculomotricité, ataxie ou hémiparésie. Le patient le plus susceptible de consulter aux urgences pédiatriques est celui dont le profil temporel correspond aux céphalées récentes à début soudain.
Limiter les Scanners
En France, trop de scanners cérébraux, souvent non justifiés, sont prescrits chez l’enfant. En 2015, les scanners de la tête et du cou s’élevaient à 8,3 pour 1 000 enfants. Or, selon de récentes études de cohorte de grande ampleur, françaises et européennes, pour 20 000 enfants ayant passé un scanner de la tête, on s’attend à observer dans les cinq à quinze ans suivant le scanner 1 cas de tumeur maligne cérébrale radio-induite. Une imagerie injustifiée ou inadaptée expose inutilement l'enfant, notamment aux risques des rayonnements ionisants lors du scanner et à la découverte d'incidentalome à l'IRM.
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